代謝疾病與營(yíng)養(yǎng)疾病-糖尿病

代謝疾病與營(yíng)養(yǎng)疾病糖尿病概念糖尿病是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷而引起，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常。糖尿病(DiabetesmellitusDM)：是由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應(yīng)差，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀

一、世界糖尿病流行現(xiàn)狀與趨勢(shì)糖尿病(DM)主要是2型糖尿病的發(fā)病率，無論是在發(fā)達(dá)國家還是在發(fā)展中國家，均明顯增加DM的主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的主要原因；美國每年用于DM的醫(yī)療費(fèi)用約1000億美元二、中國糖尿病流行現(xiàn)狀

1型糖尿病發(fā)病率特點(diǎn):—世界不同地區(qū)發(fā)病情況差異巨大，以北歐國家為最高，而東南亞國家則相對(duì)較低；—中國是世界上發(fā)病率最低的國家之一，1996年T1DM發(fā)病率為0.57/10萬，全國約為300萬；—中國人口基數(shù)巨大，故1型糖尿病患者的絕對(duì)例數(shù)亦不少，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的5%左右—T1DM發(fā)病率有一定地域性和季節(jié)性特點(diǎn)[分型]分為四大類：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病

一、1型糖尿病(T1DM胰島素依賴型糖尿?。?有兩種亞型。(一)免疫介導(dǎo)l型糖尿病包括以前所稱IDDM、Ⅰ型或青少年發(fā)病糖尿病病因：胰腺B細(xì)胞發(fā)生自身免疫反應(yīng)性損傷。標(biāo)志：胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶自身抗體酪氨酸磷酸酶自身抗體伴隨其他自身免疫病臨床特點(diǎn)：青少年發(fā)病者成年發(fā)病者起病急發(fā)展緩慢“三多一少”癥狀明顯癥狀隱匿易發(fā)生酮癥酸中毒感染或應(yīng)激下可發(fā)生胰島素絕對(duì)分泌不足必須依賴胰島素治療存在自身抗體(二)特發(fā)性1型糖尿病特點(diǎn)：有明顯家族史起病早發(fā)病初可有酮癥依賴于胰島素治療無自身免疫反應(yīng)證據(jù)二、2型糖尿病(T2DM非胰島素依賴型糖尿病)包括以前稱為NIDDM、Ⅱ型或稱年發(fā)病糖尿病特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，多見于成年人，尤其肥胖患者起病緩慢病因：胰島素抵抗或胰島素分泌缺陷不需依賴胰島素治療“三多一少”癥狀較輕或不明顯很少發(fā)生酮癥酸中毒三、其他特殊類型的糖尿病B細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌病藥品或化學(xué)品所致糖尿病感染不常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病其他四、妊娠期糖尿病(GDM)

妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM

糖尿病的分型與臨床分期分期類型正常血糖高血糖正常葡萄糖耐量葡萄糖調(diào)節(jié)受損不需用胰島素需用胰島素控制高血糖需用胰島素維持生命1型2型其他特殊類型妊娠期糖尿病[病因及發(fā)病機(jī)制]

一、1型糖尿?、暹z傳學(xué)易感性㈡啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（病毒感染）㈢自身免疫異常循環(huán)中出現(xiàn)自身抗體：胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶自身抗體㈣進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失㈤臨床糖尿?、暌葝uB細(xì)胞完全破壞二、2型糖尿?、暹z傳易感性㈡環(huán)境因素㈢胰島素抵抗和B細(xì)胞的功能缺陷胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。胰島素分泌異常㈣IGT和IFG糖耐量減低糖尿病前期空腹血糖調(diào)解受損，非糖尿病性空腹血糖增高㈤臨床糖尿病[病理生理]葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三脂減少，脂肪合成減少。脂蛋白脂酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。在胰島素極度缺乏時(shí)，脂肪組織大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過機(jī)體對(duì)酮體的氧化利用能力時(shí)，大量酮體堆積形成酮癥或發(fā)展為酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。[臨床表現(xiàn)]一、代謝紊亂癥狀群“三多一少”二、并發(fā)癥和(或)伴發(fā)病三、反應(yīng)性低血糖四、其他①因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高血糖。②并無明顯癥狀，僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖。[并發(fā)癥]一、急性并發(fā)癥1．糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱高滲性昏迷)2．感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎和巴氏腺炎糖尿病合并肺結(jié)核尿路感染二、慢性并發(fā)癥㈠大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈冠心病腦動(dòng)脈缺血性或出血性腦血管病腎動(dòng)脈腎動(dòng)脈硬化肢體外周動(dòng)脈肢體動(dòng)脈硬化㈡微血管病變⒈糖尿病腎病病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化型病變彌漫性腎小球硬化型病變滲出性病變腎損害分期：Ⅰ期：糖尿病初期Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚Ⅲ期：早期腎病Ⅳ期：臨床腎?、跗冢耗蚨景Y⒉糖尿病視網(wǎng)膜病變按眼底改變的分期：背景性視網(wǎng)膜病變Ⅰ微血管瘤，出血Ⅱ微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出增殖性視網(wǎng)膜病變Ⅳ新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ機(jī)化物增生Ⅵ繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明⒊神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變最常見運(yùn)動(dòng)神經(jīng)腦神經(jīng)自主神經(jīng)⒋眼部病變⒌糖尿病足：

定義：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查]血糖尿糖葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）血漿糖化血紅蛋白及血漿糖化白蛋白血漿胰島素水平測(cè)定鑒別診斷其他原因所致的尿糖陽性藥物對(duì)糖耐量的影響繼發(fā)性糖尿病

