36種流行病學(xué)調(diào)查表

#查表明，這些患者都接觸了一種名為“草原犬鼠”的寵物。該鼠是美國(guó)中西部草原上常見(jiàn)的嚙齒類(lèi)動(dòng)物，通過(guò)調(diào)查表明，其傳播途徑為，美國(guó)伊利諾伊州的一個(gè)寵物批發(fā)商養(yǎng)的一只岡比亞犬鼠最先將猴痘病毒傳染給了草原犬鼠，隨后這草原犬鼠被提供給威斯康星州的兩家寵物商店，并被一些顧客買(mǎi)走，其中部分草原犬鼠能已流入了美國(guó)的其他一些州。這只岡比亞犬鼠身上的病毒源自何處，當(dāng)時(shí)正在追查之中。猴痘病例個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口111111病例編碼口□□口一般情況1姓名：2身份證號(hào)碼:3性別（1）男（2）女4年齡（歲）：5職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）醫(yī)生（5）教師（6）（7）餐飲業(yè)（8）商業(yè)服務(wù)（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他1.6現(xiàn)居住地（詳細(xì)填寫(xiě)）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）,1.7工作單位：11111111111111228戶(hù)口所在地（詳細(xì)填寫(xiě)：省市9發(fā)病日期：_年月日省市縣（區(qū)）年月日10發(fā)病地點(diǎn)11初診時(shí)間12初診單位13初次診斷14入院時(shí)間：1）疑似病例（2）可能病例年月日15所住醫(yī)院名稱(chēng)：16住院號(hào)：17入院診斷（1）疑似病例（2）可能病例18痘苗接種史（1）有（2）無(wú)如回答無(wú)，18.1痘苗接種次數(shù)：_18.2第一次接種時(shí)間：18.3第二次接種時(shí)間臨床表現(xiàn)1發(fā)熱（1）有體溫（入院時(shí)）有有有有有)))))11111戰(zhàn)汗痛痛痛寒出頭背咽23456222227淋巴結(jié)腫大(2)無(wú)°C(2)無(wú)(2)無(wú)(2)無(wú)(2)無(wú)(2)無(wú)1)有(2)無(wú)8咳嗽（1）有（2）無(wú)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□保育保姆漁(船)民□□村縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村□□□□□□□□□□□□□□□□3）確診病例（4）其他□□□□□□□□□（3）確診病例（4）其他轉(zhuǎn)至2.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□□□□□□□□□□□□□□2.9呼吸急促（1）有（2）無(wú)□實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)OC\o"1-5"\h\z3.1猴痘病毒分離（1）陰性（2）陽(yáng)性□3.2臨床標(biāo)本pen法（猴痘病毒DNA證據(jù)）（1）陰性（2）陽(yáng)性口3.3電鏡下形態(tài)學(xué)（1）陰性（2）陽(yáng)性□3.4免疫化學(xué)法（1）陰性（2）陽(yáng)性□流行病學(xué)調(diào)查4.1發(fā)病前12天有無(wú)國(guó)外旅行史（1）有（2）無(wú)□如回答無(wú)轉(zhuǎn)4.2何地：4.1.2接觸動(dòng)物史（1）是（2）否如回答（1）轉(zhuǎn)4.1.34.1.3動(dòng)物名：4.2如果無(wú)外出史，則TOC\o"1-5"\h\z4.2.1暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來(lái)或野生哺乳類(lèi)寵物（2003年4月15日或以后獲得）（1）有（2）無(wú)□4.2.2暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來(lái)或野生哺乳類(lèi)寵物或無(wú)臨床癥狀但與寵物或人猴痘病例密切接觸（1）有（2）無(wú)□4.2.3暴露于疑似病例、可能病例、確診病例（1）有（2）無(wú)□4.3發(fā)病后密切接觸者5.1轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）死亡若病例死亡，則填寫(xiě)5.2□5.2病例死亡時(shí)間：年月日□□□□□□□□5.3最后診斷（1）疑似病例（2）可能病例（3）確診（4）其他：□調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日猴痘病例密切接觸者調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口病例姓名病例編碼口□□口接觸者序號(hào)□□口一般情況1.1姓名1.2身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□□1.3性別（1）男（2）女□□1.4年齡（歲）1.5職業(yè)1.5.1醫(yī)院工作人員（1）醫(yī)生（2）護(hù)士（3）護(hù)工（4）檢驗(yàn)（5）獸醫(yī)（6）其他□5.2非醫(yī)院工作者（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）動(dòng)物飼養(yǎng)員（5）教師（6）保育保姆（7）餐飲業(yè)（8）商業(yè)服務(wù)（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）寵物銷(xiāo)售人員（18）其他□□TOC\o"1-5"\h\z1.6現(xiàn)居住地（詳細(xì)填寫(xiě)）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村聯(lián)系電話(huà)1.7工作單位1.8戶(hù)口所在地（詳細(xì)填寫(xiě)）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9痘苗接種史（1）有（2）無(wú)如回答無(wú)，轉(zhuǎn)1.10□1.9.1痘苗接種次數(shù)□1.9.2第一次接種時(shí)間年月日□□□□□□□□1.9.3第二次接種時(shí)間年月日□□□□□□□□1.10管理方式（1）家中醫(yī)學(xué)觀(guān)察（2）留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀(guān)察（3）無(wú)隔離觀(guān)察開(kāi)始隔離后醫(yī)學(xué)觀(guān)察的時(shí)間□□□□□□□□1.11轉(zhuǎn)歸（1）解除隔離（2）轉(zhuǎn)為疑似病例（3）轉(zhuǎn)為確診病例（4）脫離隔離（5）失訪(fǎng)（6）其他□1.11.1若解除隔離，則解除時(shí)間□□□□□□□□1.11.2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例是否隔離治療（1）是（2）否（若否，轉(zhuǎn)至2.）