全科醫(yī)師培訓(xùn)基地合格標(biāo)準(zhǔn)(社區(qū)部分)

全科醫(yī)師培訓(xùn)基地合格標(biāo)準(zhǔn)（社區(qū)部分）

杜雪平原則上每個(gè)街道（辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應(yīng)設(shè)一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，服務(wù)人口規(guī)?；蚍?wù)半徑過大，可增設(shè)中心數(shù)量或下設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)A類服務(wù)人口：4.5—6萬；業(yè)務(wù)用房建筑面積：3500m2左右；具備“六位一體”的綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。B類服務(wù)人口：2.5—4.5萬；業(yè)務(wù)用房建筑面積：2500m2左右；具備“六位一體”的綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。C類服務(wù)人口：<2.5萬；業(yè)務(wù)用房建筑面積：1500m2左右；具備“六位一體”的綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。中心總體面積與功能區(qū)域劃分項(xiàng)目配置標(biāo)準(zhǔn)(平方米)A類B類C類業(yè)務(wù)用房建筑面積350025001500其中:預(yù)防保健區(qū)450380320綜合診療康教育區(qū)200150100康復(fù)區(qū)300200150行政與后勤區(qū)700400200預(yù)防保健區(qū)冷鏈?zhǔn)医臃N觀察室健康教育室精防保健室地段保健室計(jì)劃生育咨詢室婦女體檢室兒童體檢室接種室公用面積綜合診療區(qū)輸液室掛號收費(fèi)室全科診室中醫(yī)診室急診室功能檢查室藥房傳染病接診室專科診室公用面積健康教育區(qū)健康教育多功能廳健康教育工作室公用面積物理（PT）室作業(yè)（OT）語言、認(rèn)知室中醫(yī)、理療室咨詢室康復(fù)區(qū)公用面積行政與后勤區(qū)公用面積職能部門辦公室財(cái)務(wù)室計(jì)算機(jī)室后勤科室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

