產(chǎn)前護(hù)理評(píng)估

產(chǎn)科護(hù)理評(píng)定進(jìn)行全面細(xì)致產(chǎn)科護(hù)理評(píng)定，是提升產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量前提第1頁胎心聽診法

胎心音在接近胎背上方孕婦腹壁上聽到最清楚。呈奔馬律。以孕婦臍部為中心ＬＯＡ、ＲＯＡ臍部下方偏左或偏右ＬＳＡＲＳＡ臍部上方偏左或偏右ＬＳＣＡＲＳＣＡ在臍部上、下方。間隔５秒連續(xù)胎心聽診法在宮縮間歇期進(jìn)行，最佳在宮縮結(jié)束即開始聽取，每隔５秒鐘聽?。得腌娞バ穆剩B續(xù)１分鐘以上第2頁胎心聽診法注意胎心音節(jié)律與速度，與臍血流雜音、孕婦動(dòng)脈血流聲音、多普勒方向傳導(dǎo)性，雙胎孕婦應(yīng)當(dāng)有兩人同步聽取胎心，兩個(gè)胎心最少要相差１０次以上如聽到節(jié)律異常，不大于１２０次/分或大于１６０次/分應(yīng)立即予左側(cè)臥位，同步搭孕婦脈搏是否與其一致，如沒有改善應(yīng)報(bào)告醫(yī)生氧氣吸入并作胎心監(jiān)護(hù)第3頁左側(cè)臥位為了預(yù)防仰臥位低血壓綜和征孕婦妊娠末期較長時(shí)間仰臥位時(shí)，由于巨大子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，出現(xiàn)血壓減少，心率加快，面色蒼白，出冷汗等叫仰臥位低血壓綜和征。立即改左側(cè)臥位５－１０分鐘，癥狀就會(huì)解除。有孕婦會(huì)問能右側(cè)，當(dāng)然能夠，但必須側(cè)過去角度偏大一點(diǎn).第4頁胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)是表達(dá)子宮內(nèi)生命存在象征，胎兒情況良好體現(xiàn)。數(shù)胎動(dòng)是自我監(jiān)護(hù)胎兒情況一種主要伎倆，如胎兒宮內(nèi)缺氧，可出現(xiàn)胎動(dòng)異常。早期缺氧胎動(dòng)過多，大于１０次/h，缺氧時(shí)間過長胎動(dòng)減少甚至消失，不大于３次h為異常．第5頁胎動(dòng)計(jì)數(shù)妊娠３０周后來，每天早中晚各數(shù)一小時(shí)胎動(dòng)，相對(duì)固定期間，例如早７：００－８：００之間，胎兒在宮內(nèi)連續(xù)活動(dòng)，每一次連續(xù)活動(dòng)相隔７－８分鐘至下一次活動(dòng)才能算一次胎動(dòng)。平均每小時(shí)３－５次。第6頁胎動(dòng)計(jì)數(shù)每天早、中、晚胎動(dòng)次數(shù)有差異，一般晚上睡覺前較多我們也能夠?qū)ⅲ炒翁?dòng)次數(shù)相加乘以４，得１２小時(shí)胎動(dòng)總數(shù)．大于３０次/１２小時(shí)為正常，下降１０次下列為異常．指導(dǎo)孕婦數(shù)胎動(dòng)時(shí)思想要集中，靜坐或臥，以免遺漏，每次作好統(tǒng)計(jì)．第7頁四步觸診解釋到位，注意保護(hù)孕婦隱私，環(huán)境溫度，冬天我們手溫。排空膀胱,幫助孕婦仰臥于床，頭部稍抬高,暴露腹部，雙腿略屈曲分開，放松腹肌，檢查者站于孕婦右側(cè)。強(qiáng)調(diào)每一位孕婦必須做檢查腹部外形及大小,看妊娠紋、手術(shù)疤痕和水腫。紅色妊娠紋一般代表初產(chǎn)婦,白色代表經(jīng)產(chǎn)婦。

第8頁四步觸診理解宮底高度、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。前３步是位于右側(cè)并面向孕婦。第四步檢查者面向孕婦足端第9頁四步觸診第一步：主要理解宮底部胎兒部分，胎頭，硬而圓有浮球感，臀，軟而寬略不規(guī)則。第二步：理解胎背及四肢。兩手置于腹部左右側(cè)，一手輕按固定，另一手輕按檢查，而后兩手交替。胎背，飽滿而平坦。肢體，高低不平，有結(jié)節(jié)感。第三步：右手在恥骨聯(lián)合上方，拇指和其他四指分開，握住胎先露，深入查清是胎頭或臀，左右推進(jìn)確定是否銜接。第四步：兩手分別置于先露兩側(cè)，向骨盆方向伸壓再次確定入盆程度。第10頁肛門檢查

能夠理解先露先露高低骶骨彎曲度，坐骨棘、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度及宮口大小、宮頸容受直腸內(nèi)食指先后觸及尾骨尖，尾骨活動(dòng)度，再摸兩側(cè)坐骨棘，判斷胎頭高低，后用指端檢查宮口，摸清四周圍緣。第11頁肛門檢查肛門檢查時(shí)注意幾點(diǎn)：