□1.11.3如是，則治療醫(yī)院名稱(chēng)1.11.4開(kāi)始隔離時(shí)間2.可能的隔離地點(diǎn)2.1家1.11.4開(kāi)始隔離時(shí)間2.可能的隔離地點(diǎn)2.1家2.2工作單位2.3學(xué)校2.4集體宿舍2.5醫(yī)院1)1)1)1)1)2)2)2)2)2)否否否否否女廿是，貝y醫(yī)院名稱(chēng)2.7飛機(jī)、火車(chē)或輪船（1）是（2）否□□□□□□□□□□□□□□□如是，則具體班次醫(yī)務(wù)人員和獸醫(yī)與猴痘病人或可疑患病動(dòng)物接觸方式調(diào)查T(mén)OC\o"1-5"\h\z3.1診查病人或動(dòng)物（1）是（2）否□2護(hù)理病人（1）是（2）否□3.3檢驗(yàn)標(biāo)本（1）是（2）否□3.4輔助檢查（1）是（2）否□3.5接觸病人或可疑患病動(dòng)物分泌物、排泄物等（1）是（2）否□3.6病房保潔和污物處理（1）是（2）否□3.7其他方式其他人員與猴痘病人或動(dòng)物接觸方式調(diào)查4.1與病人同處一室（1）是（2）否□

4.2與病人同一病區(qū)（1）是（2）否TOC\o"1-5"\h\z4.3與病人共用臥具、餐具、茶具、毛巾、玩具等（1）是（2）否□4.4接觸病人分泌物、排泄物等（1）是（2）否□4.5探視病人（1）是（2）否□4.6接觸寵物（1）是（2）否□4.7接觸生病動(dòng)物或其排泄物（1）是（2）否□接觸方式（1）宰（2）治療（3）迸食（4）其他□4.8其他方式□□□□□□□□日□□□□□□□□日調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月第六章地方病第一節(jié)碘缺乏病碘缺乏?。↖DD）是由于自然環(huán)境碘缺乏造成機(jī)體碘營(yíng)養(yǎng)不良所表現(xiàn)的一組有關(guān)聯(lián)的疾病的總稱(chēng)。它包括所有年齡的地方性甲狀腺腫、克汀病和亞克汀病、智力障礙、單純性聾啞、胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)和先天畸形、兒童及成人智能發(fā)育障礙等，并伴有血中甲狀腺激素水平降低等。它實(shí)質(zhì)上屬于微量營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)不良，與維生素A缺乏、鐵缺乏性貧血并列為世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)等國(guó)際組織重點(diǎn)防治、限期消除的三大微量營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)不良疾病。主要發(fā)生于特定的碘缺乏地理環(huán)境，具有明顯的地方性，在我國(guó)被列為地方病之一。育齡婦女、孕婦、哺乳婦女、嬰幼兒、學(xué)齡前及學(xué)齡兒童，統(tǒng)稱(chēng)為特需人群。地方性克汀病患者最常見(jiàn)的特征是聾啞、痙攣性癱瘓以及由于胎兒碘缺乏所致的流產(chǎn)、死產(chǎn)和不同程度的神經(jīng)發(fā)育缺陷。盡管碘缺乏病的病因較多，但碘缺乏是其主要的原因，只要人們每日攝入滿(mǎn)足生理需要的碘就可以完全杜絕碘缺乏造成的危害，因此，補(bǔ)碘是控制IDD的惟一有效途徑，目前，補(bǔ)碘的方法分為兩種，即全民普食碘鹽及特需人群的補(bǔ)碘油和碘化物藥片。碘鹽是最方便、最安全、最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)單和最持久的有效補(bǔ)碘手段。碘缺乏病的監(jiān)測(cè)是防治工作最重要的任務(wù)，包括碘鹽監(jiān)測(cè)和病情監(jiān)測(cè)。碘鹽監(jiān)測(cè)主要是對(duì)鹽業(yè)公司的分裝場(chǎng)所（加工環(huán)節(jié)）及居民戶(hù)的碘鹽日常監(jiān)測(cè)；病情監(jiān)測(cè)為對(duì)8-10歲在校學(xué)生、新生兒開(kāi)展甲狀腺腫大率調(diào)查、尿碘水平檢測(cè)及新生兒臍帶血促甲狀腺激素（TSH）水平的檢測(cè)。碘缺乏病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口病例編碼口□□口1.一般情況1.1姓名：1.2家長(zhǎng)姓名：1.3性別（1）男（2）女□1.4年齡（歲）：1.5家庭住址：省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)或街道）村（或居委會(huì)）1.6歷史病區(qū)類(lèi)型（1）非病區(qū)（2）輕病區(qū)（3）中病區(qū)（4）重病區(qū)口1.7地理位置與地形(1)沿海地區(qū)(2)內(nèi)陸平原(3)內(nèi)陸山區(qū)□2.診斷結(jié)果2.1甲狀腺觸診分度(1)I度(2)11度(3)111度□2.2甲狀腺B超檢查(單位：mm)左葉寬度、左葉厚度、左葉長(zhǎng)度右葉寬度、右葉厚度、右葉長(zhǎng)度2.3尿碘結(jié)果ug/L2.4鹽碘結(jié)果mg/kg2.5甲狀腺吸碘率:2.6血清TSH值：2.7血清T3值：,T4值：3.小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日第二節(jié)地方性氟中毒地方性氟中毒(endemicfluorosis)是在特定的地理環(huán)境中發(fā)生的一種地球化學(xué)性疾病。它是在自然條件下，通過(guò)飲水、空氣或食物等遞質(zhì)長(zhǎng)期攝人過(guò)量的氟而導(dǎo)致的慢性蓄積性中毒。由于本病的發(fā)病機(jī)理迄今尚未完全闡明，對(duì)非骨相損害的研究還不夠充分。因此，目前對(duì)地方性氟中毒錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，還難以有一個(gè)恰當(dāng)?shù)拿~加以概括和命名，只能采用氟斑牙(dentalfluorosis)、氟骨癥(skeletalfhorosis)和其他系統(tǒng)的改變來(lái)表示。長(zhǎng)期飲用含氟量超過(guò)lmg/L以上的水就會(huì)出現(xiàn)牙齒的改變，飲用含氟量超過(guò)2mg/L以上的水就會(huì)出現(xiàn)骨骼的改變。地方性氟中毒病區(qū)類(lèi)型地方性氟中毒病區(qū)類(lèi)型主要有飲水型、燃煤污染型和飲茶型三種。