新生兒機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥及防治對(duì)策(周偉)

第十八章新生兒機(jī)械通氣

常見(jiàn)并發(fā)癥及防治對(duì)策廣州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院廣州市兒童醫(yī)院新生兒科周偉11987年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)，畢業(yè)后曾在第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院兒科工作。1993年于北京醫(yī)科大學(xué)獲兒科學(xué)碩士學(xué)位，1999年在上海第二醫(yī)科大學(xué)獲博士學(xué)位（新生兒專(zhuān)業(yè)）。2001年調(diào)至廣州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院、廣州市兒童醫(yī)院新生兒科工作。主要從早產(chǎn)兒和新生兒缺血缺氧性腦病的救治管理與研究，已在國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表論文50余篇（第一作者），參與編寫(xiě)專(zhuān)著3部。先后主持和參與省、市級(jí)科技攻關(guān)與面上項(xiàng)目研究6項(xiàng)。周偉

博士,主任醫(yī)師,教授，碩士生導(dǎo)師新生兒科、NICU主任2新生兒機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥及防治Everythingisallright,Thepatientisontheventilator.3新生兒機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥及防治氣管插管并發(fā)癥機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥人機(jī)對(duì)抗4氣管插管并發(fā)癥插管初期的并發(fā)癥導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥拔管后的并發(fā)癥5氣管插管并發(fā)癥（一）插管初期的并發(fā)癥插管操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

心率減慢、SpO2下降、心跳停止誤插入胃內(nèi)

