中醫(yī)學基礎(診法辨證-問診及切診)

第四節(jié)問診

Section4Inquiry●概念及內(nèi)容：

問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的地詢問，了解疾病的起始、發(fā)展及治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和與疾病有關的情況，以診察疾病的方法。●歷史沿革:1.《內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)問診奠定了基礎。2.歷代醫(yī)家在長期實踐中不斷補充，逐漸完善。3.明代醫(yī)家張景岳將問診概括為十問歌。4.清代喻嘉言在《寓意草》中對于問診的一般項目、現(xiàn)病史、既往病史等內(nèi)容都作了詳細的規(guī)定，近似現(xiàn)在中醫(yī)病案的書寫內(nèi)容?！穹椒白⒁馐马?1.較安靜的環(huán)境。2.對病人疾苦要關心體貼。3.切忌使用病人聽不懂的醫(yī)學術語。4.不可憑個人主觀意愿去暗示和誘導病人。5.重視詢問主訴，要善于圍繞主訴，深入詢問。6.危重病人搶救為先，病情緩解，再詳細詢問。

一一般問診(GeneralInquiry)（一）一般情況(GeneralData)

包括姓名、性別、年齡、婚否、民族、職業(yè)、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。

（二）主訴(ChiefComplaint)主訴是病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及持續(xù)時間。主訴要求簡明扼要。

（三）現(xiàn)病史(HistoryofPresentDisease)指圍繞主訴，從起病到此次就診時疾病的發(fā)病情況、病變過程和診治經(jīng)過。此外，問現(xiàn)在癥狀也屬問現(xiàn)病史的范疇，因其包括的內(nèi)容較多，是問診的主要內(nèi)容，將專門討論。

（四）既往史(Anamnesis)１既往健康狀況２既往患病情況（五）個人生活史(LifeStyleandProcess)１生活經(jīng)歷２精神情志３飲食起居４婚姻生育（六）家族史(FamilyHistory)二問現(xiàn)在癥(PresentSymptoms)●十問歌：“一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗?！?睡眠、疼痛)（一）問寒熱(ColdandFever)

辨別病邪的性質(zhì)和機體陰陽盛衰。

根據(jù)寒熱的有無，是否同時出現(xiàn)，輕重，出現(xiàn)時間，持續(xù)時間，及其兼癥，臨床常見的寒熱類型有：①但寒不熱；②但熱不寒；③惡寒發(fā)熱；④寒熱往來。

１但寒不熱⑴新病邪客陽郁惡寒（表里俱寒）⑵久病陽虛失煦畏寒（手足冷）⑶寒戰(zhàn)瘧疾（溫疫）⑷風邪癥輕惡風２但熱不寒⑴壯熱：里熱實證。⑵潮熱：陽明潮熱-胃腸燥熱內(nèi)結(jié)；濕溫潮熱-濕熱困遏中焦(身熱不揚)；陰虛潮熱-陰虛陽亢(骨蒸潮熱)⑶微熱：陰虛發(fā)熱；氣虛發(fā)熱３惡寒發(fā)熱：

惡寒重發(fā)熱輕──主風寒表證病邪性質(zhì)發(fā)熱重惡寒輕──主風熱表證發(fā)熱輕而惡風──主傷風表證惡寒發(fā)熱皆較重──邪正俱盛惡寒發(fā)熱均較輕──邪輕正衰邪正盛衰惡寒重發(fā)熱輕者──邪盛正衰４寒熱往來

⑴寒熱往來，發(fā)無定時──少陽病，半表半里證。

⑵寒熱往來，發(fā)有定時──瘧疾。（二）問汗(Sweating)１汗出有無：外邪的性質(zhì)和衛(wèi)陽盛衰。⑴表證有汗——中風表虛證；表熱證⑵表證無汗——傷寒表實證⑶里證汗出——里熱證；諸虛證⑷里證無汗——津虧、失血、傷陰

