基層醫(yī)療機構合理使用抗菌藥物

基層醫(yī)療機構抗菌藥物合理使用陳云輝8/21/20231江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科“濫用”－－抗菌藥物專項整治第一篇8/21/20232江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗菌藥物是治療各種細菌感染的特效藥物，是人類20世紀最偉大的發(fā)現(xiàn)之一，它的應用使人類從感染性疾病的威脅中解放出來，人均壽命至少延長10年以上。

8/21/20233江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科MRSA自從1940年代青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制但隨著青霉素的廣泛使用，出現(xiàn)了耐青霉素的金黃色葡萄球菌又研究出甲氧西林,1959年應用于臨床后曾有效地控制了金黃色葡萄球菌產酶株的感染可時隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了MRSA。8/21/20234江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科2009年英國卡迪夫大學的學者在一位曾經在印度住院治療)患者身上發(fā)現(xiàn)了NDM-1(新德里金屬蛋白酶-1)耐藥基因菌屬.NDM-1病菌甚至對碳青霉烯類抗生素也具有耐藥性,碳青霉烯類抗生素通常被認為是緊急治療抗藥性病癥的最后方法。2010年8月英國和印度研究人員發(fā)表報告確認了一些赴印度接受手術等治療的患者感染了一種新型超級細菌。這種幾乎對所有抗生素具有抗藥性的細菌正在從南亞傳向英國,隨著人口流動就已經蔓延至歐洲、美洲、大洋洲。超級細菌在全球范圍內傳播的速度超乎想象。引起媒體關注、公眾恐慌。8/21/20235江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科2010年，中國發(fā)現(xiàn)了三例NDM-1耐藥基因細菌感染的病例，其中，寧夏有兩個病例，均為低出生體重嬰兒。另一個病例是福建一位83歲的老人，身上攜帶有NDM-1耐藥基因鮑曼不動桿菌。這名病人因右肺癌并胸膜轉移伴右肺阻塞性肺炎、高血壓、腦梗塞后遺癥于入院治療，并最終死亡。8/21/20236江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科2011年7月，荷蘭宣布近兩個月內一種不明疫情已在荷蘭造成27人死亡，所有死亡病例均感染一種抗藥性的“克雷伯氏肺炎桿菌”2011年8月底，法國巴黎市郊一家私立醫(yī)院的10多名病人身上，發(fā)現(xiàn)了對多種抗生素具有抗藥性的“克雷伯氏肺炎桿菌”，其中有5人死亡。不過，隨后經專家鑒定認為，死亡是因病人各自所患的疾病所致，并非因克雷伯氏肺炎桿菌感染本身。盡管如此，這一事件再次引起全球對超級細菌蔓延的擔憂。8/21/20237江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科所謂“超級細菌”是一種通俗的說法，即一種細菌對多種抗生素不敏感，或者說，多種抗生素都不能殺死或抑制它們。這樣的超級細菌就可能造成無法治療的感染性疾病，如肺炎、泌尿道感染、敗血癥等。8/21/20238江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科據2006—2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測結果顯示，全國醫(yī)院抗菌藥物年使用率高達74％。而世界上沒有哪個國家如此大規(guī)模地使用抗生素，在美英等發(fā)達國家，醫(yī)院的抗生素使用率僅為22％至25％。

一家著名兒童醫(yī)院的統(tǒng)計數據顯示：每年銷售收入排序前三位的藥物均為抗生素。靜脈注射已經成了濫用抗生素的新途徑。每天1000個呼吸道感染的門診患者里，有將近三分之二會接受靜脈注射治療。據統(tǒng)計，僅超前使用第三代頭孢菌素，全中國一年就多花費7億多元人民幣。8/21/20239江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科中國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家中國每年人均抗生素消費量在138克左右——這一數字是美國人的10倍。中國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家。在所有藥品消費前十位中，頭孢拉定、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等抗生素占去半壁江山。

在中國的住院患者中，抗生素的使用率達到70%，外科住院患者更是比例高達97%。據1995年至2007年疾病分類調查，其中細菌感染性疾病占全部疾病的18%～21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。