上腹膨脹插管過(guò)深誤入一側(cè)主支氣管

單側(cè)肺通氣、氣胸、另側(cè)肺不張插管用力過(guò)大

咽、喉、氣管黏膜損傷甚至氣管穿通6氣管插管并發(fā)癥（一）插管初期的并發(fā)癥防治熟練醫(yī)生在心肺監(jiān)護(hù)下進(jìn)行插管時(shí)間應(yīng)控制在20秒內(nèi)插管后需聽(tīng)診雙側(cè)肺呼吸音，觀察胸廓起伏情況7氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管導(dǎo)管脫出氣管損傷喉?yè)p傷頸部血管損傷8氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥—導(dǎo)管堵塞通常為不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或血凝塊，發(fā)生部位常在氣管插管頂端前1~2cm處。堵管后，官腔變窄、阻力增加，潮氣量減少，若患兒有自主呼吸，則可出現(xiàn)明顯吸氣性呼吸困難和青紫，需加大FiO2才有所緩解；用氣囊加壓給氧時(shí)可能出現(xiàn)阻力；此時(shí)PIP往往升高；血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)PaCO2明顯上升而PaO2降低。9氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥—導(dǎo)管堵塞防治經(jīng)常吸引和清除分泌物疑有堵管，及早拔出氣管導(dǎo)管重插10氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間并發(fā)癥—誤入一側(cè)主支氣管多由氣管內(nèi)導(dǎo)管固定不牢、吸痰過(guò)程中或搬動(dòng)患兒時(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管移位造成。在機(jī)械通氣期間，如出現(xiàn)兩側(cè)肺的呼吸音或胸廓運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)（右側(cè)強(qiáng)于左側(cè)），應(yīng)高度懷疑插管過(guò)深。11氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間并發(fā)癥—誤入一側(cè)主支氣管處理立即攝片檢查導(dǎo)管頂端位置并將導(dǎo)管適當(dāng)拔出（一般為1.0~1.5cm），然后用氣囊做抱球呼吸，以檢查雙側(cè)肺的呼吸音是否對(duì)稱(chēng)。證實(shí)對(duì)稱(chēng)后，再重新將導(dǎo)管固定。12氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥—導(dǎo)管脫出氣管內(nèi)導(dǎo)管固定不牢、吸痰過(guò)程中或搬動(dòng)患兒時(shí)氣管內(nèi)導(dǎo)管移位或患兒煩躁氣管導(dǎo)管脫出。發(fā)生脫管時(shí)，患兒突然出現(xiàn)青紫，肺部聽(tīng)不到氣體壓入肺內(nèi)的聲音，有時(shí)可從氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出胃內(nèi)容物；PIP降低；用氣囊接純氧做抱球呼吸時(shí)，青紫不能緩解。處理立即將管全部拔出，重新插管。13氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥—?dú)夤軗p傷氣囊充氣過(guò)多、壓力太高，壓迫氣管或?qū)Ч芰糁脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管黏膜缺血，形成潰瘍、出血和壞死而導(dǎo)致氣管食管瘺或狹窄。處理盡可能使用低壓或等壓高容量氣囊，避免充氣壓力過(guò)高氣囊定期充氣和放氣14氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥—喉?yè)p傷多見(jiàn)于氣管插管直接損傷。主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧。防治嚴(yán)格操作規(guī)范，合理進(jìn)行人工氣道的護(hù)理15氣管插管并發(fā)癥（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥—頸部血管損傷導(dǎo)管壓迫黏膜損傷、感染等侵襲鄰近的大血管難以辨認(rèn)，后果嚴(yán)重預(yù)防加強(qiáng)氣道護(hù)理管理16氣管插管并發(fā)癥（二）拔管后并發(fā)癥喉、聲門(mén)（下）水腫壞死性氣管、支氣管炎喉痙攣聲帶麻痹17氣管插管并發(fā)癥（二）拔管后并發(fā)癥—喉、聲門(mén)（下）水腫常因插管機(jī)械損傷、上呼吸道感染、插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或氣囊過(guò)度充氣壓迫所致。防治選擇管徑大小合適的導(dǎo)管面罩輔助給氧腎上腺素/腎上腺糖皮質(zhì)激素霧化吸入抗感染水腫嚴(yán)重，考慮氣管切開(kāi)；緊急時(shí)迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧18氣管插管并發(fā)癥（二）拔管后并發(fā)癥—壞死性氣管、支氣管炎因插管后多次高壓吸引及氣管內(nèi)濕化不足導(dǎo)致黏膜壞死。防治吸引壓力一般不超過(guò)60~100mmHg(7.48~13.3kPa)吸引時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)氣道濕化溫度應(yīng)維持在35℃左右吸引管不能插至氣管插管頂端，要往上拔出1cm后才能吸引19氣管插管并發(fā)癥（二）拔管后并發(fā)癥—喉痙攣表現(xiàn)為吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過(guò)聲，有缺氧征象處理一般托起下頜或面罩給氧后即可消除持續(xù)不止者，靜注安定后加壓給氧必要時(shí)重新插管20氣管插管并發(fā)癥（二）拔管后并發(fā)癥—聲帶麻痹不影響呼吸時(shí)，不需處理21新生兒機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥及防治氣管插管并發(fā)癥機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥人機(jī)對(duì)抗22機(jī)械通氣的直接并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥其他并發(fā)癥?腎功能損害?水潴留?胸腔積液?鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥23機(jī)械通氣的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥過(guò)度通氣通氣不足氧中毒呼吸機(jī)依賴(lài)上呼吸道堵塞肺不張肺氣漏支氣管肺發(fā)育不良呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎彌漫性肺損傷24呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—過(guò)度通氣常見(jiàn)原因呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，過(guò)大潮氣量，過(guò)高壓力，過(guò)快頻率使通氣量過(guò)大致體內(nèi)CO2排出過(guò)多病情好轉(zhuǎn)自主呼吸增加，沒(méi)有及時(shí)更改通氣模式或調(diào)低呼吸機(jī)參數(shù)25呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—過(guò)度通氣臨床表現(xiàn)呼堿或混合性堿中毒

?神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀（腦血流量減少，缺氧加重）

?低血鉀、心律紊亂

?小早產(chǎn)兒可加重顱內(nèi)出血血?dú)夥治觯篜aCO2↓26呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—過(guò)度通氣處理調(diào)整分鐘通氣量及輔助支持水平

?↓RR、↓PIP、↑PEEP、↓FiO2、↑I/E

?自主呼吸增強(qiáng)時(shí)轉(zhuǎn)為SIMV或降低觸發(fā)頻率延長(zhǎng)氣管導(dǎo)管，增加無(wú)效腔中樞性通氣過(guò)度，可予以鎮(zhèn)靜其他對(duì)癥處理27呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—通氣不足常見(jiàn)原因呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，F(xiàn)iO2過(guò)低，潮氣量過(guò)小，壓力過(guò)低或PEEP過(guò)高導(dǎo)管氣囊充氣不足或漏氣呼吸機(jī)管道連接不緊機(jī)體代謝率增加，CO2生成增加嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗SIMV或CPAP通氣時(shí)，自主呼吸淺弱壓力控制通氣時(shí)潮氣量降低

氣道分泌物潴留、阻力增加；管路積水或扭曲28呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—通氣不足臨床表現(xiàn)CO2潴留的表現(xiàn)低氧血癥的表現(xiàn)體征血?dú)夥治觯篜aCO2↑或PaO2↓29呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—通氣不足處理尋找病因，對(duì)因處理根據(jù)病情及時(shí)查血?dú)?，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：↑RR，↑PIP，↑FiO2，↓I/E縮短死腔30呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—氧中毒病因長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧發(fā)病機(jī)制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)31呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—氧中毒病理改變?cè)缙冢簼B出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化病理生理彌散障礙，肺不張→PaO2↓32呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—氧中毒臨床表現(xiàn)肺部體征：無(wú)特殊血?dú)夥治觯侯?lèi)似ARDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出?