科室崗位設(shè)置結(jié)構(gòu)圖

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能支持部功能檢查科藥械科財(cái)務(wù)科后勤科績效管理部中心辦公室質(zhì)量控制科健康管理部預(yù)防保健科全科醫(yī)療科康復(fù)醫(yī)學(xué)科?？粕鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)A類服務(wù)人口：1-1.5萬業(yè)務(wù)用房建筑面積≥350m2基本具備綜合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。B類服務(wù)人口:0.5-1萬業(yè)務(wù)用房建筑面積≥250m2基本滿足預(yù)防、基本醫(yī)療、健康教育功能的需要。C類服務(wù)人口：<0.5萬業(yè)務(wù)用房建筑面積≥120m2基本滿足預(yù)防、基本醫(yī)療、健康教育功能的需要。社區(qū)站功能區(qū)域劃分候診區(qū)診療區(qū)康復(fù)區(qū)垃圾存放健康教育區(qū)預(yù)防保健區(qū)社區(qū)站社區(qū)站科室設(shè)置全科診室其他康復(fù)室藥房預(yù)防保健室健康教育室計(jì)劃生育咨詢室檢驗(yàn)室輸液室治療室中心人員配備原則健康管理團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生預(yù)防保健人員社區(qū)護(hù)士各類人員配置全科醫(yī)生：服務(wù)人口1：2000—3000全科醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士的比例不低于1：1預(yù)防保健人員：服務(wù)人口1：2000其中婦幼保健人員：服務(wù)人口1：5000精神衛(wèi)生保健人員：服務(wù)人口1：20000其他人員按照實(shí)際需求配置中心主要管理人員應(yīng)具備大專以上學(xué)歷和/或副高以上職稱，經(jīng)過培訓(xùn)并取得北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理干部崗位合格證書。全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、防保人員等13類專業(yè)人員必須具備北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位資格。計(jì)劃免疫人員配置要求：A類中心達(dá)到《北京市免疫預(yù)防門診規(guī)范化建設(shè)方案》AA級標(biāo)準(zhǔn)；B類及C類中心需達(dá)到《北京市免疫預(yù)防門診規(guī)范化建設(shè)方案》A級標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)培訓(xùn)基地，承擔(dān)全科醫(yī)師社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)任務(wù)，是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐場所。一、全科醫(yī)師社區(qū)培訓(xùn)基地基本要求（一）基地規(guī)模1、資質(zhì)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)部門認(rèn)可；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2、門診量(核心指標(biāo))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含站）年總門診量≧10萬人次，每個(gè)醫(yī)生聯(lián)系服務(wù)對象不少于200人；站日均門診量≧30人次。門診量的要求，提供常見病、多發(fā)病的診療；急診服務(wù)和危急癥的院外急救；家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭衛(wèi)生服務(wù)；傳染病防治和計(jì)劃免疫；重點(diǎn)人群保??；康復(fù)服務(wù)；健康教育；計(jì)劃生育適宜技術(shù)。社區(qū)疾病篩查，社區(qū)診斷及近、遠(yuǎn)期社區(qū)干預(yù)計(jì)劃和規(guī)范管理。信息資料收集、統(tǒng)計(jì)、分析與上報(bào)。建立健全定點(diǎn)協(xié)作及雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。一定量的典型教學(xué)案例。高血壓案例分析患者，王先生，男性，52歲，某國家機(jī)關(guān)干部，3年前因工作時(shí)感到乏力就診，自覺體力明顯下降，乏力于每日臨近下班時(shí)尤其明顯，有時(shí)伴有頭重腳輕的感覺。偶然也會(huì)出現(xiàn)鼻出血，有時(shí)清晨會(huì)有后腦跳動(dòng)性頭痛。王先生無明顯病史，晚餐時(shí)經(jīng)常飲白酒200-250ml（4-5兩），已有30年吸煙史，平均每天1包煙，因工作忙無暇鍛煉。結(jié)婚25年，兒子23歲，大學(xué)在讀，愛人退休，閑暇之余做做家教。在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診時(shí)，戴醫(yī)生為其體格檢查提示：脈搏88次/分，呼吸16次/分，血壓：坐位左臂170/100mmHg，體溫：36.5℃，體重80kg（身高172cm），頸動(dòng)脈無雜音，頸部淋巴結(jié)和甲狀腺無腫大。胸部叩診及觸診正常，心率88次/分，律整，無病理性雜音，雙肺呼吸音清，腹軟，無腫塊及雜音，四肢、血管及神經(jīng)肌肉檢查無異常。在隨后2周的2次就診中，測血壓每次均高于140/90mmHg，初步診斷為高血壓。診斷評估1、確定血壓水平級別及心血管病危險(xiǎn)因素。王先生血壓最高為170/100mmHg，其有吸煙飲酒，少鍛煉，無糖尿病病史，男性，52歲，東北人，自稱飲食口重，為高血壓2級，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素。2、判斷高血壓原因：初步考慮原發(fā)性高血壓。3、完善輔助檢查，尋找靶器官損害及相關(guān)臨床情況。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站做心電圖為竇性心律，大致正常心電圖；血脂、生化無異常。無法做超聲心電圖，故轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行UCG。處理意見1、非藥物治療，干預(yù)不良生活方式⑴、控制體重。王先生身高172cm，體重80kg，BMI=27.04kg/cm2（體重/身高2），屬于超重。每天必須步行30分鐘。減重目標(biāo)10-13kg。低脂肪、多纖維素、適量蛋白質(zhì)飲食。⑵、戒煙限酒。減少酒精攝入，不飲白酒，每天只允許飲紅葡萄酒<150ml（3兩）；戒煙。⑶、限鹽：＜5g/日。⑷、對患者及其家屬進(jìn)行高血壓知識的宣教，教會(huì)病人及家人測血壓，自我檢測血壓。2、藥物治療壽比山2.5mgpoQd，絡(luò)活喜5mgpoQd。早6：30-7：30服藥。（晨起第一件事服藥）(1)、納入高血壓社區(qū)管理1、填寫健康檔案，輸入計(jì)算機(jī)。附：首次就診記錄及家系圖問題：高血壓S：間斷乏力3年，勞累后加重，偶伴頭暈，鼻衄吸煙30年，1包/日；飲酒，白酒4-5兩/日嗜鹽，運(yùn)動(dòng)少父親及一兄長患高血壓O：體胖，身高172cm，體重80Kg，BMI=27.04kg/cm2血壓：坐位左臂170/100mmHg，體溫：36.5℃，呼吸16次/分，頸動(dòng)脈無雜音，頸部淋巴結(jié)和甲狀腺無腫大。胸部叩診及觸診正常，雙肺呼吸聲清，心率88次/分，律整，無病理性雜音，腹軟，無腫塊及雜音，四肢、血管及神經(jīng)肌肉檢查無異常。A：王先生，男性，52歲，血壓最高為170/100mmHg，有吸煙飲酒史，高血壓2級（高危）。應(yīng)控制好血壓，定期行肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、心電圖、B超等檢查，檢測血壓對靶器官的損害。P：診斷計(jì)劃1.肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、血糖2.腹部B超3.胸片4.心電圖，必要時(shí)行超聲心動(dòng)檢查5.查眼底治療計(jì)劃控鹽，＜6g/日戒煙限酒，不飲白酒，紅葡萄酒<150ml（3兩）/日；抗高血壓藥物：壽比山2.5mgpoQd，絡(luò)活喜5mgpoQd。晨起服藥?？寡“逯委煟喊莅⑺酒チ?.1QD適量運(yùn)動(dòng)，低熱量飲食，控制體重。每天必須步行30分鐘，低脂肪、多纖維素、適量蛋白質(zhì)飲食。健康教育計(jì)劃告知王先生，高血壓隨不可治愈，但可以控制，繼而不出現(xiàn)或延緩發(fā)生合并癥，減輕患者對血壓高的恐懼。教會(huì)王先生及其家人使用血壓計(jì)，自我檢測血壓。對王先生進(jìn)行高血壓相關(guān)知識的講解，讓其明白控制血壓的重要性，從而自覺參與到高血壓的治療中來。發(fā)放健康教育材料。52567823504659高血壓糖尿病王先生的遺傳家系圖2、每月測血壓一次，一年測一次血脂、血糖、電解質(zhì)、腎功能、心電圖，記錄體重指數(shù)、吸煙、飲酒情況及家庭狀況等。3、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年獲得健康教育材料2-5種。4、每月參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康教育講課1-2次。留意小區(qū)宣傳欄內(nèi)的講課通知，有時(shí)會(huì)得到社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員的電話通知。（2）、利用家庭及社區(qū)資源進(jìn)行