右手食指蘸肥皂水，作好解釋工作，指導(dǎo)孕婦深呼吸，按摩肛門周圍皮膚，食指稍彎曲貼緊肛門前臂在呼氣時(shí)輕輕深入直腸進(jìn)行檢查。第12頁第13頁陰道檢查

妊娠最后一種月及臨產(chǎn)前，應(yīng)避免無須要陰道檢查，如確系必要，則應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免引發(fā)感染．第14頁硫酸鎂應(yīng)用

范圍:先兆早產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、重度子癇前期等。應(yīng)用條件及注意事項(xiàng)：1、嚴(yán)格掌握用量及滴速.不大于20克/日,25%硫酸鎂40ml保持4-6小時(shí),25%硫酸鎂60ml保持6-8小時(shí)滴完。微調(diào)減少許多危險(xiǎn)原因，但也不能掉以輕心。2、每次用藥前及連續(xù)滴注期間必須做有關(guān)監(jiān)測：（1）膝反射存在。（2）呼吸大于16次/分（3）尿量每小時(shí)大于30ml,每天大于600ml/。用藥前用藥中用藥后都必須查看前三項(xiàng)。第15頁注意事項(xiàng)3、監(jiān)測血鎂值，正常為0.75mmol/L，有效治療量為1.3-3mmol/L。4、告之病人及家屬不要隨意調(diào)整滴數(shù)，如出現(xiàn)膝反射消失、全身肌無力呼吸困難復(fù)視語言不清呼吸肌麻痹等硫酸鎂不適癥狀及時(shí)呼叫，呼叫鈴隨手可及，并注意安全。5、備好10%葡萄酸糖鈣。如出現(xiàn)中毒癥狀不要驚慌，報(bào)告醫(yī)生同步予10%葡萄酸糖鈣遲緩靜推３分鐘以上推完，半小時(shí)后好轉(zhuǎn)。再評(píng)定膝反射第16頁催產(chǎn)素護(hù)理

首先要辨別產(chǎn)前和產(chǎn)后不一樣劑量及不一樣作用產(chǎn)前催產(chǎn)素適應(yīng)癥：適應(yīng)于協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心良好、頭盆相稱、胎膜已破、已過預(yù)產(chǎn)期一周正常待產(chǎn)要求試產(chǎn)行催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（OCT）第17頁

催產(chǎn)素滴注應(yīng)有紅色標(biāo)識(shí)，調(diào)整好滴速后才能加入催產(chǎn)素，加入藥液后應(yīng)當(dāng)搖勻。滴速開始時(shí)8-12滴/分，后來根據(jù)宮縮情況逐漸增加滴速，一般不超出60滴/分調(diào)整有效宮縮（壓力6.7—8.0KPA，間歇2-3分鐘，連續(xù)30-50秒）在滴注過程中觀測產(chǎn)程進(jìn)展情況，胎心變化。注意事項(xiàng)第18頁注意事項(xiàng)對(duì)不敏感者可按0.5U遞加，可采取脈沖式靜滴催產(chǎn)素辦法。不過一定是在監(jiān)護(hù)及用手觸摸在腹壁情況下如發(fā)覺強(qiáng)直宮縮連續(xù)1分鐘以上或不協(xié)調(diào)或胎心率有變化，應(yīng)立即停頓滴注。催產(chǎn)素半衰期僅為2-3分鐘，停藥后好轉(zhuǎn)。必要時(shí)用鎮(zhèn)定劑或硫酸鎂抑制。第19頁胎膜早破胎位不正

疤痕子宮早產(chǎn)先兆早產(chǎn)孕婦來到病房不論有沒有辦住院手續(xù)先帶檢查室，尤其是在夜間，對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前評(píng)定，獲取第一手資料，查宮口大小、先露高低、有沒有臍帶隱性或顯性脫垂及羊水性狀。四步觸診及做肛門檢查，如胎位不正、胎頭高浮者應(yīng)臀高位，聽取胎心音，指導(dǎo)自我檢測胎動(dòng)。第20頁胎膜早破胎位不正

疤痕子宮早產(chǎn)先兆早產(chǎn)有下列跡象應(yīng)報(bào)告醫(yī)生：體溫升高、CRP及血象異常、羊水異常，胎位不正、疤痕子宮有宮縮、懷疑有臍帶者等。第21頁初步護(hù)理措施胎膜已破孕婦應(yīng)立即平臥位，脫掉濕褲查看羊水性狀，換上潔凈褲子，墊白色衛(wèi)生紙，不能用衛(wèi)生巾，指導(dǎo)孕婦每次換紙時(shí)看紙上顏色。作檢查用平車，每班交接時(shí)要看羊水，有宮縮者一定要查宮口后交班，主要是明確宮縮后有沒有臍帶羊水顏色判斷：一度淺綠色，二度黃綠色三度-渾濁棕黃色或墨綠色。第22頁初步護(hù)理措施觀測有沒有臨產(chǎn)跡象，如超出12小時(shí)未分娩應(yīng)作好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防上行感染。如發(fā)覺孕婦有腹脹、腰酸、腹痛、有便意感，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦，先兆早產(chǎn)者及時(shí)查宮口，避免急產(chǎn)。關(guān)照體位、數(shù)胎動(dòng)、吸氧主要性心理技能指導(dǎo)及家屬支持第23頁妊娠期晚期陰道出血孕婦

