急性腎小球腎炎課件

急性腎小球腎炎Acuteglomerulonephritis第1頁一、定義一種感染后免疫反應引發(fā)彌漫性腎小球非化膿性炎癥為主要病理特性疾病。臨床上急性起病，有血尿、浮腫及高血壓等急性腎炎綜合征體現(xiàn)。第2頁二、病因病原體細菌——鏈球菌（溶血性鏈球菌最常見）葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌病毒——腮腺炎、水痘-帶狀皰疹、流感、乙型肝炎、EB、巨細胞肺炎支原體、瘧原蟲等“急性鏈球菌感染后腎炎”Acutepost-streptococcalglomerulonephritis第3頁三、發(fā)病機制（一）

致病性菌株（抗原）

刺激機體產(chǎn)生抗體

抗原抗體復合物（可溶性）

沉積于腎小球基底膜

激活補體免疫炎癥反應第4頁

免疫炎癥反應彌漫性腎小球炎癥病變內(nèi)皮細胞增殖及腫脹腎小球基底膜破壞系膜細胞增殖、白細胞浸潤血尿、蛋白尿毛細血管腔狹窄、閉塞少尿、無尿腎小球濾過率氮質(zhì)血癥鈉、水潴留，血容量擴張水腫、高血壓、循環(huán)充血第5頁四、病理變化呈彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎炎肉眼光鏡電鏡免疫熒光第6頁五、臨床體現(xiàn)（一）一般癥狀（二）主要癥狀浮腫、少尿或無尿、血尿、高血壓（三）嚴重癥狀循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全第7頁六、試驗室檢查（一）尿常規(guī)血常規(guī)血免疫學指標1.血沉2.抗“O”3.總補體、C3、循環(huán)免疫復合物第8頁試驗室檢查（二）腎功能：內(nèi)生肌酐清除率尿素氮、肌酐電解質(zhì)血PH第9頁七、診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)：病史癥狀與體征試驗室檢查鑒別診斷：IgA腎炎膜增生性腎炎急進性腎炎慢性腎炎急性發(fā)作紫癜性腎炎乙肝相性腎炎狼瘡性腎炎第10頁八、治療急性期：休息飲食清除感染灶對癥處理透析祖國醫(yī)學第11頁九、預后第12頁十、有關診斷和治療進展紅細胞畸變率第13頁3214常見風濕病試驗檢查風濕病病因?qū)W檢查.RAHLA-DRB104050409風險高達58.2%.SLEHLA-DQB1(nRNP),DQa(SSA/SSB),DQW6(Sm)DQB1(TCR).ASHLA-B27.第14頁3215BSHLA-B51.PM\DMHLA-B8,DR3,DR1.HLA-DRB1，ancestralhaplotype祖單倍體8.1。TNF--308ASSCHLA-DR1,DR5,DRQI；P1A2/FN等位基因與肺纖維化，Scl-70陽性呈正有關。SSHLA-DR3.DRBI0602，03（與腎小管酸中毒及SSB密切有關，DQAI0504，DQBI0202。RFHLA-DR4.OAHLA-A1,B8.第15頁3216HLA研究進展HLA抗原基因多態(tài)性，決定了其所體現(xiàn)HLA抗原分子多態(tài)性，也決定了HLA系統(tǒng)免疫應答多樣性與復雜性。近年來HLA基因分型迅猛發(fā)展，使得HLA基因分型愈加精確，簡便和實用。HLA基因分型目前大體分為：限制性片段長度多態(tài)性辦法PCR-RFLP(restrictionfragmentlengthpolymophism)。PCR-SSOP是以核酸雜交為基礎分型技術。PCR擴增特定基因片段，與(sequencespecificoligonucleotideprobes)序列特異性寡核苷酸探針雜交，進行分析判定。基因芯片或微陣列技術(genechiporDNAmicroarray)：第16頁3217

該技術其原理類似于反向斑點雜交。它是指大規(guī)模集成電路控制機器人在尼龍膜或硅片等固相支持物表面有規(guī)律地合成代表不一樣基因寡核苷酸探針，或液相合成探針后，通過點樣儀點樣于固相支持物表面。這些探針與放射性標識物或熒光素標識樣品DNA或cDNA互補核酸序列相結合，通過放射自顯影或熒光檢測，對雜交成果進行計算機軟件處理分析，取得雜交信號強度及分布模式圖，反應樣品中基因體現(xiàn)情況。

