感染性休克護(hù)理查房

感染性休克

患者護(hù)理

第1頁(yè)

休克是指因多種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)敏等）造成全身有效循環(huán)血量顯著下降，引發(fā)組織器官灌注量急劇減少，造成組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙臨床病理生理過(guò)程。休克定義邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社序言第2頁(yè)低血容量性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社序言第3頁(yè)一、定義二、病因及病理三、臨床體現(xiàn)四、輔助檢查五、治療標(biāo)準(zhǔn)六、護(hù)理措施目錄第4頁(yè)

又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由多種致病微生物及其毒素引發(fā)全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝障礙及主要臟器功能障礙綜合征。感染性休克邱海波，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社一、定義第5頁(yè)全球每年1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染，每日大約有1400人死于嚴(yán)重感染。病死率達(dá)20%~63%，是ICU首要致死原因。一、定義第6頁(yè)(一)病原菌感染性休克常見(jiàn)致病菌為：革蘭陰性細(xì)菌，如腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌等。某些感染，如肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。2023/10/10二、病因第7頁(yè)(二)宿主原因原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷。器官移植以及長(zhǎng)期接收腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥品、細(xì)菌毒類藥品和放射治療。2023/10/10二、病因第8頁(yè)(三)特殊類型感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由細(xì)菌毒素引發(fā)嚴(yán)重癥候群。最初報(bào)道TSS是由金葡菌所致，近年來(lái)發(fā)覺(jué)類似征群也可由鏈球菌引發(fā)。2023/10/10二、病因第9頁(yè)常見(jiàn)原因絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎二、病因第10頁(yè)感染灶中微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主多種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體多種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，造成組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制互相作用成果，微生物毒力數(shù)量以及機(jī)體內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克發(fā)展主要原因。二、發(fā)病機(jī)制第11頁(yè)感染體現(xiàn)+組織灌注不足體現(xiàn)1、感染源或病灶體現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志冷淡、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱腿?、臨床體現(xiàn)第12頁(yè)發(fā)展過(guò)程

感染

SIRS

全身性感染

嚴(yán)重感染

MODS2023/10/10三、臨床體現(xiàn)第13頁(yè)感染對(duì)微生物炎癥反應(yīng),或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):滿足下列兩個(gè)以上條件體溫

38°C或

36°CHR

90次/min呼吸

20次/min或PaO2＜32mmHgWBC數(shù)

12,000/mLor4,000/mLor未成熟中性粒細(xì)胞>10%2023/10/10三、臨床體現(xiàn)第14頁(yè)全身性感染(sepsis):感染加SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severesepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全綜合癥(MODS)感染性休克:全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓2023/10/10三、臨床體現(xiàn)第15頁(yè)感染性休克并發(fā)癥狀肺腎心臟凝血胃腸肝第16頁(yè)三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值減少，提醒失血；血細(xì)胞比容增高，提醒有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比增高，提醒有感染存在。尿比重增高，表白血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯衫斫獠∪耸欠裼卸嗥鞴俟δ芩ソ?、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表達(dá)血容量不足；高于12表達(dá)心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)四、輔助檢查第17頁(yè)正常健康成人:<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)勞累過(guò)度時(shí):10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平稍微增高2.0-4.0mmol/L(18-36mg/dL)真正增高>4.0mmol/L (>36mg/dL)結(jié)論：需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L臨床醫(yī)生通過(guò)監(jiān)測(cè)乳酸來(lái)評(píng)定治療效果，乳酸水平減少說(shuō)明組織氧供得到改善四、輔助檢查乳酸第18頁(yè)2023治療指南（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別，在復(fù)蘇第一種6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12cmH2O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注體現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一種6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不停評(píng)定復(fù)蘇目標(biāo)，并通過(guò)輸注紅細(xì)胞懸液，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)成復(fù)蘇目標(biāo)。

復(fù)蘇1五、治療標(biāo)準(zhǔn)第19頁(yè)（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本采集，并盡也許在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)最少為雙份，分別來(lái)自于經(jīng)皮穿刺抽取外周血，以及導(dǎo)管留置時(shí)間大于48h導(dǎo)管血標(biāo)本；（2）盡也許及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位。（3）應(yīng)盡也許在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或也許為感染源其他體液。

診斷2五、治療標(biāo)準(zhǔn)第20頁(yè)（1）應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥品進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡也許覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)定抗感染治療效果，一旦取得病原微生物證據(jù)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，減少費(fèi)用。（4）療程一般7-10天，假如患者病情改善遲緩，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過(guò)PCR或病毒培養(yǎng)取得證據(jù)。

抗生素治療3五、治療標(biāo)準(zhǔn)第21頁(yè)提議SOD或SDD以減少VAP發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過(guò)殺滅口咽部和胃腸道條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP發(fā)生，該措施也適用于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)患者。（2023無(wú)）感染預(yù)防4五、治療標(biāo)準(zhǔn)第22頁(yè)（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇;（2）提議對(duì)于需要大量液體復(fù)蘇患者加用白蛋白；（3）提議不用羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，最少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV（每搏變異數(shù)）、動(dòng)脈壓及心率變化。

液體治療5五、治療標(biāo)準(zhǔn)第23頁(yè)（1）首選去甲腎上腺素；提議需要更多縮血管藥品才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢患者。血管活性藥品6五、治療標(biāo)準(zhǔn)第24頁(yè)

心功能不全或補(bǔ)液后仍然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。

正性肌力藥7提議對(duì)重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，連續(xù)腎臟替代或間斷血液透析。