糖尿病的治療糖尿病治療的原則和代謝控制的目標(biāo)糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和保持患者良好的感覺考慮到患者個(gè)體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素綜合性的治療

—飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和藥物治療

—降糖、降壓、降尿酸、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣生活方式的干預(yù)——飲食治療飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分，不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重。㈠制定總熱量理想體重（kg）=升高（cm）-105成人每日每公斤理想體重給與熱量：

休息狀態(tài)：25~30kcal

輕體力勞動(dòng)：30~35kcal

中度體力勞動(dòng)：35~40kcal

重體力勞動(dòng)：40kcal以上熱量分配：25—30%脂肪

55—65%碳水化合物＜15%蛋白質(zhì)合理分配限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人，200ml啤酒的熱量相當(dāng)于25g主食。運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)的益處

—加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺

—改善胰島素的敏感性

—改善血壓和血脂運(yùn)動(dòng)治療的原則

—適量、經(jīng)常性和個(gè)體化保持健康為目的的體力活動(dòng)

—每天至少30分鐘中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等糖尿病的治療—口服降糖藥（1）促胰島素分泌劑：包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平雙胍類藥物：主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性的作用

糖尿病的治療—口服降糖藥（2）α-糖苷酶抑制劑；延緩腸道對(duì)淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖格列酮類藥物：屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素的作用

口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病----經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療營(yíng)養(yǎng)與糖尿病糖尿病(DiabetesmellitusDM)：是由于體內(nèi)胰島素分泌量不足或者胰島素效應(yīng)差，葡萄糖不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，結(jié)果導(dǎo)致血糖升高，尿糖增加，出現(xiàn)多食、多飲、多尿、而體力和體重減少的所謂“三多一少”的癥狀

一、糖尿病的流行病學(xué)（一）患病率中國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院1998年在（中國糖尿病流行特點(diǎn)研究）中報(bào)道，糖尿病標(biāo)化患病率為3.21%，耐糖量降低的標(biāo)化患病率為4.76%。糖尿病發(fā)病正呈增高趨勢(shì)，目前在農(nóng)村地區(qū)的患病率比城市的增長(zhǎng)速度更快。

（二）糖尿病的危險(xiǎn)因素1、飲食因素

能量、脂肪攝入過多，膳食纖維、維生素、礦物質(zhì)攝入過少。2、生理病理因素。3、社會(huì)環(huán)境因素。4、遺傳因素。

二、糖尿病診斷和分型（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)＊有糖尿病癥狀

任意一次血糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/l)。空腹至少8h后血糖濃度≥126mg/dl（7.0mmol/l)或者＊OGTT

2小時(shí)的血糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/l)（二）分型根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)1997年提出的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病可分為：1、Ⅰ型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿?。?、Ⅱ型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿?。?、其他型糖尿病。（三）營(yíng)養(yǎng)因素對(duì)糖尿病的影響1、能量：飲食過多而不節(jié)制，能量過剩，引起肥胖是糖尿病誘發(fā)的主要原因之一。

熱能的攝入量過多易導(dǎo)致肥胖，肥大的脂肪細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰島素抵抗）；而為了維持葡萄糖在體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，胰臟必須分泌更多的胰島素，造成了高胰島素血癥。

2、碳水化合物食物中的碳水化合物種類與數(shù)量對(duì)血糖的高低及上升的速度都有明顯的影響。每種食物對(duì)血糖的影響程度都可用血糖指數(shù)表示：

食物餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積血糖指數(shù)=等量葡萄糖餐后2小時(shí)血漿葡萄糖曲線下總面積×100低血糖指數(shù)的食物(指數(shù)<55，以葡萄糖數(shù)量是100為基數(shù))，能夠使血糖緩慢但有規(guī)律地升高。糖分在肌體內(nèi)擴(kuò)散的速度是逐步的，漸進(jìn)的，因而能夠保證持續(xù)的能量供給。低血糖指數(shù)的食物：

面條、通心粉、黑米粥、大麥粥、玉米面粥、玉米糝粥、粉條、藕粉、魔芋、豆腐及豆類食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠蘿外大部分水果高血糖指數(shù)食品(指數(shù)>70)會(huì)引起血糖急劇地大幅度升高。這種能量供應(yīng)只能維持較短的時(shí)間，身體很快又會(huì)感到饑餓乏力。加工越精細(xì)、加工溫度越高的食物血糖指數(shù)越高富強(qiáng)粉饅頭88、白面包87高血糖指數(shù)食品還會(huì)導(dǎo)致胰島素大量分泌。位于55-70之間的血糖指數(shù)被稱為血糖指數(shù)適度。血糖指數(shù)小于55的食物食物GI食物GI

櫻桃22±0果糖23±1李子24±0柚子25±0

紅小扁豆26±4四季豆27±5全脂奶粉27±7鮮桃28±0綠小扁豆30±4干杏31±1脫脂奶粉32±5蘋果36±2梨36±3柑43±4乳糖46±3獼猴桃52±6香蕉53±6蕎麥54±4

血糖指數(shù)大于55的食物食物GI食物GI芒果55±6葡萄干64±11甜菜64±16黑麥粉面包65±2

蔗糖65±4菠蘿66±7

全麥面包69±2大麥粉69±5

白面包70±0小米71±10

胡蘿卜71±22西瓜72±13

蜂蜜73±15南瓜