PCR-SSCP(single-strandconformationpolymorphism)可檢測DNA片段中不一樣位置點突變，而無須象PCR-RFLP那樣，必須選擇合適限制酶，使其識別位點正好位于等位基因特異性核苷酸序列處。第17頁3218PCR-SSP(SEQUENCESPECIFICPRIMES)是近年唯一針對急診和尸體器官移植而設計。其原理是通過序列特異性引物SSP，特異擴增目標DNA片段，再通過凝膠電泳等伎倆，判斷被擴增序列存在。作為第3代遺傳標識SNP單核苷酸多態(tài)位點(singlenucleotidepolymorphism)。已有MHC-SNP分型試劑盒面市。分子超型及抗原結合肽超基序發(fā)覺，表白可從功能上對類分子進行分類使得該技術更為合理，簡要和實用，對于疾病有關性研究和異體移植有重大意義。第18頁3219AS有關遺傳原因1：HLA是一必需致病基因，但其遺傳風險為16~50%。其亞型有23個之多，從B2701~2723。與AS有關是2705﹑2704﹑2701等等。2：CYP2D6﹑LMP7和TNF308等TNF-

等位基因；bosak報道HLA-2﹑Bw4﹑Cw1/2﹑DR1基因頻率均高于健康人群。這提醒HLA-A﹑B﹑C﹑DR和DQ區(qū)域有與AS發(fā)病易感基因存在；HLA-B60增加了AS依賴HLA-B27發(fā)病易感性。第19頁3220鏈球菌感染檢測

1咽拭子培養(yǎng)20~25%SZ(鏈球菌酶)檢

2ASO>50050%3DNA酶-B>21085%4ASK(抗鏈球菌激酶)>85AH(抗透明質(zhì)酸酶)>1286ANDS(抗核苷酸)<275抗EBV抗體RAPHS-2(福氏志賀菌)Reiter's肺炎克雷伯菌AS

沙門菌,螺桿菌ReA第20頁3221炎性試驗室指標主要針對疾病活動性ESR:CRP:2周內(nèi)>80%,大于4周<25%OTHER:1.白細胞及中性粒細胞.2.糖蛋白及粘蛋白等.第21頁3222CRPIL-1IL-6TNFa

TGPF4白細胞粘著游走CRP凝血纖溶系統(tǒng)亢進ICAM-1VCAM-1E-SELECTIN血小板凝集亢進血小板釋放反應感染外傷免疫異常惡性增生物第22頁3223CRP與炎癥CRP是主要炎性因子,其致炎作用包括:激活補體、刺激細胞因子分泌、上調(diào)內(nèi)皮細胞黏附分子體現(xiàn)、抑制一氧化氮合成、增加纖溶酶原激活物抑制劑-1水平與活性、增強巨噬細胞對低密度脂蛋白攝取及單核細胞化學趨化性、上調(diào)血管擔心素Ⅱ-1型受體體現(xiàn)等.CRP與肥胖關系密切,并且脂肪細胞也可分泌CRP.CRP水平隨年紀增高而升高,女性較高,吸煙、感染和某些藥品可使其增高;而飲酒和某些藥品可使其減少.第23頁3224生化檢查1.Ca,P,Fe等電解質(zhì).2.UA,磷酸鈣雙水化合物CPP等.3.肝,腎,血常規(guī)等功能檢查.4.CPK,LDH同功酶，肌球蛋白，肌凝蛋白重鏈，肌鈣蛋白I（TnI），等肌酶譜檢查.5.蛋白及蛋白電泳檢查.6.雌激素,泌乳素等激素檢查.7.維生素,骨鈣素,TRAP,Pyd,Dpyd等.第24頁3225雌激素和催乳素PRL

大家都懂得神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)整網(wǎng)絡功能失調(diào)，會影響發(fā)生和發(fā)展。