8/21/202310江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科有句很鼓動人心的口號：中國人永遠爭第一。

使用抗生素，中國人同樣勇奪第一。

作為中國的細菌也不甘落后，立志超越外國細菌，爭奪抗藥性第一。

8/21/202311江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗生素資源的枯竭自從青霉素應用于臨床以來，臨床應用的抗生素有幾百種。1971年至1975年，是抗生素開發(fā)的黃金時期。五年間共有52種新抗生素問世。80年代開始，每年新上市的抗生素逐年遞減。1996年至2000年的五年中，只開發(fā)出6種新抗生素。進入21世紀后，這一趨勢變得更加明顯。2003年全球僅一個新產品——達托霉素上市，而2004年竟是空白。在過去的80年里，科學家已經發(fā)現(xiàn)了幾百種抗生素，幾乎把所有能夠找到的微生物都翻了個遍。人們對抗生素毫無節(jié)制地揮霍，使得抗生素資源越來越少。而今天，對一種新型抗生素，細菌只要一兩年，甚至不到幾個月就能生成抗藥性。

而人類發(fā)現(xiàn)一種新型抗生素需要多長時間？

10年！

幾十億美元！

8/21/202312江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科2011年4月衛(wèi)生部出臺了《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）2011年6月浙江省衛(wèi)生廳出臺了《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（浙衛(wèi)辦醫(yī)[2011]16號）8/21/202313江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科專項整治十大具體目標

1．各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵使用中醫(yī)中藥；

2．抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；

3．三級醫(yī)院、二級醫(yī)院抗菌藥物品種分別控制在50種、35種以內；

4．二、三級醫(yī)院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

8/21/202314江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科

5．二、三級醫(yī)院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規(guī)；

6．醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；

專項整治十大具體目標

8/21/202315江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科專項整治十大具體目標

7．醫(yī)療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

8．50%的縣級醫(yī)院和全部三級醫(yī)院利用信息化手段監(jiān)測抗菌藥物臨床應用情況；

9．二級以上醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

10．二級以上醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測工作開展率100%；

8/21/202316江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗菌藥物使用強度相關概念WHO在1969年制定了解剖-治療-化學的藥物分類系統(tǒng)確定了將限定日劑量（defineddailydose，DDD）作為用藥頻度分析的單位。并給其下定義為：用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。8/21/202317江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗菌藥物使用強度相關計算抗菌藥物使用強度表達方式：抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）*100/（同期收治患者人天數）8/21/202318江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗菌藥物使用強度相關計算舉例：甲、乙、丙三例患者同一時間段住院6天。其中甲每日使用青霉素3G，乙每日使用頭孢呋辛6G，丙未使用抗菌藥物。抗菌藥物使用累計DDD數=3G*6/3+6G*6/3=18DDD數抗菌藥物使用強度=18DDD*100/3*6=100DDD可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度。8/21/202319江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科專項整治的措施■限制醫(yī)師使用類抗菌藥物處方權的獲得

■加大對開具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理力度和抗菌藥物處方權限制

8/21/202320江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科專項整治的措施對抗菌藥物進行專項點評，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫(yī)務人員績效考核重要依據。年度內，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。8/21/202321江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科第二篇“矛與盾”--抗生素與耐藥性的天然關系

8/21/202322江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗生素孕育了超菌，超菌的抗藥性來自抗生素的濫用。8/21/202323江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科圖細菌耐藥機制示意圖8/21/202324江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科－尋找新的抗感染藥物-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用-減少對人類的影響－加強抗感染藥物的臨床管理-分級和分線－合理使用抗感染藥物-優(yōu)化抗菌治療－優(yōu)化抗感染藥物使用策略-減少抗生素選擇性壓力－加強醫(yī)院感染的控制-減少耐藥菌株院內傳播

細菌耐藥的臨床對策

8/21/202325江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科第三篇

回歸合理—行白衣天使8/21/202326江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科

一、合理使用抗菌藥總論8/21/202327江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科1．使用率高,

送檢率低.2．

頻繁更換抗生素有的僅用1d就更換抗生素?？茖W地進行經驗治療,臨床診斷一旦確定甚至僅屬于高度可疑感染即應及早開始經驗性治療,應根據病人臨床表現(xiàn)、標本涂片、感染部位、好發(fā)病原菌及特征進行預測病原菌.