飲水型病區(qū)是通過(guò)飲用高氟水而引起氟中毒的病區(qū)，為最主要的病區(qū)類(lèi)型。燃煤污染型病區(qū)形成的原因是居民利用無(wú)煙煤、石煤或煙煤為燃料做飯、烤火取暖、烘烤糧食及蔬菜等。居民使用沒(méi)有蓋和沒(méi)有煙囪的爐子，甚至將煤直接堆放在室內(nèi)燃燒。煤在燃燒的過(guò)程中釋放出大量的氟和其他有害物質(zhì)，污染居室空氣、糧食和蔬菜，居民通過(guò)空氣和食品攝人過(guò)量的氟而引起氟中毒。飲茶型地方性氟中毒是居民長(zhǎng)期飲用含氟量很高的磚荼或用磚茶泡成奶茶或酥油茶引起的一類(lèi)新發(fā)現(xiàn)的病區(qū)。這類(lèi)病區(qū)主要分布在四川、青海、西藏、新疆、內(nèi)蒙云南等省、自治區(qū)。、地方性氟中毒的臨床表現(xiàn)地方性氟中毒是全身性中毒性疾病。由于氟損傷牙齒、骨骼、神經(jīng)、肌肉、泌尿內(nèi)分泌和酶等各系統(tǒng)，所以其極為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)是其所有被損傷系統(tǒng)的綜合反應(yīng)。斑牙和用骨X線(xiàn)檢查確定的氟骨癥是地方性氟中毒的特征表現(xiàn)。2.1氟斑牙的診斷牙齒具有上述一種或幾種表現(xiàn)的，即可診斷為氟斑牙。氟斑牙的分度方法很多，如三型九度法、三度法、Dean法等，近來(lái)又有Thylstrup-Fejerskov(TF)法及國(guó)標(biāo)法(WS/T208-2001)等。目前采用較為普遍的是Dean法。Dean法分度1正常：釉質(zhì)半透明，表面光滑有光澤。2可疑：釉質(zhì)表面有光澤，但有少量的白色斑紋或散在的細(xì)小白斑，多見(jiàn)于上門(mén)齒，或在笫一恒齒磨牙冠尖端有白堊狀斑點(diǎn)。此部分不計(jì)入氟斑牙患病率。3極輕度：釉質(zhì)表面上有一定的光澤，白堊改變尚輕，呈紙白樣，牙體形狀基本正常。4輕度：釉質(zhì)表面失去光澤，極明顯的白堊樣改變，呈粉筆樣白色，牙體圓鈍肥厚，有時(shí)牙齒邊緣可帶有少量淡黃色斑塊。5中度：此度根據(jù)明顯的著色判定，在白堊狀改變的基礎(chǔ)上，牙齒(主要是上門(mén)齒)有明顯的黃色斑紋，占牙面1／3以上，有時(shí)可見(jiàn)少數(shù)細(xì)小淺窩狀釉質(zhì)缺損。6重度：主要表現(xiàn)為牙釉質(zhì)表面有明顯缺損，缺損呈塊狀，并出現(xiàn)在多個(gè)牙齒上，重者出現(xiàn)在全部牙齒，不論是唇側(cè)面還是舌側(cè)面均有釉質(zhì)缺損，有的牙冠呈風(fēng)化剝蝕狀。2.1.2氟斑牙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS/T208-2001)1度：釉質(zhì)表面有白色條紋或點(diǎn)狀，片狀白堊病變，病變范圍不超過(guò)牙面的1/4。2度：釉質(zhì)表面出現(xiàn)小斑點(diǎn)狀，片狀不透明白色區(qū)域不規(guī)則地分布于牙面，個(gè)別牙面可有條紋著色，病變范圍不超過(guò)牙面的1/2。3度：釉質(zhì)面白堊病變呈片狀，并出現(xiàn)較大面積淺黃色、黃色、黃褐色著色，病變范圍不超過(guò)牙面的3/4。4度：白堊色各著色區(qū)域超過(guò)牙面的3/4。5度：在白堊區(qū)域著色的基礎(chǔ)上，釉質(zhì)表面出現(xiàn)小的、散在的坑狀、陷窩狀缺損，但缺損面積不超過(guò)牙面的1。6度：釉質(zhì)表面有散在的坑凹、陷窩融合在一起，呈現(xiàn)斑、片狀，乃至釉質(zhì)剝脫，但其牙釉質(zhì)缺損范圍不超過(guò)牙的1。7度：釉質(zhì)表面出現(xiàn)較大面積的缺損融合或剝脫，但其缺損面積不超過(guò)牙面的1/2；或牙面咬合面被磨成光滑平面。8度：釉質(zhì)表面出現(xiàn)大面積缺損，缺損面積超過(guò)1/2；或牙面咬合面磨損嚴(yán)重，使牙齒長(zhǎng)度明顯變短。2.2地方性氟骨癥臨床分度診斷標(biāo)準(zhǔn)(6816396-1996)1度：X線(xiàn)有氟骨癥征象，臨床上卻無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙或變形的氟骨癥患者。2度：骨關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙、變形，但能參加家務(wù)勞動(dòng)的氟骨癥患者。3度：符合下列一條者3a度：出現(xiàn)頸部屈曲僵直，和/或佝腰駝背，和/或脊柱側(cè)彎等嚴(yán)重變形，喪失勞動(dòng)能力的氟骨癥患者。3b度：地方性氟骨癥繼發(fā)非骨相損害者，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能低下、慢性腎功能不全等。3c度：有神經(jīng)或脊髓損害，但生活尚能自理的氟骨癥患者。3d度：癱瘓的氟骨癥患者。地方性氟中毒病區(qū)的劃分標(biāo)準(zhǔn)(6817018-1997)3.1病區(qū)的確定3.1.1當(dāng)?shù)爻錾砷L(zhǎng)的8-12周歲兒童氟斑牙患病率大于30％。3.1.2飲水型地方性氟中毒病區(qū)，飲水含氟量大于1.0mg/L；燃煤污染型地方性氟中毒病區(qū)，由于燃煤污染總攝氟量大于3.5mg/(人.日)。3.2病區(qū)程度的劃分3.2.1輕病區(qū)3.2.1.1當(dāng)?shù)爻錾鷻z查成長(zhǎng)的8-12周歲兒童氟斑牙患病率大于30％。3.2.1.2經(jīng)X線(xiàn)檢查證實(shí)無(wú)氟骨癥或出現(xiàn)輕度氟骨癥患者。3飲水含氟量大于1.0mg/L或總攝氟量大于3.5mg/(人.日)。

中病區(qū)3.2.2.1缺損型氟斑牙患病率大于20％。3.2.2.2經(jīng)X線(xiàn)檢查證實(shí)出現(xiàn)中度氟骨癥患者，重度氟骨癥患者小于2%。3.2.2.3飲水含氟量大予2.0mg/L或總攝氟量大于5.0mg/(人.日)。3.2.3重病區(qū)3.2.3.1缺損型氟斑牙患病率大于40%。3.2.3.2經(jīng)X線(xiàn)檢查證實(shí)重度氟骨癥患者大于等于2%。3.2.3.3飲水含氟量大于4.0mg/L或總攝氟量大于7.0mg/(人.日)。當(dāng)環(huán)境氟含量與病情不符，則以病情為準(zhǔn)。地方性氟中毒的防制地方性氟中毒的防制在于改善高氟環(huán)境、切斷氟源以及控制氟在體內(nèi)的過(guò)量蓄積。飲水型病區(qū)防制的根本措施是降低飲水氟含量，使之達(dá)到生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的要求。其方法分兩類(lèi)：一為改換水源，二為飲水除氟。病區(qū)內(nèi)有低氟水源可以利用者，應(yīng)首先考慮換水源，此法經(jīng)濟(jì)、管理方便、效果確實(shí)。