（前置胎盤胎盤早剝血管前置破裂）

入院出血較多通知醫(yī)生同步將病人安頓在離辦公室較近病房，臥床休息，用大號(hào)靜脈留置開通靜脈道。立即聽取胎心、測生命體征、估計(jì)陰道出血，觀測腹痛去、統(tǒng)計(jì)宮高、腹圍變化。根據(jù)醫(yī)囑采取糾正休克，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)作好術(shù)前準(zhǔn)備．第24頁妊娠期晚期陰道出血孕婦（前置胎盤胎盤早剝血管前置破裂）作好分娩準(zhǔn)備，臨產(chǎn)時(shí)根據(jù)出血及先露下降情況。建立好靜脈通道為前提，報(bào)告醫(yī)生在嚴(yán)格消毒后陰道檢查，禁肛門檢查期待療法孕婦指導(dǎo)臥床休息、左側(cè)臥位、數(shù)胎動(dòng)、吸氧介紹環(huán)境將呼叫器生活用具防在可及之處。幫助生活護(hù)理、避免使用腹部壓力。病情穩(wěn)定后介紹疾病發(fā)生原因、病情變化也許性及治療措施、藥品名稱及作用等。第25頁妊娠高血壓疾病

重視孕婦主訴，如頭痛、惡心、眼花及視物含糊及時(shí)報(bào)告，積極采取解痙、降壓、脫水治療避免抽搐。精確測量血壓、不能只依靠心電監(jiān)護(hù)，查看浮腫及蛋白尿，問詢基礎(chǔ)血壓，超出BP30/15mmＨg有低蛋白血癥及腎脹疾病者應(yīng)觀測尿量、腹形、蛋白定量，有沒有腹水。第26頁第27頁膝蓋下列“+”(一雙靴子)大腿下列“++”(一條褲腿)腹部下列“+++”(一條褲子)全身水腫或伴腹水“++++”(一身水衣)第28頁妊娠高血壓疾病4、自我監(jiān)測胎動(dòng)，勤聽胎心音、摸宮縮，避免胎兒宮內(nèi)缺氧及胎盤早剝。5、注意安全，保持安靜、避免聲、光刺激、治療及操作相對(duì)集中6、輸液不宜過快，低蛋白血癥有腹水孕婦容易出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等急性肺水腫體現(xiàn)。第29頁妊娠合并心臟病

注意誘發(fā)原因：上感、輸液過多過快、好發(fā)期（３２－３４周、分娩期、產(chǎn)后三天）輕微活動(dòng)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)心率大于１１０次每分。夜間孕婦突然不能平臥，咳嗽、偶爾有粉紅色泡沫痰，呼吸困難、端坐呼吸，面色青紫，呼吸大于２０次每分。報(bào)告醫(yī)生同步給予高流量吸氧，端坐、兩腿下垂。第30頁妊娠期糖尿病

介紹疾病知識(shí)，飲食治療主要性，用藥后效果及反應(yīng)。產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理監(jiān)測，胎動(dòng)、胎心、腰酸、腹痛、陰道流水。巡視病房，尤其夜間低血糖，因此指導(dǎo)孕婦備某些低糖水果。定期監(jiān)測血糖，并且作好統(tǒng)計(jì)第31頁妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥密切觀測胎心、胎動(dòng)情況，強(qiáng)調(diào)數(shù)胎動(dòng)主要性。妊娠紋尤其紅并且熱孕婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密觀測產(chǎn)兆，有宮縮者，妊娠紋尤其紅并且熱孕婦加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，報(bào)告醫(yī)生。作好皮膚護(hù)理，剪指甲，不用肥皂第32頁產(chǎn)后血腫觀測閉合型血腫開放型血腫原因：原因與妊娠高血壓疾病、生產(chǎn)胎次、產(chǎn)程及接產(chǎn)者技術(shù)有關(guān)第33頁產(chǎn)后血腫觀測外陰部檢查：可見局部皮膚呈青紫色伴腫脹隆起，有觸痛及波動(dòng)感陰道檢查：發(fā)覺血腫包塊，陰道血腫可壓迫膀胱及直腸產(chǎn)后出現(xiàn)排尿困難及肛門脹痛重視產(chǎn)婦主訴。血腫形成產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛劇烈，肛門墜痛，有便意感，嚴(yán)重有出血性休克癥狀，如面色蒼白，頭暈乏力，測血壓降至90/60mmHg第34頁新生兒觀測入室時(shí)，操作前、中、后，沐浴前、中、后，校對(duì)床頭卡、腰牌、姓名、性別、床號(hào)，同步呼叫產(chǎn)婦名字。觀測全身情況如唇周顏色及面色、呼吸頻率、聽哭聲有沒有呻吟、臍部有沒有滲血，頭上有沒有腫塊