PRL（prolatin）已被證明具有免疫調(diào)整作用，對細胞和體液免疫都有促進作用，并且免疫細胞也能產(chǎn)生PRL樣物質(zhì)，發(fā)揮自分泌和旁分泌作用。大量研究表白在SLE中PRL與可松CS比值增高反與病情進展有關。男性患者PRL水平升高而雄激素功能低下，以為PRL可抑制睪酮生成，在病因中起作用。但也有人以為不是通過其抑制雄激素而起作用。另外用bromocriptineBRC溴隱停使PRL減少可使SLE病情改善。在RA已證明PRL是AA（adjuvantarthritis）形成必要條件。國外報道在RA中PRL水平上升發(fā)生率為10.8%。第25頁3226SS，PA，Reiter等風濕病都有PRL水平升高。目前以為1.也許與可誘導核細胞產(chǎn)生IgM，IgA，IgG，ds-DNA和ANA及IgM類RF，ANA滴度增加并且PRL水平與ANA相平行。IgG類ds-DNA與抗甲狀腺微粒體抗體TMA合成增加，同步伴ESR增快，淋巴細胞減少。2.PRL基因在第6號染色體短臂上，與HLA基因復合體非常近。生殖危險因子與RA病因互相作用也許是其原因。SLE女性患者HLA-DRB10301和PRL基因之間連鎖不平衡也是原因之一。3.減少甾類物產(chǎn)生允許作用。PRL水平升高在甾類激素分泌減少情況下起主要作用。一方面糖皮質(zhì)激素能拮抗PRL刺激作用，而性激素對免疫調(diào)整作用隨性別而異。另一方面PRL可影響甾類激素產(chǎn)生，也可拮抗糖皮質(zhì)激素抑制作用。第26頁32274.PRL與細胞因子PRL和IL-2在免疫方面起協(xié)同作用，從而促進AID發(fā)生。同步PRL也可促進滑膜纖維母細胞增殖，并促進IL-6，IL-8生成。而雌激素和雌激素受體在免疫調(diào)整和對許多風濕病發(fā)病機制，本身抗體產(chǎn)生，及對其病理進程影響巨大。早已為眾人所熟悉。第27頁3228滑液正常值PH7.3-7.437.38WBC(/L)(13~180)63N0-157L0-7824

單核細胞0-7148

滑膜細胞0-124蛋白質(zhì)(g/L)12-3018P(%)56-6360A(%)37-4440透明質(zhì)酸鹽(g/L)3第28頁3229滑液分析

外觀WBCPC粘蛋白滑液與血清微生物試驗Glu差異(ml/ml)晶體等正常清楚，灰黃0~200<10%良好無差異_I類(非炎性積液)清楚，稍濁50~4000<30%良好無差異_II類(非感染偶有LE細胞輕度炎性)清楚，稍濁0~9000<20%良好無差異補體減少III類(非感染重度炎性)混濁100~160,00070%不良10~30補體減少晶體等IV類(感染炎性)感染高度混濁150~250,00090%不良90細菌培養(yǎng)陽性結核混濁2500~100,00060%不良70結核培養(yǎng)陽性第29頁3230滑液體現(xiàn)IIIIIIIVOARA細菌性創(chuàng)傷肢端肥大癥AS結核性骨折骨壞死PA淋球菌血友病Paget病SS神經(jīng)病性患節(jié)炎SLEPM/DMNPABDSSCWGWilsonRF淀粉樣變REA結節(jié)性紅斑IBD軟骨病白血病激素治療一部分細菌性第30頁3231分子生物技術1.目標DNA起源從組織或細胞中提取.

通過載體取得DNA片段.

以為mRNA模板利用逆轉(zhuǎn)錄酶合成互補DNA(cDNA).DNA合成:通過ligation,PCR,probe來完成.2.重組DNA技術:分子構建,細胞轉(zhuǎn)移,宿主細胞判定.3.核酸測定和應用DNA/RNA印跡,PCR,原位/斑點雜交.DNA序列測定.第31頁3232ANAsANA是指抗細胞內(nèi)DNA,RNA,AHA,no-AHA,phospholipid……蛋白質(zhì)分子及其復合物成份抗體.Miescher于1957年發(fā)覺。1957年Ceppelini發(fā)覺DNA:ssDNA,dsDNA.AHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.ENA:Sm,Nrnp,rRNP,SSA/SSB,ScL-70,Jo-1,PM-1,PCNA,RA33,centromere…..第32頁3233DNA研究DNA大分子能夠存在于循環(huán)中或黏附于多種器官微血管構造，這些循環(huán)或器官原位抗原型DNA均能夠與循環(huán)抗dsDNA自體抗體發(fā)生反應，形成抗原抗體免疫復合物，激活炎癥系統(tǒng)，如補體途徑。在器官引發(fā)免疫復合物介導疾病，引發(fā)關節(jié)炎，血管炎，腎炎等臨床體現(xiàn)。dsDNA抗體水平于疾病活動性，尤其與LN有密切關系。也可作為臨床復發(fā)指標。