對(duì)燃煤污染型地方性氟中毒的防制，應(yīng)采取以改爐改灶為主的綜合防制措施。飲荼型氟中毒預(yù)防的主要措施一是控制氟源。不準(zhǔn)生產(chǎn)和銷(xiāo)售含氟量超過(guò)國(guó)家允許標(biāo)準(zhǔn)的高氟茶葉。二是對(duì)有飲茶(奶茶、酥油茶)習(xí)慣的病區(qū)居民進(jìn)行健康教育，使他們了解高氟茶對(duì)身體健康的危害，盡量不飲或少飲含氟量高的劣質(zhì)茶葉。飲水型地方性氟中毒個(gè)案調(diào)查表病例編碼口□□口鄉(xiāng)(鎮(zhèn))行政村自然村國(guó)標(biāo)碼、□□口□□口調(diào)查地點(diǎn)：省縣一般情況1.1姓名：戶(hù)主姓名：編碼：□口□□口口□口□口□□口口省碼縣碼鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼TOC\o"1-5"\h\z1.3性別(1)男(2)女□1.4出生日期□□□□□□□□1.5年齡(歲)：□□1.6民族(1)漢(2)滿(mǎn)(3)回(4)壯(5)蒙(6)維吾爾(7)藏(8)其他□1.7婚姻狀況(1)己婚(2)未婚(3)喪偶(4)離異□1.8職業(yè)(一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一頊職業(yè))(1)農(nóng)民(2)工人(3)行政干部(4)知識(shí)分子(5)家庭婦女(6)學(xué)生(7)其他□1.9居住本村年限(年)：□□1.10教育程度(1)文盲(2)小學(xué)(3)初中(4)高中(含中專(zhuān))(5)大專(zhuān)以上口1.11歷史病區(qū)(1)非病區(qū)(2)輕病區(qū)(3)中病區(qū)(4)重病區(qū)□診斷結(jié)果2.1氟斑牙Dean法診斷(1)正常(2)可疑(3)極輕(4)輕度(5)中度(6)重度口2.2氟斑牙國(guó)標(biāo)法診斷分度(1)1度(2)2度(3)3度(4)4度(5)5度(6)6度(7)7度(8)8、度□2.3氟骨癥X線(xiàn)診斷(1)1度(2)2度(3)3a度(4)3b度(5)3c度(6)3b度口2.4癥狀(1)無(wú)(2.)有□

如有，請(qǐng)描述：飲水氟3.1飲水水源（1）手壓井（2）大□井（3）河水（4）池塘水（5）泉水（6）窖水TOC\o"1-5"\h\z（7）自來(lái)水（8）其他□3.2水源深度（m）□□□3.3水源感官（1）正常（2）渾濁（3）異味（4）苦咸（5）其他□3.4飲用該井水年數(shù)（年）□□3.5是否進(jìn)行降氟改水（1）否（2）是□3.6如改水，改水年限（年）□□3.7飲水氟濃度（mg/L）□□.□□生化指標(biāo)4.1尿氟（mg/L）□□.□□4.2血清氟（mg兒）□□.□□4.3其他：□□.□□調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日燃煤型地方性氟中毒個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口調(diào)查地點(diǎn)：省1.一般情況1.1姓名：1.2編碼鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村病例編號(hào)口□□口自然村戶(hù)主姓名:□□□□國(guó)標(biāo)碼□□口□□口調(diào)查地點(diǎn)：省1.一般情況1.1姓名：1.2編碼鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村病例編號(hào)口□□口自然村戶(hù)主姓名:□□□□

省碼縣碼1）男（2）□□□□□□□□□□鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼女□□□□□□□□□□□□□1.3性別1.4出生日期1.5年齡（歲）：1.6民族（1）漢（2）滿(mǎn)（3）回（4）壯（5）蒙（6）維吾爾1.7婚姻狀況（1）已婚（2）未婚（3）喪偶（4）離異1.8職業(yè)（一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一項(xiàng)職業(yè)）（1）農(nóng)民（2）工人（（4）知識(shí)分子（5）家庭婦女（6）學(xué)生（7）其他1.9居住本村年限（年）1.10教育程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中（含中專(zhuān)）（5）大專(zhuān)以上1.11歷史病區(qū)（1）非病區(qū)1.12是否進(jìn)行改灶（0=否1.13如改灶，改灶年限（年）2.診斷結(jié)果2.1氟斑牙Dean法診斷（1）2.2氟斑牙國(guó)標(biāo)法診斷分度（2）輕病區(qū)（3）中病區(qū)（4）重病區(qū)1=是）7）藏（8）其他3）行政干部□□□□□□□□正常（2）可疑（3）極輕（4）輕度（5）中度（6）重度□1）1度（2）2度（3）3度（4）4度（5）5度（6）6度7）7度（8）8度□TOC\o"1-5"\h\z2.3氟骨癥X線(xiàn)診斷（1）1度（2）2度（3）3a度（4）3b度（5）3c度（6）3d度口2.4癥狀（1）無(wú)（2）有□如有，請(qǐng)描述：燃煤氟和飲水氟3.1燃煤種類(lèi)（1）煙煤（2）無(wú)煙煤（3）石煤（4）其他□3.2來(lái)源（1）本地（2）外地□3.3燃煤量［噸/（戶(hù)?年）］□3a4煤氟含量（mg/kg）□□□□.□口3.5飲水水源（1）手壓并（2）大□井（3）河水（4）池塘水（5）泉水（6）窨水（7）自來(lái)水（8）其他3.6飲水氟濃度（mg/L）空氣氟和食物氟4.1旺火期室內(nèi)空氣氟含量（mg/m3）4.2封火期室內(nèi)空氣氟含量（mg/m3）4.3燜火期室內(nèi)空氣氟含量（mg/m3）4.4室內(nèi)空氣日均氟含量（mg/m3）4.5烘烤后玉米氟含量（mg/kg）4.6烘烤后辣椒氟含量（mg/kg）4.7其他食物氟含量（mg/kg）4.8每日平均攝氟量［mg/（人?日）］生化指標(biāo)5.1尿氟（mg/L）5.2血清氟（mg/L）5.3其他調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間:□□□.□□□.□□□□□.□□□□□.□□□□□.□□□□□□□.□□□.□□□□□.□□□□□.□□□□□.□□□□□□.□□□□.□□□□.□□□□.□□□□.□□□□.□□□□.□□地方性砷中毒（endemicarsenism）是指人群通過(guò)飲水、空氣或食物長(zhǎng)期攝入過(guò)量的砷而導(dǎo)致的慢性中毒，其過(guò)量攝砷來(lái)源與砷在地球中的分布密切相關(guān)，而不是由環(huán)境污染所引起，具有明顯的地域性特點(diǎn)，也是一種地球化學(xué)性疾病。中國(guó)自1983年在新疆首次報(bào)以來(lái)，又陸續(xù)在內(nèi)蒙古、山西發(fā)現(xiàn)飲水型砷中毒，在貴州發(fā)現(xiàn)燃煤型砷中毒。