健康管理

1、王先生家庭和睦，是家中主要經(jīng)濟(jì)支柱，工作繁忙，愛人已退休，故愛人可以成為家庭健康生活方式的監(jiān)督員。2、王先生父親、一兄長及本人患有高血壓，故其家族有明顯的高血壓遺傳傾向，王先生岳母患糖尿病，兒子體胖（身高175cm，體重90kg），故應(yīng)定期監(jiān)測其血壓、血糖，并囑其積極減重。3、王先生所在小區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站關(guān)系和諧，小區(qū)宣傳欄內(nèi)經(jīng)常張貼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的講課通知，故王先生家庭可及時(shí)獲得健康講座信息。王先生發(fā)現(xiàn)高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行了6個(gè)月的常規(guī)治療，每月（經(jīng)常周六周日）在愛人的陪同下到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站測血壓，同時(shí)按全科醫(yī)師要求，每天堅(jiān)持步行鍛煉至少30分鐘，不飲白酒，偶爾飲紅葡萄酒，未能戒煙，每天抽煙仍為1包（20根），偶有乏力，其愛人已成為其生活方式的監(jiān)督員。按全科醫(yī)師要求，早晚兩頓飯嚴(yán)格控制其食鹽量，將早餐醬豆腐2塊改為5根咸菜（約為0.5g鹽），晚飯炒菜2g鹽，并要求在家中不許抽煙，以免家屬被動(dòng)吸煙。王先生兒子曾來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站測血壓、血糖，均為正常，目前積極減重。這種以家庭為導(dǎo)向的高血壓保健使全家三口人從此有了全科醫(yī)師的家庭健康生活方式的指導(dǎo)，間接影響了高血壓病人的愛人及孩子。體格檢查：血壓：160/90mmHg，心率：80次/分，律整，體重73kg。BMI為24.68kg/cm2。因高血壓規(guī)范化管理每年要求檢查生化指標(biāo)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，故測血鉀、鈉、氯、肝功能、腎功能，發(fā)現(xiàn)血鉀3.4mmol/L，考慮于口服壽比山2.5mgQd有關(guān)，社區(qū)站戴醫(yī)師為王先生調(diào)整降壓藥壽比山改為一平蘇2.5mgpoQd（ACEI藥物）和絡(luò)活喜5mgpoQd，囑其多食香蕉、橘子等水果以補(bǔ)充電解質(zhì)。2個(gè)月后王先生乏力加重，尤以雙下肢為重，又在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診。全科醫(yī)師測血壓160/90mmHg，測血鉀2.0mmol/L，血鈉146mmol/L，血氯99.9mmol/L。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站戴醫(yī)生認(rèn)為，王先生高血壓病情復(fù)雜，不同于普通原發(fā)性高血壓，認(rèn)為不除外繼發(fā)性高血壓，需通過雙向轉(zhuǎn)診通道將王先生轉(zhuǎn)入上級綜合醫(yī)院診治。近8個(gè)月治療王先生信任戴醫(yī)生，彼此之間經(jīng)常溝通，并贏得了其家人的喜愛。在征得了其本人及愛人同意后，戴醫(yī)生將王先生轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院內(nèi)分泌科病房。入院診斷：高血壓3級，電解質(zhì)紊亂，調(diào)整降壓藥物一平蘇由2.5mg改為5mgpoQd和絡(luò)活喜5mgpoQd治療，補(bǔ)達(dá)秀1.0gpotid，調(diào)整后血鉀從2.0mmol/L升為3.0mmol/L，CT示：左腎上腺腺瘤。檢查結(jié)果如下：24小時(shí)尿項(xiàng)目測定值正常范圍備注鉀110(25-100)立位PRA0.018mmol/ml↓0.05-0.79腎素鈉263(130-260)AⅡ32.3pg/ml28.2-52.2AⅡ氯254(170-250)ACD340.7pg/ml↑48.5-123.5醛固硐鉀臥位PRA0.041mg/ml↓1.95-3.99腎素