２汗出時間⑴自汗——氣虛、陽虛證⑵盜汗——陰虛內(nèi)熱證，或氣陰兩虛證⑶絕汗（脫汗）——亡陰、亡陽證。⑷戰(zhàn)汗——邪正相爭，病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。汗出熱退，脈靜身涼─邪去正復身熱不減，煩躁，脈來疾急─邪勝正衰

３汗出部位⑴頭汗：上焦熱盛；中焦?jié)駸?；虛陽上越⑵半身汗出：風痰或瘀痰、風濕阻滯經(jīng)絡⑶手足心汗：陰經(jīng)郁熱熏蒸；陽明熱盛中焦?jié)駸嵊粽簪刃男睾?心脾兩虛；心腎不交⑸汗的冷熱色澤：冷汗；熱汗；黃汗（三）問飲食口味(DietandTasteinMouth)津液的盈虧及輸布，脾胃功能的盛衰。１口渴與飲水(ThirstandDrinking)：津液盛衰⑴口不渴飲和口渴欲飲口不渴，不欲飲──津液未傷；寒證，濕證口渴欲飲水──津液損傷；燥證、熱證⑵渴不多飲和口渴多飲渴不多飲——濕熱、痰飲、瘀血（水逆證）口渴多飲——陽明熱盛；津液大傷（消渴）２食欲和食量(AppetiteandFoodIntake)：脾胃強弱⑴食欲減退：不欲食、納少或納呆新病食欲減退──正氣抗邪的保護性反應病情較輕，預后良好。久病食欲減退，兼神倦，面萎，舌淡，脈虛──脾胃虛弱，運化無力食少納呆，伴頭身困重，脘腹脹悶，舌苔黃膩──濕盛困脾，或飲食停滯，脾胃運化不健

⑵厭食厭食，兼噯氣酸腐，脘腹脹滿─食滯內(nèi)停厭食油膩，兼胸脅脘腹脹滿─肝脾濕熱孕婦厭食嘔惡─妊娠惡阻⑶消谷善饑——胃火熾盛，腐熟太過⑷饑不欲食─胃陰不足，虛火內(nèi)擾⑸偏嗜食物偏食肥甘，易生痰濕偏嗜生冷，易傷脾胃過食辛辣，易病燥熱⑹在疾病過程中：食欲恢復，食量漸增——胃氣漸復，疾病向愈食欲逐漸不振，食量漸減——脾胃功能逐漸衰弱，病情加重

“除中”——脾胃之氣將絕，危在旦夕

３口味(TasteinMouth)

脾胃功能失?；蚱渌K腑病變的反映⑴口淡——脾胃氣虛，或寒證⑵口苦——肝膽火旺，膽氣上逆⑶口甜─脾胃濕熱⑷泛酸——肝胃蘊熱⑸酸餿——傷食⑹口咸——腎虛及陽虛水泛（四）二便(DefecationandUrination)１大便(Defecation)：

次數(shù)規(guī)律，成形不燥，無膿血、粘液及未消化食物。

便次異常；便質(zhì)異常；排便感異常；顏色異常

⑴便次異常(FrequencyofDefecation)有便秘和泄瀉之分。①便秘(Constipation):便難，間隔長，干結(jié)。a.熱秘：熱盛傷津；b.冷秘：陰寒凝結(jié)；c.氣秘：氣機壅滯；d.虛秘：氣液兩虧等。病機總屬腸燥津虧②泄瀉

(Diarrhoea)：不成形，次數(shù)多，水樣、完谷不化或鴨溏。新病瀉急——實證；病久泄緩——虛證。a.水樣或溏泄——脾虛或寒濕困脾,脾失健運b.瀉下臭穢稀水或黃糜，腹痛，肛門灼熱─濕熱之邪傷及腸腑

c.五更瀉─腎虛命門火衰，寒濕內(nèi)積d.痛泄，泄后痛減，脘悶噯腐——傷食泄瀉e.痛泄，泄后痛減，與情志相關——肝郁脾虛⑵便質(zhì)異常(StoolForm)①完谷不化─脾腎陽虛②溏結(jié)不調(diào)時干時稀──肝郁脾虛，肝脾不調(diào)大便先干后稀──脾胃虛弱