（一）、當前抗菌藥物應用中的一些問題8/21/202328江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科3.聯(lián)合應用不當抗生素聯(lián)合應用的指征是求其協(xié)同作用，避免拮抗作用,有些病例選用2種或2種以上的同代或同類的抗生素聯(lián)用，如氨芐西林+青霉素、頭孢他定+青霉素、頭孢噻肟+氨芐西林等。β-內酰胺類抗生素作用機制相同，聯(lián)合用藥可產生拮抗，同時還會增加毒性及過敏反應，并會造成藥品浪費,易產生耐藥菌.

8/21/202329江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（二）抗菌藥物合理使用的基本要求8/21/202330江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（1）應熟悉選用藥物抗病原微生物的活性，藥動學、適應證和不良反應。（2）要及早確立病原學的診斷確立正確的病原為合理選用抗感染藥的先決條件。（3）按患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥新生兒體內酶系發(fā)育不全，血漿蛋白結合藥物的能力較弱，腎小球濾過率絞低，老年人的血漿蛋白大多減少，腎功能也減退，應用常規(guī)劑量后血藥濃度和半衰期常有增高和延長，故用量以偏小`為宜。某些毒性較大的藥物，有條件時宜定期監(jiān)測血藥峰、谷濃度，以保證用藥安全。8/21/202331江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（4）預防或局部應用抗感染藥要嚴加控制或盡量避免，應當用于少數有明確指征者；如用于預防昏迷、休克等患者并發(fā)感染，或用于清潔手術預防術后感染則往往徒勞無益。（5）聯(lián)合應用抗感染藥需有明確的指征，臨床多數感染用一種抗感染藥即可控制，聯(lián)合用藥徒然增加不良反應和治療費用。（6）應選用適宜的給藥方案、劑量和療程輕、中度感染患者可口服給藥，重癥患者采用靜脈給藥。宜按藥動學參數制訂給藥方案。劑量過大或過小均不相宜，過小起不了治療作用，反可促使細菌產生耐藥性；劑量過大的突出例子是青霉性反應及電解質平衡失調等不良反應。8/21/202332江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗感染藥通常應持續(xù)應用至體溫正常、癥狀消退后72~96小時，但血流感染、感染性心內膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、結核病等不在此列。如用藥后效果不顯著，急性感染在48~72小時內應考慮調整劑量或改藥。8/21/202333江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科注意經驗治療也必須遵循一定的原則如：

8/21/202334江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（1）病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者不宜隨意用抗生素。

除病情嚴重并懷疑為細菌感染外，否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出，以致延誤正確診斷與治療。上呼吸道感染以及咽痛、咽峽炎，大部分是病毒感染所致，多不必應用抗菌藥物。

8/21/202335江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（2）嚴格按照適應證選藥。

一般情況下，社區(qū)獲得性呼吸道感染仍以革蘭氏陽性球菌為多見。尿路和膽道感染以革蘭氏陰性菌為多見。皮膚傷口感染以金黃色葡萄球菌為多見。選藥時還應根據病人全身情況，肝、腎功能，感染部位，藥物代謝動力學特點，本地區(qū)細菌耐藥性年度監(jiān)測資料、不良反應和價格等方面因素綜合考慮。

8/21/202336江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（3）足量的藥物，足夠的療程。

劑量過小，不但無治療作用，反易使細菌產生耐藥性；劑量過大，不僅造成浪費，還會帶來嚴重的毒副作用。療程過短易使疾病復發(fā)或轉為慢性?？梢月?lián)合二種抗菌藥物，即可不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用（結核除外）。