1992年，生部正式認(rèn)定它為一種新的地方病，并列入國(guó)家重點(diǎn)疾病防治計(jì)劃。地方性砷中毒是現(xiàn)最晚的一種嚴(yán)重危害人群健康的地方病。地方性砷中毒病區(qū)類(lèi)型我國(guó)地方性砷中毒主要分為飲水型與燃煤污染型。飲水砷中毒病區(qū)是居民長(zhǎng)期飲用含砷量較高的水而引起的慢性砷中毒，臺(tái)灣、新疆、內(nèi)蒙、山西病區(qū)均屬此類(lèi)型。燃煤污染型地方性砷中毒發(fā)生的原因?yàn)楫?dāng)?shù)鼐用袷褂酶呱槊鹤鲲埲∨?，玉米、辣椒等放于爐灶上層烘烤，爐灶無(wú)煙囪，使食物受到室內(nèi)煤煙污染，居民通過(guò)食入與吸入途徑攝取大量的砷。地方性砷中毒臨床表現(xiàn)地方性砷中毒臨床主要表現(xiàn)為皮膚三聯(lián)征：色素沉著、色素脫失、掌跖角化，嚴(yán)重者見(jiàn)鮑文病和皮膚癌。色素改變的特點(diǎn)呈對(duì)稱(chēng)性，彌漫分布，且多局限于身體非暴露部位，如雙肋、胸腹、腰背和大腿內(nèi)側(cè)，向四肢逐漸減輕。掌跖角化呈對(duì)稱(chēng)性疹疣狀，初期可見(jiàn)隱匿于皮下的小丘疹，水洗后清晰可見(jiàn)，用手可清楚地觸摸到，繼后出現(xiàn)粟粒樣或針尖大小的小丘疹，或透明樣小丘疹。皮膚鮑文病在多年的老病區(qū)可以見(jiàn)到，可以單發(fā)，也可以多發(fā)。重者可出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎、視力障礙、生殖系統(tǒng)功能改變、心電圖異常、皮膚癌樣病變，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟器官多發(fā)性癌癥。地方性砷中毒臨床分度慢性砷中毒是一種全身性慢性中毒性疾病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚病變，包括手與足掌角化、皮膚色素沉著和皮膚脫色。依據(jù)地方性砷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上將這三種皮膚病變程度分為I、II、III級(jí)以及診斷為鮑文病和皮膚皰，并依據(jù)此三種病變等級(jí)及皮膚是否癌變，將地方性砷中毒病人分為正常、可疑、輕度、中度、重度、鮑文病和皮膚癌，鮑文病和皮膚癌須經(jīng)活體組織病理檢查。地方性砷中毒的防制目前地方性砷中毒的防制措施有：4.1對(duì)于飲水型地方性砷中毒主要是尋找低砷水源，力求改用符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的低砷水，或采用化學(xué)方法降砷。4.2對(duì)于燃煤型地方性砷中毒主要是封閉高砷小煤窯，提醒居民們應(yīng)用低砷煤，改灶降砷。改進(jìn)糧食、辣椒烘烤方式，防止二次污染。4.3加強(qiáng)健康教育，認(rèn)識(shí)危害。因高砷水常呈塊狀分布，可告知居民們飲用本村低砷實(shí)施改水降砷、理化降砷、改用低砷煤等措施投資大、任務(wù)重，需各級(jí)政府長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，國(guó)家、集體、個(gè)人三結(jié)合，采取因地制宜、因戶(hù)而異的防制措施。飲水型地方性砷中毒個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口病例編碼口□□口調(diào)查地點(diǎn)：省縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村1.1姓名：戶(hù)主姓名：編碼：□□口□□口□口□口□□口口省碼縣碼鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼TOC\o"1-5"\h\z1.3性別（1）男（2）女□1.4出生日期□□□□□□□□1.5年齡（歲）：□□1.6民族（1）漢（2）滿(mǎn)（3）回（4）壯（5）蒙（6）維吾爾（7）藏（8）其他口1.7婚姻狀況（1）已婚（2）未婚（3）喪偶（4）離異□1.8職業(yè)（一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一項(xiàng)職業(yè)）（1）農(nóng)民（2）工人（3）行政干部（4）知識(shí)分子（5）家庭婦女（6）學(xué)生（7）其他□1.9居住本村年限（年）□□1.10教育程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中（含中專(zhuān)）（5）大專(zhuān)以上□1.11是否進(jìn)行降砷改水（1）否（2）是□1.12如改水，改水年限（年）□□成人吸煙與飲酒史2.1是否經(jīng)常吸煙（1）否（2）是（3）已戒煙□2.1.1如果吸煙，平均一天的支數(shù)□□2.1.2吸煙歷史年限（年）.□□2.1.3如果戒煙，戒煙年限（年）□□2.2是否經(jīng)常飲酒（1）否（2）是□飲水砷3.1飲水水源（1）手壓井（2）大□井（3）河水（4）池塘水（5）泉水（6）窖水（7）自來(lái)水（8）其他□3.2水源深度（m）□□□3.3水源感官性狀（1）正常（2）渾濁（3）異味（4）苦咸（5）其他□3.4飲用該井水年數(shù)□□3.5飲水砷濃度（mg/L）□.□□□□食物砷和土壤砷4.1小麥砷含量（mg/kg）□.□□□□4.2玉米砷含量（mg/kg）□.□□□□4.3其他食物砷含量（mg/kg）□.□□□□4.4土壤砷含量（mg/kg）□.□□□□地方性砷中毒臨床診斷5.1掌跖部皮膚角化（1）正常（2）1級(jí)（3）11級(jí)（4）111級(jí)口5.2皮膚色素沉著（1）正常（2）1級(jí)（3）11級(jí)（4）111級(jí)口5.3皮膚色素脫失（1）正常（2）1級(jí)（3）11級(jí)（4）111級(jí)口5.4鮑文病、皮膚癌（1）否（2）是（3）可疑□參考指標(biāo)6.1有無(wú)其他原因難以解釋的周?chē)窠?jīng)損害（1）無(wú)（2）有□6.2尿砷（mg/L）□.□□□□6.3發(fā)砷（mg/kg）□.□□□□臨床分度（1）正常（2）可疑（3）輕度（4）中度（5）重度（6）鮑文病、皮膚癌□調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日燃煤型地方性砷中毒個(gè)案診斷調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口病例編碼口□□口調(diào)查地點(diǎn)：省縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村1.1姓名：戶(hù)主姓名：編碼：□□口□□口□口□口□□口口省碼縣碼鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼TOC\o"1-5"\h\z1.3性別（1）男（2）女□1.4出生日期□□□□□□□□1.5年齡（歲）：□□1.6民族（1）漢（2）滿(mǎn)（3）回（4）壯（5）蒙（6）維吾爾（7）藏（8）其他口1.7婚姻狀況（1）已婚（2）未婚（3）喪偶（4）離異□1.8職業(yè)（一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一項(xiàng)職業(yè)）（1）農(nóng)民（2）工人（3）行政干部（4）知識(shí)分子（5）家庭婦女（6）學(xué)生（7）其他□□□1.9居住本村年限（年）

