BNP以及心力衰竭

#/9低的，小于41，而Q4代表病人的BNP水平是最高的，是大于等于238。那我們能夠看到，跟著BNP水平的增高，這些急性心力弱竭的病人他的長久的一個存活率是顯然降落的。相同看到，在2006年這個研究中間也提示，以NT-Pro-BNP>986pq/ml為界點，那么能夠看到病人的一個死亡率和一個風(fēng)險比是相當(dāng)高。這是2002年發(fā)布在《新英格蘭》雜志上的一個BNP研究，那么我們能夠看到它選用的是1586例因急性呼吸困難到急診室的病人，那么這些病人中間清除的一些年紀較小的病人、急性心梗及腎功能衰竭的病人，心力弱竭的診斷是由兩名心臟病專家獨立診斷，采納床旁實時丈量BNP的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：假如以100pq/ml作為一個界點的時候，發(fā)現(xiàn)診斷心衰的敏感性達到了90%，那么假如BNP50pq/ml作為一個界點的時候，它的陰性展望值是96%。也就是說什么意思呢？就是說假如這個病人BNP是<50pq/ml的時候，那么這個病人是以為他清除了心臟衰竭的一個診斷。相同我們能夠看到有三組病人在急診室測定了BNP的一個水平，能夠看到，假如病人是沒居心力弱竭的，那么它的一個BNP水平是在110左右，而假如病人有呼吸困難可是是非心臟原由致使的，那么它的一個BNP是在346左右，而假如病人的呼吸困難確的確實是由心力弱竭所致使的，能夠看到它的BNP水平是在675左右。方才已經(jīng)提到了依據(jù)不一樣的紐約心臟功能的一個分級，能夠看到BNP的水平是呈一個上漲的狀態(tài)。那么這是一個薈萃剖析，它匯總了多家醫(yī)院的這些臨床研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，假如以NT-Pro-BNP的一此中位數(shù)的一個水平能夠看到，在心衰的他人中間是顯然增高的，達到了4639pq/m1，而假如病人是沒居心衰的，它的中位數(shù)水平只是是108pq/ml。所以這也提示我們，在不一樣的狀況下，假如病人是以呼吸困難這樣的一個癥狀來就診，BNP是一個很好的一個，BNP是一個很好的一個診斷指標，能夠幫助我們鑒識病人的心衰，能夠幫助我們鑒識病人的一個呼吸困難是心力弱竭惹起仍是非心力弱竭惹起。那么前面我們也提到了，假如臨床看到一個BNP的值，我們必定要依據(jù)病人的年紀來區(qū)分，那么這張表大家相信能夠清楚地看到，也就是說跟著病人的年紀增添，它的BNP的一個切點是增添的。我們能夠看到，假如病人的年紀<50歲，那么它的切點是在450左右，而假如病人年紀>75歲，而它的切點已經(jīng)高升到1800pq/m1。所以在臨床中間假如我們看到一個病人的BNP水平是1800pq/m1,不要一下簡單的以為病人必定存在心衰，必定要考慮一下病人的年紀要素。那么前面也提到了BNP和心衰關(guān)系親密，并且能夠預(yù)示病人的一些心衰的一些原由是由心力弱竭惹起的。方才我們前面已經(jīng)提到了BNP和心力弱竭的關(guān)系親密，那我們能夠看看它和病人的死亡率之間一個關(guān)系。那么能夠看到，假如病人的BNP水平是相對低的，他的存活率是相對高，而假如病人以前的BNP水平相對照較高，那他的存活率可能是低的。相同能夠看到，假如NT-Pro-BNP是以5180pq/ml為界點的時候，假如是高于這個界點那么病人的存活率是相當(dāng)?shù)偷?