病歷書寫規(guī)范講座

病歷書寫基本規(guī)范講座高陵鎮(zhèn)衛(wèi)生院我們?yōu)槭裁匆獙懖v？病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)病歷的法律價(jià)值對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要理解病歷的價(jià)值變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡(jiǎn)變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》也有對(duì)病歷的新要求（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí)技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定新法律時(shí)代病歷重要性凸顯侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形推定過(guò)錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為將來(lái)醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長(zhǎng)間隔由五天改為三天 （遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）新增內(nèi)容要求對(duì)《急診留觀記錄》做出明確要求（15）《病危（重）通知書》成為必須要求（16，27）增加《有創(chuàng)診療操作記錄》（22-9）新增內(nèi)容要求增加《手術(shù)安全核查記錄》（22-16）在《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，12，22）減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒(méi)有出現(xiàn)在要求中 馬部長(zhǎng)：“把護(hù)士的時(shí)間還給病人” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率《侵權(quán)責(zé)任法》

新規(guī)定提示關(guān)于復(fù)印病歷的規(guī)定《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。“等”是列舉完畢還是列舉未完第二款中明確規(guī)定“前款規(guī)定的病歷資料“屬于應(yīng)當(dāng)提供的范圍立法者的本義是只列客觀病歷，但最終選擇回避問(wèn)題，現(xiàn)實(shí)效果是所有病歷都可復(fù)印關(guān)于病歷隱私保密的規(guī)定《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這是關(guān)于隱私權(quán)的最明確的規(guī)定“造成損害”同意是承擔(dān)責(zé)任的必要條件患者的近親屬屬于不得泄露的范圍嗎？《醫(yī)療投訴管理辦法》

新規(guī)定提示關(guān)于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

【釋義】強(qiáng)調(diào)了“溝通記錄”的重要行，是病歷內(nèi)容之一 但現(xiàn)實(shí)中很難做的“及時(shí)完整準(zhǔn)確”，可能形成爭(zhēng)議重要法律風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)警！重要法律警示新《規(guī)范》法律措辭明顯不嚴(yán)謹(jǐn)立規(guī)者實(shí)際沒(méi)有太多主動(dòng)法律變化但實(shí)際上產(chǎn)生大量被動(dòng)法律變化稍不注意就會(huì)掉入無(wú)心挖掘的“陷阱”1.關(guān)于會(huì)診記錄的警示《規(guī)范》分普通會(huì)診和急會(huì)診急會(huì)診是指10分鐘內(nèi)必須到場(chǎng)的“搶救”會(huì)診某些醫(yī)生有在會(huì)診申請(qǐng)單上寫“急”字的習(xí)慣一個(gè)“急”字可能值幾十萬(wàn)2.關(guān)于手術(shù)同意書的警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名（23）同意書患方簽字的順位（有重大遺漏）（10）醫(yī)院代行簽字的條件和程序（參考《侵權(quán)責(zé)任法》第56條）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。拒絕是“取得了”還是“不能取得”本條文回避了李莉云問(wèn)題誰(shuí)是“負(fù)責(zé)人”？誰(shuí)是“授權(quán)的負(fù)責(zé)人”是否應(yīng)當(dāng)建立授權(quán)決策制度應(yīng)當(dāng)明確決策標(biāo)準(zhǔn)——一般醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)3.關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒(méi)有打印出來(lái)就等于沒(méi)寫?。┐蛴〔v要手寫簽名（包括醫(yī)囑單嗎？）（31）“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）尚需澄清的問(wèn)題診斷明確的是否可以不寫《鑒別診斷》？外院專家會(huì)診要專家親自書寫《會(huì)診記錄》嗎？（22-10，4）病歷必須書寫《確定診斷》嗎？如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求的甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無(wú)物，未涉及關(guān)鍵問(wèn)題手術(shù)記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導(dǎo)致巨額賠償關(guān)于病歷的若干實(shí)際問(wèn)題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理的角度）1、病歷復(fù)印問(wèn)題主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分復(fù)印和封存的方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印的區(qū)別運(yùn)行中病歷可以復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長(zhǎng)期不拆封怎么辦？誰(shuí)有權(quán)復(fù)印他人病歷？2、病人請(qǐng)假離院的病歷記載問(wèn)題原則上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”的法律價(jià)值最可靠的記載方式3、使用外購(gòu)藥品的病歷記載問(wèn)題原則上不用外購(gòu)藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問(wèn)題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠的注意病歷中要體現(xiàn)出對(duì)藥品的形式審查4、尸檢交待和建議的病歷記載問(wèn)題尸檢交待過(guò)程要在病程中記錄請(qǐng)患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實(shí)記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn)5、電子病歷和機(jī)打病歷問(wèn)題真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒(méi)寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題病歷書寫引發(fā)的法律問(wèn)題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是張大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

后果原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本按最多賠償2－3萬(wàn)元）警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，每天還要做