新生兒缺氧缺血性腦病3

圍生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患(jíhuàn)心臟病變嚴(yán)重失血或貧血病因缺氧(quēyǎnɡ)是核心第二頁，共三十二頁。

缺氧缺血加重→腦血流重新(chóngxīn)分布缺氧(quēyǎnɡ)缺血為部分性或慢性大腦(dànǎo)半球血流↓大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損代謝最旺盛部位血流↑基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑腦血流改變發(fā)病機(jī)制1第三頁，共三十二頁。

缺氧為急性完全性丘腦、腦干受損

大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷發(fā)病(fābìng)機(jī)制1腦血流改變(gǎibiàn)缺氧(quēyǎnɡ)缺血加重→腦血流重新分布第四頁，共三十二頁。

選擇性易損區(qū)（selectivevulnerability)

足月兒

早產(chǎn)兒腦組織(內(nèi)在)特性不同(bùtónɡ)而具有對(duì)損害特有的高危性

大腦(dànǎo)矢狀旁區(qū)腦組織腦室(nǎoshì)周圍的白質(zhì)區(qū)第五頁，共三十二頁。

腦血管自主(zìzhǔ)調(diào)節(jié)功能障礙腦血管自主(zìzhǔ)調(diào)節(jié)功能障礙血壓高

血壓低壓力(yālì)被動(dòng)性腦血流缺氧、高碳酸血癥腦血流過度灌注腦血流減少

顱內(nèi)出血缺血性腦損傷發(fā)病機(jī)制2第六頁，共三十二頁。腦組織代謝(dàixiè)改變?nèi)毖?quēyǎnɡ)腦組織無氧酵解↑組織(zǔzhī)中乳酸堆積能量產(chǎn)生↓↓能量衰竭鈉鉀泵功能不足Ca2+通道開啟異常氧自由基損傷興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性發(fā)病機(jī)制3第七頁，共三十二頁。細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能(gōngnéng)不足細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能(gōngnéng)不足Na+、水進(jìn)入(jìnrù)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞源性腦水腫第八頁，共三十二頁。Ca2+通道開啟(kāiqǐ)異常Ca2+通道(tōngdào)開啟異常Ca2+內(nèi)流腦細(xì)胞損傷(sǔnshāng)受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活腦細(xì)胞完整性及通透性破壞第九頁，共三十二頁。ATPADPAMP腺苷次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶Ca+蛋白(dànbái)水解酶O2次黃嘌呤氧化酶氧自由基損傷(sǔnshāng)缺氧(quēyǎnɡ)缺血再灌注尿酸+O2-

第十頁，共三十二頁。Na+、Ca2+內(nèi)流突觸后谷氨酸受體激活突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑突觸后谷氨酸回?cái)z↓能量持續(xù)衰竭凋亡細(xì)胞水腫壞死興奮性氨基酸的神經(jīng)(shénjīng)毒性突觸超微結(jié)構(gòu)第十一頁，共三十二頁。

臨床表現(xiàn)取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度根據(jù)意識(shí)(yìshí)、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度第十二頁，共三十二頁。意識(shí)過度興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無常有頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕常有瞳孔改變無無或縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿緊張病程(bìngchéng)及預(yù)后興奮癥狀在24小癥狀在多在1周末病死率高，多在時(shí)內(nèi)最明顯，3天消失，10天后仍不1周內(nèi)死亡，存活內(nèi)漸消失，預(yù)后好消失者可能有后遺癥癥狀可持續(xù)數(shù)周，后遺癥可能性大

分度輕度(qīnɡdù)中度重度

HIE臨床(línchuánɡ)分度第十三頁，共三十二頁。輔助(fǔzhù)檢查血清肌酸磷酸激酶同工酶B超CT掃描(sǎomiáo)核磁共振（MRI）腦電圖第十四頁，共三十二頁。

CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后(yùhòu)有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天輔助(fǔzhù)檢查第十五頁，共三十二頁。CT掃描(sǎomiáo)彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）左額葉局限性水腫(shuǐzhǒng)（箭頭）第十六頁，共三十二頁。CT掃描(sǎomiáo)

腦室內(nèi)積血（箭頭(jiàntóu)）額葉白質(zhì)水腫大腦彌漫性水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血(chūxiě)（箭頭）第十七頁，共三十二頁。

磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示(xiǎnshì)清晰無創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性輔助(fǔzhù)檢查第十八頁，共三十二頁。頭顱(tóulú)MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI雙側(cè)大腦皮層(dànǎo-pícéng)深部呈線條狀高信號(hào)雙側(cè)彌漫性腦水腫,白質(zhì)(báizhì)信號(hào)增高,灰質(zhì)變薄,灰白質(zhì)(báizhì)分界消失第十九頁，共三十二頁。丘腦異常高信號(hào)(xìnhào)，示大理石樣基底節(jié)（箭頭）；腦萎縮；硬腦膜下積液（箭頭）重度HIE（生后3月）頭顱(tóulú)MRI第二十頁，共三十二頁。頭顱(tóulú)MRI重度HIET2WIDWI左側(cè)(zuǒcè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)第二十一頁，共三十二頁。

腦電圖客觀反映腦損害程度(chéngdù)判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷

在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

輔助(fǔzhù)檢查第二十二頁，共三十二頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定(zhìdìng)的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷第二十三頁，共三十二頁。

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過程中有明顯(míngxiǎn)窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7

足月兒HIE診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁，共三十二頁。出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(zhèngzhuàng)，并持續(xù)24h以上排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷

確診同時(shí)具備(jùbèi)以上4條擬診病例第4條暫不能確定者目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！

第二十五頁，共三十二頁。支持治療(zhìliáo)控制驚厥治療腦水腫新生兒期后治療

治療第二十六頁，共三十二頁。維持良好的通氣功能(gōngnéng)—支持療法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低支持(zhīchí)治療1第二十七頁，共三十二頁。維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始(kāishǐ)可同時(shí)加用多巴酚丁胺支持(zhīchí)治療2第二十八頁，共三十二頁。維持血糖在正常高值—保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率(sùlǜ)通常為6～8mg／(kg·min)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率支持(zhīchí)治療3第二十九頁，共三十二頁。

控制驚厥苯巴比妥首選負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg12～24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉肝功能不良者用安定(āndìng)頑固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛50mg/kg灌腸對(duì)癥(duìzhèng)治療1第三十頁，共三十二頁。

治療腦水腫控制液體量

每日液體總量不超過60～80mL/kg顱內(nèi)壓增高首選呋塞米每次1mg/kg嚴(yán)重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，靜注每4～6小時(shí)1次，連用3～5天

一般(yībān)不主張用糖皮質(zhì)激素對(duì)癥(duìzhèng)治療2第三十一頁，共三十二頁。內(nèi)容(