，也就只有不?5%左右，而假如病人的NT-Pro-BNP水平是＜5180pq/ml這樣的界點，它的存活率在90%以上。這也是相同的一個數(shù)據(jù)，就是短期的一個存活率。能夠看到有明顯差別。那么在2004年ACC完成了一個對于BNP的共鳴，這個指南主要介紹了BNP在以下幾個方面的臨床應(yīng)用，包含診斷、預(yù)備的評估，以及挑選、治療的監(jiān)測，以及作為治療藥物在治療上的一個應(yīng)用。下邊我們會簡單的一一論述。臨床上是建議，能夠采納就是說把血液標本送到中心去檢測，也能夠作為床旁檢測。那么它以為一個檢測時間是包含一個就是送標本的時間是不該當(dāng)超出60分鐘的。BNP的水平方才已經(jīng)提到了，有助于我們在急診室中間來鑒識一個呼吸困難的病人的一個病因。相同呢在2005年和2008年的歐洲ESC以及2009年的美國ACC/AHA心力弱竭指南當(dāng)中也開始關(guān)注了急性心力弱竭，它提出了NT-Pro-BNP新的分類方法。也就是說重申了一個心衰的時間性，它將心力弱竭分為新發(fā)的心力弱竭，仍是短暫的心力弱竭，以及慢性心力衰竭。我們能夠看到在這個指南中間它說起了急性心力弱竭的初步評估，那么除了我們臨床常用的一些心電圖，以及胸部X線和動脈血氣，以及超聲心動圖，這些是常用的，并且也是必不行少的，因為它能夠提示我們病人能否存在一些肺部充血的問題、肺功能的問題。相同一些必不行少的實驗室檢查也能供給一些有利的一些評估的一些參照，那我們可以看到它要點提出了B型利鈉肽，也就是我們方才向來在提到的BNP或許是NT-Pro-BNP，它的陰性展望值是能夠清除心衰。那么患者住院時以及出院時的這樣一個BNP的一個水平的變化也給我們預(yù)后供給了重要的信息。我們能夠看到這是一個流程圖，也就是把方才我們提到的這些全部檢查做了一個匯總。假如病人只考慮是一個呼吸困難或許心衰的病人，那么除了一些臨床體檢以外，包含心電圖、胸片、影像心動圖以外，我們要做一個利鈉肽的一個測定。那么假如病人的BNP水平小于100或許NT-Pro-BNP的水平小于400，那么基本上不考慮他存在心衰的可能。而假如病人的BNP水平是大于400，而NT-Pro-BNP是大于2000，那么他很可能是一個心衰的病人，假如介于二者之間，那么這個診斷還需要進一步來明確。那我們能夠看到，不論是BNP仍是NT-Pro-BNP—個水平高升，都是支持心衰的診斷，而假如BNP水平或許NT-Pro-BNP的水平是降低或正常的，那么是不支持心衰診斷的。相同也提出了一個對于心衰病人管理的一個觀點，也就是說對于這樣一個管理過程當(dāng)中，這個BNP或許NT-Pro-BNP它是一個很好的一個管理的一個指標的一個參照。假如這個病人沒有經(jīng)過治療，他的BNP水平是正常的，那么說明他心衰的可能性比較小，同時也可能不會出現(xiàn)心衰的其余一些癥狀。假如是病人是經(jīng)過了一個有效的治療以后，仍舊提示是一個存在較高水平的一個利鈉肽，那么也就是示意我們說只管采納了這些最正確治療方法，患者預(yù)后可能是比較差的。所以在2009年更新版的ACCF/AHA的《成人心力弱竭診斷指南》中間，也對心衰的住院患者進行了一些介紹。它提示，當(dāng)患者發(fā)生呼吸困難，你不可以清除心力弱竭時，應(yīng)當(dāng)測定BNP或許NT-Pro-BNP的水平。