8/21/202337江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科（三）抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數8/21/202338江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科藥效學評估：MIC：最小抑菌濃度指抗菌藥物稀釋到最低濃度后，細菌不能生長（肉眼觀），暫時得到抑制，此時的血藥濃度稱MIC。MBC：最小殺菌濃度指抗菌藥物稀釋到一定濃度后細菌一個都不生長，此時的血藥濃度稱MBC。在試驗室平板上血清稀釋8倍，還能把細菌殺掉，那這個藥殺菌效果好。胞內濃度：能進入吞噬細胞內（氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類、克林霉素類），適合于胞內細菌感染（如結核、衣、支原體、傷寒）。PAE：抗菌后效應指抗菌藥物與細菌培養(yǎng)放在一起，細菌被殺死，離心后除去上清液（除去藥物），細菌仍不生長的這一段時間我們稱之為抗菌后效應。這就牽涉到給藥方案的問題，有PAE的一天只用一次，最多兩次。氟喹諾酮，氨基糖苷，大環(huán)內酯類屬于此類。而β內酰胺類，青霉素類對G-菌無PAE，一天至少用兩至三次。組織濃度：肝膽濃度高的藥物（哌拉西林、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢曲松、氟喹諾酮等）。藥時曲線：抗菌藥物給藥后半小時—1小時出現(xiàn)高峰濃度，這也就是為什么外科預防用藥要求手術前1/2—1小時前使用，維持手術過程中至手術后4小時為止。藥時曲線下面積：同一類藥物藥品藥時曲線相同，但AUC與峰濃度不同。8/21/202339江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科濃度依賴性：具較強PAE，氟喹諾酮藥AUC/MIC≥125濃度越高，抗菌效果越好，主張一天一次給藥。氨基糖甙類Cmax/MIC=8-12主張一天一次，此時腎毒性低，抗菌效應強。腎功能不全時應Q12h但不需Q8h。時間依賴性：T＞MIC，高于MIC4-5倍血藥濃度再增大藥物濃度，抗菌效力并不增加，關鍵是維時兩次給藥間隔中T＞MIC要達到40-50%以上。即增加給藥次數，縮短給藥間隔。有實驗證實泰能0.5g，Q6h比1g，Q8h作用要強。因為一天2g比一天3g中超過50%給藥間隔時間比要長。8/21/202340江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科抗菌藥物的殺菌作用特性與PK/PD參數殺菌作用特性PK/PD參數抗菌藥物濃度依賴性殺菌和強持續(xù)效應AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類氨基糖苷類制霉菌素兩性毒素B時間依賴性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應T＞MICβ內酰胺類、紅霉素等老一代大環(huán)內酯伊曲康唑時間依賴性殺菌和強持續(xù)效應AUC/MIC阿奇霉素等新一代大環(huán)內四環(huán)素類萬古霉素氟康唑8/21/202341江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科二、合理使用抗菌藥各論8/21/202342江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科8/21/202343江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科(一)、青霉素類

一線抗菌藥物(共6種)★青霉素G、★苯唑西林、★派拉西林、阿莫西林/克拉維酸、★阿莫西林★氨芐西林／舒巴坦二線抗菌藥物(共1種)★阿洛西林（注：“★”標注的為醫(yī)保一線抗菌用藥）8/21/202344江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科青霉素類藥物使用特點與注意事項：1.時間依賴性殺菌藥2.大多t1/2在2小時以內3.青霉素不宜使用PH較低的葡萄糖注射液（PH=3.2-5.5），宜使用氯化鈉注射液（PH=4-7）作為溶媒。但青霉素肌肉注射時不能用氯化鈉注射液作為溶媒，應用注射用水。注射液宜新鮮配制4口服、注射均需皮試5.食物對口服制劑吸收影響不顯著.8/21/202345江干區(qū)人民醫(yī)院藥劑科青霉素類藥物使用特點與注意事項

5.阿莫西林臨床用于三個“慢”（慢性支氣管炎、慢性膽囊炎、慢性尿路感染）的輕度感染。因其在肺、膽囊、尿路中濃度高。對HP有效。因不耐酶易產生耐藥，配上棒酸克拉維酸