③膿血便（痢疾）濕熱積滯交阻于腸，脈絡受損，氣血瘀滯

血多膿少——偏于熱，病在血分膿多血少——偏于濕，病在氣分⑶排便感異常(FeelinginDefecation)①肛門灼熱──熱迫大腸②肛門氣墜甚則脫垂──脾虛氣陷③排便不爽a.腹痛腹瀉而排出不爽，腹脹矢氣──肝氣犯脾，腸道氣滯b.便泄不爽，夾有未消化食物，酸腐臭穢難聞，瀉后痛輕──傷食泄瀉c.瀉下黃糜，粘滯不爽──濕熱蘊結(jié)大腸d.里急后重：濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯（痢疾）。④滑瀉失禁──脾腎虛衰，肛門失約⑷顏色異常(ColorofStool)①大便色灰白，溏結(jié)不調(diào)（黃疸）——脾虛或肝膽疏泄失常，膽汁外溢②便血腸風近血——熱傷腸絡

痔瘡(先血后便,便血鮮紅)肛裂出血遠血——肝胃瘀滯

(先便后血,便血褐暗)柏油樣便２小便(Defecation)⑴尿量異常①小便清長量多─虛寒證;消渴?、谛”愣厅S─熱盛津傷，或汗吐下傷津，化源不足③小便短少——肺、脾、腎功能失常，氣化不利，水濕內(nèi)停⑵尿次異常①小便頻數(shù)a.新病小便頻數(shù)，短赤而急迫─下焦?jié)駸幔螂讱饣焕鸼.小便頻數(shù)，量多色清，夜間尤甚─腎陽不足，腎氣不固，膀胱失約②癃閉:小便不暢，點滴而出為癃；小便不通，點滴不出為閉。

虛證——腎陽不足，氣化無力實證——濕熱下注，或有瘀血、結(jié)石阻塞⑶排尿感異常①小便澀痛─濕熱下注（淋證）②余瀝不盡─腎氣虛弱，腎關不固③小便失禁─腎氣不足，下元不固下焦虛寒，膀胱失煦

若神昏而小便自遺，屬于危重證候。④遺尿──腎氣不足，膀胱失約⑷小便顏色等①尿中帶血(尿血、血淋):熱傷血絡脾腎不固濕熱蘊結(jié)膀胱②尿有砂石（石淋）:濕熱內(nèi)蘊，煎熬尿中雜質(zhì)③小便渾濁如米泔水（尿濁、膏淋）:脾腎虛損，脂液下流（五）問疼痛(Pain)“不通則痛”──因?qū)嵍峦?。“不榮而痛”──因虛而致痛。

*一般規(guī)律：新病，痛劇，持續(xù)不解，拒按─實證久病，痛輕，時痛時止，喜按─虛證１問痛的部位(LocationofPain)⑴頭痛:根據(jù)頭部部位，可確定病在何經(jīng)頭痛連項者──屬太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛者──屬少陽經(jīng)前額連眉棱骨頭痛者──屬陽明經(jīng)巔頂痛者──屬厥陰經(jīng)⑵胸痛：心、肺；虛里⑶脅痛：肝、膽⑷脘痛：胃

進食后痛勢加劇——實證進食后痛勢緩解——虛證⑸腹痛：多個臟腑⑹腰痛：腎⑺四肢痛：①風寒濕邪侵襲,或濕熱蘊結(jié),阻滯氣血運行②脾胃虛損，水谷精微不能達于四肢而作痛③疼痛獨見于足跟或脛膝酸痛──腎虛，年老體衰２問疼痛的性質(zhì)(CharacterofPain)⑴脹痛：氣滯作痛的特點。胸脅脘腹等處，時發(fā)時止─氣滯*僅頭目脹痛─肝陽上亢或肝火上炎⑵刺痛：瘀血疼痛的特征之一。(固定痛)