同時它也給了一個參照的指標，比方說對應(yīng)于紐約的心功能分級的一些BNP的相應(yīng)的指標，能夠看到IBNP的濃度基本是在95左右，而到IV的時候基本是超出1000o在除外了方才談到的一些生理及病理的要素影響狀況下，假如BNP的水平是小于100，那么提示這個病人心衰的可能性極小，而假如BNP是大于400，提示這個病人的心衰可能性極大，假如介于二者之間的時候，不可以確立能否是必定是心源性的造成的這類心力弱竭，所以的話我們要考慮以下狀況，能否病人是一種穩(wěn)固的心衰狀態(tài)，也就是說他的心衰好轉(zhuǎn)了，所以他的BNP水平?jīng)]有那么高，或許是有存在一些肺原性的心臟病或許是右心心力弱竭的一些表現(xiàn)，或許肺栓塞、腎衰。假如病人的心力弱竭的癥狀十分顯然，臨床高度思疑是因為心源性致使的這樣一種呼吸困難，可是檢測BNP水平是正常的，甚至比正常值要低，那么可能是存在一些原由。也就是說，病人的這類突發(fā)性的癥狀是在極初期，也就是說發(fā)生1—2個小時以內(nèi)，這個時候我們抽血所檢測到這個BNP水平還沒有真實反應(yīng)出這個病人的心衰的狀態(tài)。也就是說病人的這個BNP它分別是有一個過程的，它是有一個心衰的過程，而后室壁張力的增添，而后分別這樣的物質(zhì)到血液中間，這時候血液中間可能還沒有明確的反響出來。那么也可能呢是因為這類心力弱竭是因為左室反流造成，比方說有些病人心梗了，造成一個乳頭肌的斷裂惹起的一個急性二尖瓣封閉不全。或許是因為肥胖，假如病人的體重指數(shù)比較大，他可能BNP水平相對會有一個影響，會相對的低。那么這里也是我們前面提到的一些研究是近似的，比方說跟著病人心功能的一個惡化，它的BNP相對很高，而假如這個病人沒居心衰的問題，它的BNP水平是正常的。方才也剖析了一些BNP高升或許是降低的一些原由，那么前面也提到了，就是有一些病理要素，特別是非心臟原由的病理要素，也會影響B(tài)NP的一個水平，就是說BNP水平增高不必定就代表著病人是存在心臟方面原由惹起的一個心力弱竭，那么主要包含以下幾個疾病，就是肺部疾病，有20%的病人BNP也會高升，那么它的高升提示是什么呢？可能是同時存在心力弱竭。還有一個常有的疾病就是肺栓塞，這個疾病常常簡單和我們的一些就是心臟疾病簡單混雜，那么1/3的病人中間也會高升，這些高升是，并不是就是說它因為左室壓力增高致使的一個原由，主假如肺栓塞時候造成肺動脈壓力增高而惹起右室壓力增高，它呢對于肺栓塞診斷是沒存心義的，可是卻有一個優(yōu)秀的預(yù)后意義，特別是當(dāng)這個病人的肌鈣蛋白水平也增添的狀況下，也提示這個患者預(yù)后是比較差。還有一些慢性肺動脈高壓，假如慢性肺動脈高壓致使壓力負荷比較大的狀況下，也會使BNP水平高升，可是不會太高，常常是在100pg/mL—500pg/mL之間。相同BNP也能夠用于檢測舒張功能阻礙。那么方才提到了，比方說假如臨床你思疑這個病人是心衰，可是病人的BNP水平不高，此中有一點原由是因為病人比較胖，能夠看到，就是說假如比較肥胖的病人，你檢測的BNP水平是低的，可是臨床你高度思疑他是因為心臟原由造故意力弱竭，你能夠做一個連續(xù)的BNP水平檢測，那么它的一個顛簸會給你一個提示。臨床很重視一個病就是慢性腎功能不全，因為常常心衰病人也會出現(xiàn)腎臟的問題，那么我們能夠看到，必定要依據(jù)不一樣的腎小球濾過率來看BNP的一個界值。對于BNP它在心衰病人中間以及一個急性呼吸困難的病人的鑒識中間有很高的一個預(yù)測價值，可是我們臨床中間能否是什么人都要來進行BNP的一個檢查？實際上是不用的。那么對于沒有癥狀或許一些低危的人群不可以作為一個篩查的一個指標?？