FiO2越高，肺損傷越嚴(yán)重?

FiO2從60%到100%，肺損傷程度呈指數(shù)加重33呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—氧中毒處理盡量避免長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣一旦發(fā)生，處理較為困難，尚無(wú)特殊辦法34呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—呼吸機(jī)依賴(lài)原因肺功能不全呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)呼吸肌疲勞、萎縮35呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—呼吸機(jī)依賴(lài)處理加強(qiáng)呼吸肌的功能鍛煉?合理運(yùn)用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）?盡量使用間斷治療，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持合理應(yīng)用SIMV和PVS模式正確掌握應(yīng)用呼吸機(jī)的指征小劑量、短療程糖皮質(zhì)激素36呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—上呼吸道堵塞原因分泌物增多或吸引不當(dāng)導(dǎo)管或套管滑脫、導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸?氣囊密閉不佳或泄漏?患兒有氣管食管瘺37呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—上呼吸道堵塞臨床表現(xiàn)缺氧和紫紺呼吸困難程度取決于堵塞程度呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警分泌物增多、套管移位等38呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—上呼吸道堵塞處理分泌物或痰栓堵塞：緊急清除導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更換皮下氣腫：排氣和減壓39呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—肺不張常見(jiàn)原因通氣量嚴(yán)重不足分泌物或痰栓堵塞氣管插管過(guò)深，導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管吸入純氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氧中毒氣胸致患側(cè)壓縮性肺不張肺部感染40呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—肺不張臨床表現(xiàn)肺不張?bào)w征：氣管移向患側(cè)胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)低氧血癥：機(jī)械通氣或PEEP治療無(wú)效41呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—肺不張防治監(jiān)測(cè)、調(diào)整通氣量，防止通氣量過(guò)低加強(qiáng)氣道吸痰、濕化管理，及時(shí)清除氣道分泌物，吸痰后用復(fù)蘇囊以較大潮氣量鼓肺3-5次應(yīng)用PEEP或嘆息通氣防止肺萎陷檢查氣管插管的位置避免長(zhǎng)時(shí)間吸入高濃度氧氣加強(qiáng)胸部物理治療（翻身拍背、體位引流）氣道內(nèi)沖洗，支纖鏡肺泡灌洗42呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—肺氣漏氣胸間質(zhì)性肺氣腫縱隔氣腫心包積氣氣腹43呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—?dú)庑爻Ｒ?jiàn)原因自發(fā)性氣胸（足月兒多見(jiàn)，常無(wú)癥狀）氣道局部堵塞→肺泡過(guò)度充氣肺泡間缺少側(cè)孔（Kohn孔），使通氣與非通氣肺泡間的氣體難以均勻分布外來(lái)壓迫如支氣管囊腫代償性過(guò)度充氣（如肺不張、肺發(fā)育不良）肺源性如HMD、MAS、CLD、肺部感染等44呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—?dú)庑爻Ｒ?jiàn)原因醫(yī)源性?產(chǎn)傷性肋骨骨折?插管時(shí)氣管支氣管肺穿孔?吸痰管插入過(guò)深?吸痰過(guò)程中應(yīng)用復(fù)蘇囊不當(dāng)?應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)PIP過(guò)高、Vt過(guò)大、PEEP過(guò)高等?人機(jī)對(duì)抗，疾病好轉(zhuǎn)后呼吸機(jī)參數(shù)未相應(yīng)調(diào)低45呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—?dú)庑嘏R床表現(xiàn)（癥狀性氣胸）氣道壓力升高（突然、進(jìn)行性）呼吸窘迫：頻率增快、可有三凹征低氧血癥和紫紺（突然出現(xiàn)）胸廓不對(duì)稱(chēng)，患側(cè)隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、音減低心臟移位張力氣胸可致循環(huán)衰竭：BP↓，HR↓(重者↑)可合并PPHN、ADH分泌異常、顱內(nèi)出血46呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—?dú)庑嘏R床表現(xiàn)胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù)處理緊急處理：鎖骨直線第二肋間穿刺胸腔閉式引流盡量降低MAP和PIP，動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)、胸片觀察應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑避免人機(jī)對(duì)抗高頻振蕩通氣47呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—支氣管肺發(fā)育不良原因早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟通氣壓力過(guò)高或平臺(tái)壓持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)持續(xù)高濃度給氧通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)肺部感染48呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