SLE中抗DNA抗體是異基因。血清抗體和單克隆抗DNA抗體可識別不一樣分子核酸表位，如磷脂，蛋白，多糖和細胞構造。這說明DNA本身不也許做為免疫本來誘導DNA抗體產(chǎn)生。同步這種抗體多反應性也許與個體Ig不一樣區(qū)域多結合位點或不一樣抗原相同表位有關。第33頁3234抗DNA抗體產(chǎn)生與NO有關，活性氧可在細胞分裂中期造成淋巴細胞染色體損害和斷裂，使淋巴細胞功能失?；虻蛲觯尫糯罅亢丝乖a(chǎn)生本身抗體。NO在SLE中參與產(chǎn)生本身抗體，NO抑制粒細胞活性，誘導其凋亡，抑制吞噬細胞釋放促炎介質(zhì)，抑制T細胞增殖和IL-2釋放，制止T輔助細胞分化Th1細胞，造成細胞免疫功能低下，大量本身抗體產(chǎn)生。在凋亡期間完整核抗原大量釋放能夠提供細胞外足夠核抗本來促進免疫反應，誘導抗體產(chǎn)生。第34頁3235DNA免疫哺乳動物具有免疫學特性溫和，構造簡單特點，單純DNA分子不能有效誘導免疫反應，抗哺乳動物DNA抗體產(chǎn)生與抗原交叉反應或多克隆B細胞活化有關。而細菌DNA由于免疫原性強，構造復雜，能有效地誘導機體對宿主自體細胞以外DNA序列區(qū)域直接產(chǎn)生免疫應答。SLE病人抗DNA抗體主要是Ig1和Ig3并且需要T細胞參與，且與所有DNA保守序列結合。這與健康人抗DNA抗體（Ig2）不一樣.通過基因重組技術，將編碼有特定蛋白抗原裸露質(zhì)粒DNA注入體內(nèi)，體現(xiàn)出抗原蛋白，誘導其抗體體現(xiàn)及T細胞依賴細胞裂解等一系列特異性免疫應答。DNA免疫不但能夠誘導體液免疫還可誘生特異性以CTL為代表細胞免疫應答。第35頁3236OTHERANTIBODYRA:Sa99%,AKA（抗角質(zhì)蛋白抗體）95%-100%,APF（抗核周因子）40%-50%,AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）為共同抗原決定族。

RF(IgG,IgM,IgA)80%,RA3389.8%.CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）46.6%（96.6%），其中IgG型為53%，IgM型為58%。A-p68A（為糖蛋白成份GRP，也稱免疫球蛋白結合蛋白Bipbindingprotein；事實上是一種內(nèi)質(zhì)網(wǎng)分子伴侶。）67.8%;91.3。常見于RF陰性患者并出現(xiàn)于RA早期。SLE:ds-DNA40-90%,AHA3080%,Sm35%,Nrnp20-35%,SSA25-40%,SSB10-15%,hsp40-50%,APL20-50%.anti-neuronalantibodies，anti-N（血清中62.0%。腦脊液中47.4%）第36頁3237抗細胞膜DNA本身抗體（autoantibidiestomembraneassociatedDNA，抗mDNA。）90.0%（98.8%）；AuA（以Ds-DNA和AHA為靶抗原）；抗端?？贵w（抗原為真核細胞末端DNA中高度反復TTAGGG/CCCTAA序列）60%（91%）。C1qAb（42.86%；有腎損害為88.33%）。CRPAb與SLESLEDAI﹑總IgG/dsDNA滴度呈正有關。PM/DM:Jo-118-20%,pl-7<3,SRP4%,Mi-28%,5600085-90%.

第37頁3238SSc:Scl-705707%,ACA19.4%.，抗RNA聚合酶RNAPsIIIIII，AECA（抗內(nèi)皮細胞抗體）IgG型為40%，抗原纖維抗體是重癥一種指標，抗丙酮酸脫氫酶Ela亞單位抗體是發(fā)生膽汁性肝硬化血清指標。PM-Scl。SS:SSA45-68%,SSB20-33.6%,抗甲狀腺細胞抗體50%,抗唾腺管細胞抗體10-70%,抗胰管細胞抗體6-33%,抗胃黏膜細胞抗體5-15%,抗線粒體抗體20%.第38頁3239MCTD:ANA100%,nRNP100%.RF:PCA87%,IgM/IgG抗多糖抗體87%.ANCAANCA(antineutrophilcytoplasmicantibodies)是1982