鈉

AⅡ38.4pg/ml↓55.3-115.8AⅡ氯ACD370pg/ml↑63-307.8醛固硐

入院診斷為原發(fā)性醛固酮增高癥、左腎上腺腺瘤，在原降壓藥物基礎(chǔ)上加安體舒通至60mgQd，血壓降至130/80mmHg，血鉀逐漸恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)入外科行“腎上腺腺瘤切除術(shù)”。一個(gè)月后出院。出院診斷：原發(fā)性醛固酮增高癥，左腎上腺腺瘤切除術(shù)后，繼發(fā)性高血壓。出院后專科醫(yī)師對全科醫(yī)師隨訪建議：⑴、絡(luò)活喜5mgpoQd；⑵、健康生活方式指導(dǎo)：減重、戒煙限酒、合理鍛煉；⑶、定期測生化指標(biāo)；⑷、6個(gè)月后專科隨訪。健康教育計(jì)劃1、體重。目標(biāo)：BMI保持在24左右，腰圍不超過85cm。計(jì)劃：減輕體重的飲食，增加體育鍛煉。2、適當(dāng)酒精攝入。目標(biāo)：紅酒＜150ml/日，或啤酒<360ml/日。3、體育鍛煉。目標(biāo)：中等水平體育活動(dòng)。計(jì)劃：每天30分鐘有氧運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)前后分別做一些熱身和調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)。4、調(diào)節(jié)飲食鈉。目標(biāo)：5g/日。計(jì)劃：保證足夠鉀的攝入如（香蕉、橘子等），保證足夠鎂的攝入，減少食物中脂肪和膽固醇攝入。5、戒煙1、在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）診治的高血壓病人，注意發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓。凡是中青年難以控制的高血壓須提高識別能力，通過轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院明確診斷而得到進(jìn)一步治療，全科醫(yī)師應(yīng)提高鑒別診斷和雙向轉(zhuǎn)診的能力及提高高血壓雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診率。2、不僅是原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓也要進(jìn)行社區(qū)規(guī)范化管理，制訂個(gè)體化管理計(jì)劃，以提高血壓控制率及預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。3、以社區(qū)為范疇，家庭為單位，以人為本的健康教育、健康促進(jìn)方式是全科醫(yī)師的服務(wù)模式，注意社會(huì)、家