—支氣管肺發(fā)育不良主要病理改變肺部炎癥反應(yīng)慢性肺纖維性變小囊腫形成49呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—支氣管肺發(fā)育不良早期診斷在原發(fā)疾病治療好轉(zhuǎn)后，出現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)依賴(lài)或?qū)ρ跻蕾?lài)的現(xiàn)象胸部X線表現(xiàn)在RDS征象已經(jīng)消失或好轉(zhuǎn)后，再出現(xiàn)肺紋理粗亂、肺野模糊不清、點(diǎn)網(wǎng)狀陰影等類(lèi)似RDSⅡ~Ⅲ期征象除外合并感染等其他心肺疾病試用激素治療有效50呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—支氣管肺發(fā)育不良防治嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，采用低PIP、低潮氣量通氣，主張SIMV、HFOV鼻塞CPAP加外源性PS治療RDS可減輕肺損傷對(duì)RDS患兒用較高的呼吸頻率(60bpm)和較短吸氣時(shí)間(0.3~0.35)降低氣漏的發(fā)生率預(yù)防醫(yī)源性感染，限制液體輸入量，及早關(guān)閉PDA、補(bǔ)充維生素A等51呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—支氣管肺發(fā)育不良防治小劑量、短療程(不超過(guò)3天)糖皮質(zhì)激素治療不主張將糖皮質(zhì)激素全身給藥作為防治BPD常規(guī)方案，嚴(yán)重者可采用步地奈德、倍氯米松等吸入給藥，每次50μg，每日2次，療程1~2周支氣管擴(kuò)張劑NO治療52呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎病理支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎53呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防治嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開(kāi)的無(wú)菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷呼吸機(jī)管道要消毒。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，1~２天交替消毒使用所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無(wú)菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時(shí)應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔54呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防治濕化器和霧化器中應(yīng)使用無(wú)菌蒸留水或生理鹽水在呼吸機(jī)應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用有效的抗菌素呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ氣管切開(kāi)處的紗布要經(jīng)常無(wú)菌更換55呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防治注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機(jī)治療期間，每2~3天室內(nèi)要用紫外線、來(lái)蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷提高機(jī)體抵抗力，保證水分、營(yíng)養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)及時(shí)治療氣道閉陷、肺不張56呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—彌漫性肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生機(jī)制氣壓傷容量傷氧毒性傷肺不張傷生物傷57呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—彌漫性肺損傷病理及病理生理機(jī)械通氣時(shí)高肺泡壓和/或高容量可導(dǎo)致肺組織過(guò)度牽拉，或因終末小支氣管和肺泡隨機(jī)械通氣周期性開(kāi)放與關(guān)閉，引起肺泡上皮和血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷滅活肺表面活性物質(zhì)增加肺微血管濾過(guò)壓?進(jìn)而導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加、肺水腫、出血、透明膜形成和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等（類(lèi)似ARDS病理改變）58呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥—彌漫性肺損傷處理肺保護(hù)性通氣策略（低VT6ml/kg+高PEEP）NO吸入體外膜肺PS替代療法高頻通氣允許性高碳酸血癥策略氣道壓力釋放通氣59機(jī)械通氣的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓、休克心律失常深部靜脈血栓形成60循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥—低血壓、休克機(jī)理胸內(nèi)壓力升高，靜脈回流血量減少，心臟前負(fù)荷降低，心輸出量下降而發(fā)生低血壓、甚至休克。特點(diǎn)血容量相對(duì)不足或?qū)η柏?fù)荷較依賴(lài)的患者更突出增加PEEP水平或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間后可加重快速輸液多能使低血壓改善61循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥—低血壓、休克對(duì)策適當(dāng)調(diào)節(jié)潮氣量（5~7ml/kg）、吸/呼比及選用最佳PEEP，避免肺泡過(guò)度充氣適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流量增加，恢復(fù)正常的心輸出量應(yīng)用增強(qiáng)心肌收縮藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等62循環(huán)系統(tǒng)