墒羌偃绮∪耸且恍└呶Ｈ巳?，比方是既往居心肌梗死的患者、糖尿病患者或許是長久沒有遇到優(yōu)秀的高血壓患者，做一個BNP的檢測，對他的預(yù)后是有比較好的。自然我們也應(yīng)當(dāng)重申超聲心動仍舊是評估左心室功能的一個主要的方法，BNP是作為一個協(xié)助的方法。那么簡單小結(jié)一下BNP能夠展望一個心力弱竭的病死率，并且假如是對于這類歸并了急性冠脈綜合征的病人，假如它在肌鈣蛋白高升的同時還存在BNP增添的狀況，說明這個病人心衰進展風(fēng)險很大。那我們能夠看到，對于病人心衰的診斷方面BNP有很大的診斷價值，對于病人的一個預(yù)后的狀況也有很大的價值。那么BNP其實對于病人的一個再住院也是有很高的一個展望價值。我們能夠看到，當(dāng)NT-Pro-BNP的水平較最先住院時降低30%的時候，那么病人再入院的風(fēng)險顯然降低。那么下邊幾個研究我簡單介紹一下，這個研究是法國進行的，當(dāng)選了220例病人，那么以BNPvl00pq/ml為目標進行一個指導(dǎo)治療。能夠看到，均勻隨訪15個月，以BNP一個檢測水平為指導(dǎo)的一個治療組，那么終點事件是顯然減少。并且還能夠看到一些研究中間發(fā)現(xiàn)，假如出院前病人的BNP水平已經(jīng)顯然降低，那么他出院30天此后的死亡率或許再住院率就會降低，但假如出院前BNP水平仍是大于950pq/ml，那么他的死亡和再住院率是很高的。那么聯(lián)合我國的狀況，我國在2010年又出臺了一個急性心衰診斷和治療的一個指南。在診斷方面考慮到假如BNP<100ng/L或許NT-Pro-BNPv400ng/L，就基本上能夠清除這樣的病人存在心衰的可能，假如是BNP>400ng/L或許是NT-Pro-BNP>1500ng/L，那么考慮這樣的病人存在心衰的可能性很大。并且也把這個BNP或NT-Pro-BNP的水平作為一個危險分層的一個參照指標，同時也把它作為一個我們指導(dǎo)治療和評估患者預(yù)后的一個指標。也就是說，假如這個病人在治療前和治療后BNP水平是連續(xù)仍是一個增高的趨向，那么提示患者預(yù)后是不好，假如它BNP水平是顯然降落，提示病人的治療有效，并且預(yù)后相對要好。那么這里呢提到一個藥物，也就是奈西立肽。奈西立肽是在2001年美國FDA同意的基因重組一個人BNP，它主假如治療急性失代償性的一個充血性心力弱竭的藥物。我們能夠看到這個藥物它能夠擴充動靜脈、冠脈、降低心臟前后負荷，增添心輸出量。同時也增添腎小球濾過率，能夠克制腎素、血管緊張和醛固酮的分泌。同時不影響心肌縮短力，也不激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。那么這個藥物在我國的介紹使用方法主假如有靜脈的一個沖擊量，是，而后呢是以這樣一個速度連續(xù)靜脈滴注。它的負荷劑量呢能夠依據(jù)不一樣情況，能夠是一2ug/kg，保持劑量也是2個，是一個范圍，一這樣一個范圍。那么我們臨床中間一般仍是采納這樣一個數(shù)。一般臨床中間是采納連續(xù)的靜脈滴注的給藥方式，那么需要提示大家的是在給藥時期必定要注意血壓的一個變化和尿量的變化狀況。因為假如這個病人，就是假如出現(xiàn)縮短壓低于90mmHg的時候，我們可能要就是說預(yù)先或許是說臨機能斷的把一些可能影響血壓的一些藥物，也是包含治療心衰的藥物，包含硝酸酯類藥物，或許是ACEI或許是b受體阻滯劑這些藥物臨床要調(diào)整劑量、減量或許