□□1.10教育程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中（含中專(zhuān)）1.11是否進(jìn)行降砷改水（1）否（2）是1.12如改水，改水年限（年）成人吸煙與飲酒史2.1是否經(jīng)常吸煙（1）否（2）是（3）已戒煙2.1.1如果吸煙，平均一天的支數(shù)2.1.2吸煙歷史年限（年）2.1.3如果戒煙，戒煙年限（年）2.2是否經(jīng)常飲酒（1）否（2）是燃煤砷和飲水砷3.1燃媒種類(lèi)（1）煙煤（2）無(wú)煙煤（3）石煤（4）其他3.2來(lái)源（1）本地（2）外地3.3燃煤量［噸/（戶(hù).年）］3.4煤砷含量（mg/kg）3.5飲水水源（1）手壓井（2）大口井（3）河水（4）弛塘水（5）（7）自來(lái)水（8）其他3.6飲水砷濃度（mg/L）空氣砷和食物砷4.1旺火期室內(nèi)空氣砷含量（mg/m3）4.2封火期室內(nèi)空氣砷含量（mg/m3）4.3燜火期室內(nèi)空氣砷含量（mg/m3）4.4室內(nèi)空氣日平均砷含量（mg/m3）4.5烘烤后玉米砷含量（mg/kg）4.6烘烤后辣椒砷含量（mg/kg）4.7其他食物砷含量（mg/kg）4.8每日平均攝砷量［mg/（人?日）］地方性砷中毒臨床診斷(5)大專(zhuān)以上□□□□(5)大專(zhuān)以上□□□□□□□□□□□□□□□□.□□□□泉水(6)窖水□□.□□□□□.□□□□□.□□□□□.□□□□□.□□□□□□.□□□□.□□□□.□□□.□□□□□□□□5.1掌跖部皮膚角化（1）正常(2)I級(jí)(3)II級(jí)(4)111級(jí)5.2皮膚色素沉著（1）正常(2)I級(jí)(3)II級(jí)(4)111級(jí)5.3皮膚色素脫失（1）正常(2)I級(jí)(3)II級(jí)(4)111級(jí)5.4鮑文病、皮膚癌(1)否(2)是(3)可疑6.1有無(wú)其他原因難以解釋的周?chē)窠?jīng)損害（0=無(wú)1=有）尿砷（mg/L）6.3發(fā)砷（mg/kg）臨床分度（1）正常（2）可疑（3）輕度（4）中度（5）重度□□.□□□□□.□□□□□□□.□□□□□.□□□□□調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日第七章慢性非傳染性疾病第一節(jié)高血壓高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病之一，目前患病人數(shù)已超過(guò)1億。高血壓已成為腦血管疾病和腎病的重要危險(xiǎn)因素，因此社區(qū)高血壓的防制成為當(dāng)前心血管疾病防制的中心環(huán)節(jié)。社區(qū)高血壓預(yù)防與控制具有預(yù)防和治療雙重意義，控制高血壓危險(xiǎn)因素的際收獲是心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的全面控制，使心腦血管疾病和代謝性疾病相關(guān)疾病件危險(xiǎn)因素和發(fā)病率本身得到控制。已經(jīng)證實(shí)與高血壓有關(guān)的危險(xiǎn)因素有遺傳、年齡、體重超重或肥胖、不健康膳食習(xí)慣、慢性飲酒和酗酒、持續(xù)精神緊張狀況、缺乏運(yùn)動(dòng)等。作為高血壓現(xiàn)癥患者，不依從終身執(zhí)亍個(gè)體化治療方案也是重要危險(xiǎn)因素。高血壓病人個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口病例編碼口□□口一般情況1.1姓名：1.2性別（1）男（2）女口1.3生日期：年_月_日1.4戶(hù)籍（1）常?。?）暫住（滿(mǎn)一年）口1.5家庭住址：省市縣區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）街道（行政村）居委會(huì)（自然村）1.6民族（1）漢族（2）滿(mǎn)族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壯族（8）維吾爾族（9）其他□TOC\o"1-5"\h\z1.7婚姻狀況（1）未婚（2）已婚（3）離婚（4）喪偶□1.8文化程度（1）大學(xué)及以上（2）大中專(zhuān)（3）高中（4）初中（5）小學(xué)（6）文盲□患病情況2.1高血壓類(lèi)型（1）原發(fā)性高血壓（2）繼發(fā)性高血壓（3）不詳□2.2未服用降壓藥物情況下的血壓水平（單位mmHg）:2.3你是否服降壓藥（1）不服（2）不規(guī)律服藥（3）規(guī)律服藥（轉(zhuǎn)至5.）□2.4不服或不規(guī)律服藥原因（1）經(jīng)濟(jì)原因（2）忘記（3）不良反應(yīng)（4）服用不方便（5）配藥不方便（6）不需藥物治療（7）不愿意服（8）其他□□□□2.5你每月用于服用降壓藥物費(fèi)用（單位：元）□□□□□.□□2.6高血壓并發(fā)癥情況2.6.1腦血管疾?。?）缺血性卒中（2）腦出血（3）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）□□□2.6.2心臟疾?。?）心肌梗死（2）心絞痛（3）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（4）充血性心力衰竭□□□2.6.3腎臟疾病（1）糖尿病性腎?。?）腎功能衰竭□□□2.6.4血管疾?。?）夾層動(dòng)脈瘤（2）癥狀性動(dòng)脈疾病□□□2.6.5重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（1）出血或滲出（2）視乳頭水腫（3）以上情況都無(wú)□□小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日第二節(jié)糖尿病糖尿?。╠iabetesmellitus）是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。據(jù)最新調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)20歲以上自然人群糖尿病的標(biāo)化患病率為3.21％，據(jù)此推算我國(guó)有糖尿病現(xiàn)癥患者至少3000萬(wàn)以上，主要以2型糖尿病為主，占全部糖尿病病人的95%以上。