胸脅脘腹等處較為常見。⑶冷痛：常見于腰脊脘腹及四肢關節(jié)等處。①寒邪阻絡─實證②陽氣不足，臟腑肢體失于溫煦─虛證⑷灼痛——火邪竄絡，或陰虛火旺⑸絞痛——有形實邪(瘀血、結(jié)石、蛔蟲)阻閉氣機；或寒邪凝滯氣機。⑹隱痛——精血虧損,或陽氣不足,陰寒內(nèi)盛,機體失卻充養(yǎng)溫煦⑺重痛：常見于頭部、四肢、腰部及全身?！獫裥袄ё铓鈾C*頭部重痛——肝陽上亢，氣血上壅⑻掣痛——經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通掣痛多與肝病有關。⑼空痛：多見于頭部或小腹部?！獨庋杼澨摚M織器官失養(yǎng)⑽酸痛：——濕邪侵襲關節(jié)，氣血不暢；腎虛，骨髓失養(yǎng)。⑾走竄痛:胸脅脘腹疼痛而走竄不定（竄痛）─氣滯肢體關節(jié)疼痛而游走不定（游走痛）─風濕痹?。﹩査?Sleep)陰陽氣血的盛衰，心腎等臟腑功能的強弱。１失眠(Insomnia)——陽不入陰，神不守舍⑴營血虧虛，不能上奉以養(yǎng)心神。⑵陰虛火旺，內(nèi)擾心神（心腎不交）。⑶邪氣干擾痰熱上擾心神。食滯胃脘,“胃不和則臥不安”。２嗜睡(Sleepiness)——痰濕內(nèi)盛，陽虛陰盛⑴困倦嗜睡,頭目昏沉,胸悶脘痞,肢體困重─痰濕內(nèi)盛，清陽不升⑵飯后嗜睡，神疲倦怠，食少納呆─中氣不足，脾失健運⑶大病之后精神疲乏而嗜睡─正氣未復⑷極度疲憊，但欲寐─心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛

作業(yè)１請按期、量、色、質(zhì)總結(jié)月經(jīng)異常的臨床意義，并試找出其在病機上的內(nèi)在規(guī)律性。２帶下病的一般規(guī)律是什么？白帶、黃帶和赤白帶的臨床特征和臨床意義如何？第五節(jié)脈診

Section4PulseExamination

●脈診的歷史沿革：《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》→《傷寒論》→《脈經(jīng)》→《脈訣》→《景岳全書脈神章》→《瀕湖脈學》→《診家正眼》等（略）?！衩}象形成的原理：1心、脈是形成脈象的主要臟器組織

2氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎3其他臟腑與脈象的形成關系一切脈的部位（一）遍診法（二）三部診法（三）寸口診法：

寸口又稱氣口或脈口，為橈骨莖突內(nèi)側(cè)一段橈Ａ搏動處。

１“獨取寸口”的原理：寸口脈象可以反映五臟六腑的病變

⑴

“肺朝百脈”

⑵“氣口亦太陰也”

２寸口分部候臟腑

左

右寸：心肺關：肝膽脾胃尺：腎腎

二切脈的方法★時間：“診法常以平旦”☆姿勢：與心平齊◆布指：定位、調(diào)節(jié)

指法：總按、單按■指力：舉、按、尋三正常脈象（一）特點（平脈）

正常脈象：一息四～五至，不浮不沉，不大不小，從容和緩，節(jié)律一致；流利柔和有力；寸、關、尺三部均可觸及，沉取不絕。即有胃、有神、有根。

（二）脈象的生理變異