腎臟替代8五、治療標(biāo)準(zhǔn)第25頁(yè)（1）提議對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥品治療不敏感感染性休克成人患者，提議給予氫化可松200mg/日靜脈連續(xù)輸注。（2023300mg)。提議連續(xù)靜脈使用而不是反復(fù)沖擊使用。（2）不提議使用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)判斷感染性休克患者皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可松；（3）提議使用氫化可松感染性休克病人不加用氟氫可松聯(lián)合治療；（4）提議當(dāng)血管活性藥品撤離時(shí)，停用激素；（5）提議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克患者。皮質(zhì)醇激素9五、治療標(biāo)準(zhǔn)第26頁(yè)（1）一旦消除組織低灌注，且沒(méi)有削弱組織灌注情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，提議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L。（2）提議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不提議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；

血制品輸注10五、治療標(biāo)準(zhǔn)第27頁(yè)（1）提議對(duì)ARDS患者潮氣量目標(biāo)是6ml/kg而非12ml/kg抱負(fù)體重潮氣量；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)平臺(tái)壓≤30cmH2O；（3）提議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）提議使用最低PEEP來(lái)避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）提議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；如無(wú)禁忌癥，推薦保持半臥位以避免誤吸和VAP；（6）提議通過(guò)選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP發(fā)生。感染引發(fā)ARDS機(jī)械通氣11五、治療標(biāo)準(zhǔn)第28頁(yè)（1）推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)成預(yù)定鎮(zhèn)定終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)定劑，使患者清醒再點(diǎn)滴藥品；（研究表白，連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)定劑增加患者機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間）（2）應(yīng)避免肌松劑使用，假如患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，連續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)定、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥造成ARDS患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超出48h。

鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛和肌松12五、治療標(biāo)準(zhǔn)第29頁(yè)（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定>11.1mmol/L時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接收胰島素血糖控制患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）推薦用床旁迅速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，假如血糖值較低，應(yīng)給予重視，由于動(dòng)脈血或血漿葡萄糖水平也許比檢測(cè)末梢血糖更低。血糖控制13五、治療標(biāo)準(zhǔn)第30頁(yè)（1）提議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重感染性休克患者預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（提議首選質(zhì)子泵抑制劑）；（2）對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)患者能夠不使用藥品預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。（1）對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療有關(guān)事宜。應(yīng)激性潰瘍預(yù)防14確立治療目標(biāo)15五、治療標(biāo)準(zhǔn)第31頁(yè)

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處迅速補(bǔ)液，同步監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)成果等調(diào)整補(bǔ)液速度；精確統(tǒng)計(jì)輸入液體種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)24h出入量，為后續(xù)治療提供根據(jù)。3．觀測(cè)病情：動(dòng)態(tài)觀測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；試驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)成果變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、使用血管活性藥注意事項(xiàng)：聯(lián)適用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察6個(gè)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題六、護(hù)理問(wèn)題第32頁(yè)（二）氣體交換受損1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2.病情觀測(cè)：觀測(cè)呼吸情況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?.給予吸氧：改善缺氧情況，提升動(dòng)脈血氧濃度。4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.心理護(hù)理六、護(hù)理問(wèn)題第33頁(yè)（三）體溫過(guò)高--與疾病本身有關(guān)

1.減少體溫：可選用物理降溫或藥品降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥品，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)成果，調(diào)整為敏感窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀測(cè)：觀測(cè)生命體征變化；觀測(cè)有沒(méi)有伴隨癥狀出現(xiàn)；觀測(cè)腹部癥狀和體征變化；觀測(cè)治療效果；準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)出入量。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)。5.促進(jìn)患者舒適：充足休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。六、護(hù)理問(wèn)題第34頁(yè)

（四）潛在并發(fā)癥：DIC

與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降有關(guān)1、病情觀測(cè)血壓、心率，注意意識(shí)狀態(tài)。2、予患者合適約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔。盡可能少用注射藥品，必須使用時(shí)在注射后用消毒棉球充足壓迫局部直至止血。3、保持大便通暢避免顱內(nèi)出血4、觀測(cè)皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關(guān)檢查成果。5、輸血及血液制品，遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。10/10/2023六、護(hù)理問(wèn)題第35頁(yè)（五）水電解質(zhì)平衡紊亂

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克病人，常有不一樣程度酸中毒，應(yīng)予糾正。輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩和。嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治龀晒a(bǔ)充用量。六、護(hù)理問(wèn)題第36頁(yè)（六）有受傷和皮膚完整性受損危險(xiǎn)

1.采取安全防備措施：加床欄，防墜床；輸液肢體給予保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于多種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀測(cè)統(tǒng)計(jì)，無(wú)菌操作，正確拔管。2.加用氣墊床。Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。4.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。六、護(hù)理問(wèn)題第37頁(yè)（1）密切觀測(cè)病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征

1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化體現(xiàn)。根據(jù)病情測(cè)體溫。

六、護(hù)理措施第38頁(yè)2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)和表情反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若本來(lái)煩躁病人，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒病人又突然沉悶，表達(dá)病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表達(dá)病情好轉(zhuǎn)。另外，尚應(yīng)理解不一樣年紀(jì)意識(shí)變化之特點(diǎn)，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識(shí)喪失，而小朋友常呈間歇躁動(dòng)等開(kāi)始。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解其特點(diǎn)，密切觀測(cè)，及早發(fā)覺(jué)變化。六、護(hù)理措施第39頁(yè)

3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重體現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提醒彌散性血管內(nèi)凝血。

4）詳細(xì)統(tǒng)計(jì)尿量