WHO1998年報(bào)道我國(guó)糖尿病死亡212712人，死亡率為16.39／10萬(wàn)。糖尿病病因至今尚末明確，一般認(rèn)為是由于遺傳因素和后天的環(huán)境和行為因素聯(lián)合作用導(dǎo)致機(jī)體的慢性高血糖病理狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為胰島素分泌不足，體內(nèi)某些抗胰島素因素的作用等因使機(jī)體代謝糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)功能紊亂。并發(fā)癥涉及全身各個(gè)組織系統(tǒng)，尤其是心、腦、腎、神經(jīng)、血管和眼的損害更為嚴(yán)重，是除糖尿病危象以外危及生命的主要原因。糖尿病主要分為胰島素依賴(lài)型（又稱(chēng)為“1型糖尿病”）和非胰島素依賴(lài)型（又稱(chēng)為“2型糖尿病”），因其原因不同和臨床過(guò)程不同而各自有其特定的定義。但歸結(jié)表現(xiàn)為糖代謝異常、血糖增高以及相關(guān)器官損害的內(nèi)分泌代謝疾病。除遺傳因素外，目前還未證實(shí)2型糖尿病的病因。1型糖尿病和2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制和病因有所不同，與2型瑭尿病有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素有：遺傳、病毒感染、接觸化學(xué)毒物、體重超重與肥胖、長(zhǎng)期過(guò)量進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)量不足、妊娠糖尿病史、糖耐量減低等。目前認(rèn)為，在一般人群中進(jìn)行糖尿病篩查的效果和效益不大，但在高危人群中則是可行的。如對(duì)年齡40歲以上且有陽(yáng)性家族史、肥胖、高血壓、高血脂，以前確診為糖耐量減低（IGT）,或有妊娠糖尿病史者，可考慮定期測(cè)定空腹血糖來(lái)篩查糖尿病。人群流行病學(xué)調(diào)查較常用的方法是口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。糖尿病病人個(gè)案調(diào)查表標(biāo)碼□□口□□口病例編碼口□□口一般情況1.1姓名：TOC\o"1-5"\h\z1.2性別（1）男（2）女口1.3出生日期：年—月—日1.4戶(hù)籍（1）常?。?）暫?。M(mǎn)一年）口1.5家庭住址：省市縣區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）街道（行政村）居委會(huì)（自然村）1.6民族（1）漢族（2）滿(mǎn)族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壯族（8）維吾爾族（9）其他□1.7婚姻狀況（1）未婚（2）已婚（3）離婚（4）喪偶□1.8文化程度（1）大學(xué)及以上（2）大中專(zhuān)（3）高中（4）初中（5）小學(xué)（6）文盲□2?身高：cm3?體重：kg血壓：mmHg糖尿病類(lèi)型（1）1型（2）2型（3）其他類(lèi)型口6?首次確診時(shí)間：年_月_日TOC\o"1-5"\h\z7?現(xiàn)在(或曾經(jīng))是否吸煙(1)否(2)是口7.1若吸煙，每天吸煙支數(shù)(1)偶爾吸(2)1-5支(3)6-10支(4)10支以上口7.2吸煙年限：年7.3是否戒煙(1)否(2)是口7.4戒煙年限：年現(xiàn)在(曾經(jīng))是否飲酒(1)否(2)是口8.1若飲酒，每天飲酒：兩，飲酒：年8.2是否戒酒(1)否(2)是口8.3戒酒年限：年請(qǐng)回憶過(guò)去5-10年的飲食情況9.1是否經(jīng)常吃下列食物(1)甜食(2)咸食(3)腌制食品(4)烤制(5)辣味□9.2經(jīng)常所食油脂(1)動(dòng)物油(2)植物油(3)兩者兼有□9.3是否經(jīng)常吃下列食物(可多選)□□□□□□(1)肉類(lèi)(2)動(dòng)物內(nèi)臟(3)豆制品(4)魚(yú)類(lèi)(5)蛋類(lèi)(6)奶類(lèi)蔬菜(8)水果(9)其他10?是否患有下列疾病(1)否(2)是疾病口10.1高血壓，患病年，服用藥物10.2高脂血癥，患病年，服用藥物10.3冠心病，患病年，服用藥物10.4腦梗死，患病年，服用藥物10.5其他疾病，患病年，服用藥物是否有下列癥狀(可多選)□□□□□□(1)無(wú)(2)視力下降(3)手足麻木、疼痛(4)下肢水腫(5)肢體疼痛間歇性跛行(7)便秘(8)腹瀉是否患糖尿病并發(fā)癥(可多選)□□□□□□(1)無(wú)(2)糖尿病酮癥酸中毒(3)高滲性昏迷(4)低血糖昏迷(5)眼病(視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障)(6)心腦血管病(7)裨經(jīng)病變(8)下肢壞疽病變(9)性功能障礙TOC\o"1-5"\h\z親戚中有患糖尿病的嗎(1)無(wú)(2)有□若有，與你的關(guān)系，現(xiàn)年歲，發(fā)病年齡歲醫(yī)生或護(hù)士對(duì)你迸行過(guò)糖尿病相關(guān)知識(shí)介紹嗎(1)無(wú)(2)有口你知道低血糖的表現(xiàn)嗎(1)否(2)是□你知道低血糖的處理嗎(1)否(2)是□你知道糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)嗎(1)否(2)是□參加勞動(dòng)或體育鍛煉嗎(1)很少(2)有時(shí)(3)經(jīng)常(幾乎每天)□是否用過(guò)下列化學(xué)藥物(可多選)□□□□□(1)無(wú)(2)苯妥英鈉(3)噻嗪類(lèi)利尿藥(4)腎上腺皮質(zhì)激素(5)避孕藥(6)鏈霉素(7)煙酸藥是否服降糖藥(1)否(2)是□不服或不規(guī)律服藥原因(1)經(jīng)濟(jì)原因(2)忘記(3)不良反應(yīng)(4)服用不方便不需藥物治療(6)不愿意服(7)其他□□是否定期檢查(1)有規(guī)律(2)很少(3)不檢查□對(duì)治療糖尿病有無(wú)信心(1)無(wú)(2)有□家庭成員督促你實(shí)施糖尿病控制嗎（1）無(wú)（2）有口患糖尿病以來(lái)是否采取措施控制糖尿?。?）否（2）是□采取下列哪些非藥物方法治療糖尿?。啥噙x）（1）控制飲食（2）有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)（3）減輕體重（4）限鹽（5）放松情緒（6）減少膳食（7）減少吸煙或戒煙（8）減少飲酒或戒酒（9）保健食品（10）其他□□□□□□□小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間:年月日第三節(jié)惡性腫瘤惡性腫瘤是人類(lèi)由于未完全明了的原因?qū)е聶C(jī)體細(xì)胞功能幼稚化，自身復(fù)制失控，消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)大量繁殖低分化度的無(wú)功能細(xì)胞，形成原位惡性腫瘤，擠壓正常組織器官，并迅速浸潤(rùn)、脫落、轉(zhuǎn)移擴(kuò)散到全身形成新的惡性腫瘤灶同時(shí)迅速擴(kuò)大，由此耗竭機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，擠壓組織器官并奪取其養(yǎng)分，使正常器宮功能障礙，最終奪取生命的一種慢性疾患。人類(lèi)對(duì)該疾患尚無(wú)有效治療方法，只能通過(guò)控制危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)防，或早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并立即進(jìn)行早期治療來(lái)挽救生命，推遲死亡。社區(qū)惡性腫瘤防治工作必須基于認(rèn)真的社區(qū)診斷依據(jù)之上。嚴(yán)格定義社區(qū)優(yōu)先腫瘤問(wèn)題，針對(duì)不同腫瘤，一一對(duì)應(yīng)地明確可控制的重點(diǎn)危險(xiǎn)因素，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)篩查、干預(yù)、預(yù)防保健計(jì)劃及評(píng)估方案。認(rèn)真負(fù)責(zé)地組織實(shí)施，真實(shí)準(zhǔn)確地收集過(guò)程資料，及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和對(duì)方案進(jìn)行修正。腫瘤病人個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼□□口□□口病例編碼口□□口1.一般情況1.1姓名：1.2性別（1）男（2）女□1.3出生日期：年月日1.4戶(hù)籍（1）常?。?）暫住（滿(mǎn)年）□1.5家庭住址：省市縣區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）街道（行政村）居委會(huì)（自然村）1.6民族（1）漢族（2）滿(mǎn)族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壯族（8）維吾爾族（9）白族（10）其他□□1.7婚姻狀況（1）未婚（2）已婚（3）離婚（4）喪偶□1.8文化程度（1）大學(xué)及以上（2）大中專(zhuān)（3）高中（4）初中（5）小學(xué)（6）文盲□2.診斷情況2.1診斷（部位）：2.2首次出現(xiàn)癥狀日期□□口□□口□口2.3首次就診日期□□□□□□□□2.4首次確診日期□□□□□□□□

2.5確診醫(yī)院：□□□□□□2.6門(mén)診號(hào)：□□□□□□2.7住院號(hào)：□□□□□□2.8確診依據(jù)（1）病理（包括骨髓片）2）脫落細(xì)胞（包括血片）（3）手術(shù)（4）內(nèi)鏡（5）X線(xiàn)（包括造影）（6）cr（7）核磁共振（8）超聲波（9）放射性核素掃描（10）免疫（11）生化（12）臨床□□2.9病理學(xué)類(lèi)型：□□2.10確診時(shí)的期別（1）有（2）無(wú)□T-N-M（1）0-1期（2）11期（3）111期（4）W期（5）無(wú)法判定口3.治療情況（1）已治（2）末治□3.1經(jīng)治醫(yī)院3.1.1手術(shù)醫(yī)院：、、3.1.2化療醫(yī)院：、、3.1.3放療醫(yī)院：、、3.2曾經(jīng)治療情況（1）手術(shù)（2）化療（3）放療（4）中藥（5）免疫（6）介入（7）其他（詳細(xì)說(shuō)明）：□3.3目前治療情況（1）手術(shù)（2）化療（3）放療（4）中藥（5）免疫（6）介入（7）其他（詳細(xì)說(shuō)明）：□3.4實(shí)施手術(shù)日期□□□□□□□□3.5首次手術(shù)醫(yī)院□□□□□□首次手術(shù)醫(yī)院住院號(hào)□□□□□□首次手術(shù)性質(zhì)（1）根治（2）姑息（3）殘留（4）探查□3.6轉(zhuǎn)移（1）有（2）無(wú)□轉(zhuǎn)移部位：、、3.7復(fù)發(fā)（1）有（2）無(wú)□日期第1次（年月日）□□□□□□□□第2次（年月日）□□□□□□□□第3次（年月日）□□□□□□□□4.小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日第四節(jié)傷害傷害是指機(jī)械能、熱能、化學(xué)能、電能及放射能等能量擴(kuò)散到人體，使人體發(fā)生損傷，也包括窒息導(dǎo)致的缺氧。廣義的傷害還包括刺激引起的精神創(chuàng)傷。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)對(duì)傷害界定的標(biāo)準(zhǔn)，通常把各種意外和故意因素造成機(jī)體損傷、影響了正?；顒?dòng)、需要醫(yī)治和護(hù)理的事件定義為傷害。能量的轉(zhuǎn)移可能是瞬時(shí)大量，也可能是長(zhǎng)期小量，前者稱(chēng)之為傷害，后者則歸之為慢性疾病。傷害依據(jù)國(guó)際疾病（ICD-10）系統(tǒng)分類(lèi)為：交通事故、意外中毒和意外跌落等14種。也可以分為意外傷害和故意傷害。意外傷害指無(wú)目的（無(wú)意）造成的傷害，包括交通傷害、中毒、墜落、跌倒、醫(yī)療事故、失火、燒傷、溺水和窒息、職業(yè)傷害等；故意傷害指有目的、有計(jì)劃地自害或加害于他人所造成的傷害，包括自殺或自害、他殺或加害、虐待、疏忽、斗毆、行兇、遺棄、與酒精和毒品消耗相關(guān)傷害、暴力的性加害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。傷害的流行特征是常見(jiàn)、多發(fā)、隨時(shí)隨地發(fā)生的，死亡率高，后遺傷殘多，造成的總體損失大。傷害對(duì)人類(lèi)的健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，世界各國(guó)傷害的發(fā)生率、致殘率、致死率均逐年上升。20世紀(jì)90年代全球每年因傷害死亡人數(shù)在500萬(wàn)人以上；據(jù)WH01999年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，1998年全球死于傷害576.5萬(wàn)人，死亡率為97.9/10萬(wàn)。其中自殺、謀殺和戰(zhàn)爭(zhēng)等故意傷害死亡為227.1萬(wàn)人(占39.