小兒鎮(zhèn)痛管理

小兒疼痛的管理小兒疼痛誤區(qū)小兒疼痛治療的誤區(qū)：小兒并無(wú)疼痛感受無(wú)需應(yīng)用止痛方案擔(dān)心兒童阿片成癮

減少鎮(zhèn)痛藥物劑量

小兒疼痛1974年，Eland等首次提出：新生兒和早產(chǎn)兒就感知疼痛，且能記憶疼痛。不充分的疼痛治療會(huì)對(duì)小兒性格和心理造成影響而引起永久性的神經(jīng)系統(tǒng)改變。小兒疼痛發(fā)生機(jī)制疼痛中樞痛覺感受器局部組織損傷有害刺激AδC

釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等。皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢。大腦脊髓丘腦機(jī)械損傷化學(xué)因素溫度變化痛覺沖動(dòng)脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束上行引起疼痛心理因素病理改變小兒疼痛發(fā)生機(jī)制可塑性復(fù)雜性敏感性小兒疼痛特點(diǎn)認(rèn)知水平，性別，體溫、既往疼痛經(jīng)歷，家庭以及文化背景均會(huì)影響小兒對(duì)疼痛的理解中樞細(xì)胞更敏感，下行抑制系統(tǒng)更易被損害。新生兒對(duì)于疼痛更敏感。改變小兒對(duì)于環(huán)境的認(rèn)知、注意力，改善疼痛經(jīng)歷或減少疼痛疼痛對(duì)小兒機(jī)體的影響小兒疼痛評(píng)估對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估自我描述生理學(xué)評(píng)估行為學(xué)評(píng)估

適用于無(wú)法提供疼痛自我描述的嬰兒、幼兒或生理缺陷的兒童小兒疼痛評(píng)估表1兒童疼痛常用評(píng)估方法方法類型年齡組評(píng)價(jià)CRIES行為學(xué)評(píng)估<1歲5項(xiàng)指標(biāo)，得分0、1和2，0＝無(wú)痛，10=最痛NIPS行為和生理評(píng)估<1月6項(xiàng)指標(biāo)，得分0、1和2，0＝無(wú)痛，7=最痛FLACC行為學(xué)評(píng)估2月～7歲4項(xiàng)指標(biāo)，得分0、1和2，0＝無(wú)痛，8=最痛TPPPS行為和生理評(píng)估1～5歲7項(xiàng)指標(biāo)，得分0和1，0＝無(wú)痛，7=最痛CHEOPS行為學(xué)評(píng)估1～7歲6項(xiàng)指標(biāo)，4＝無(wú)痛，13=最痛OPS行為學(xué)評(píng)估1～5歲6項(xiàng)指標(biāo)，得分0、1和2，0＝無(wú)痛，12=最痛Qucher自我描述1～3歲16張?zhí)弁粗饾u加劇的圖片，以示疼痛的程度Faces自我描述3～12歲各種不同的面部表情，以示疼痛的程度Numeric自我描述>7歲簡(jiǎn)易的11個(gè)點(diǎn)位的尺，0＝無(wú)痛，10=最痛VAS自我描述>7歲10cm長(zhǎng)尺，0＝無(wú)痛，10=最痛小兒疼痛評(píng)估表2CRIES評(píng)分法（用于新生兒和嬰兒）指標(biāo)012啼哭（Cry）無(wú)高聲不可安撫對(duì)FiO2的要求（當(dāng)SpO2>95%時(shí)）無(wú)<30%>30%生命體征升高（與術(shù)前比較）(Increasedvitalsigns)HR.BP無(wú)變化HR.BP上升<20%HR.BP上升>20%表達(dá)（Expression）無(wú)做鬼臉、扭歪咕噥不能入睡（Sleepless）無(wú)間斷性蘇醒經(jīng)常蘇醒小兒疼痛評(píng)估表3CHEOPS評(píng)分法（適于1月～7歲）0123哭泣

無(wú)啼哭或哭泣痛哭或大聲哭鬧面部表情微笑正常面部表情出現(xiàn)痛哭表情

語(yǔ)言表達(dá)與主訴無(wú)關(guān)的話題無(wú)語(yǔ)需求（父母）、抱怨或疼痛主訴

體位斷續(xù)

自然放松非正常體位

觸摸

無(wú)觸摸動(dòng)作觸摸受限、觸摸或試圖觸摸受傷部位

腿部位置

自然位置受限或緊張不安、蠕動(dòng)等小兒疼痛評(píng)估表4FLACC評(píng)分法（適于2月～7歲）

分值012面部表情（Face）微笑偶爾皺眉、面部扭歪、淡漠經(jīng)常下頜顫抖或緊咬腿（Leg）放松體位緊張、不安靜腿踢動(dòng)活動(dòng)（Activity）靜臥或活動(dòng)自如來(lái)回動(dòng)身體屈曲、僵直或急扭哭（Cry）無(wú)呻吟、鳴咽、偶訴持續(xù)哭、哭聲大安慰（Consolability）無(wú)需安慰輕拍可安慰很難撫慰小兒疼痛評(píng)估圖1面部表情評(píng)價(jià)法（FacesPainratingScale）小兒疼痛評(píng)估Numeric:Numericalratingscale（數(shù)字評(píng)價(jià)尺）用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910小兒疼痛評(píng)估Piaget將兒童對(duì)疼痛的感知分成四個(gè)階段PiagetⅠ期（0～2歲）PiagetⅡ期（2～7歲）PiagetⅢ期（8～12歲）PiagetⅣ期（>12歲）小兒疼痛評(píng)估PiagetⅠ期（0～2歲）該階段的嬰兒幾乎不能理解疼痛，且沒有語(yǔ)言能力只能依靠嬰兒的行為（姿勢(shì)、活動(dòng)、哭鬧、喂養(yǎng)和睡眠等）和生理體征（心動(dòng)過速、高血壓、出汗）來(lái)判斷嬰兒的疼痛嚴(yán)重程度常用的評(píng)分方法有NIPS、CRIES評(píng)分法、CHEOPS評(píng)分法等。小兒疼痛評(píng)估PiagetⅡ期為（2～7歲）此期的兒童具備一定的語(yǔ)言表達(dá)和對(duì)疼痛進(jìn)行定位的能力，能用“多”與“少”來(lái)區(qū)別。能用簡(jiǎn)單的詞匯對(duì)疼痛進(jìn)行描述，此時(shí)的兒童常以自我為中心，把疼痛作為對(duì)自己過錯(cuò)的懲罰。此階段常用FLACC、GHEOPS和Faces評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分。成熟一點(diǎn)的兒童可以用PCA鎮(zhèn)痛。

小兒疼痛評(píng)估PiagetⅢ期（8～12歲）:此階段的兒童能與醫(yī)生很好地溝通，能比較準(zhǔn)確地講述疼痛的性質(zhì)和發(fā)作次數(shù)，可以用Faces、Numeric和VAS進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。PiagetⅣ期（>12歲）:此階段的兒童能夠比較準(zhǔn)確地描述疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間等，說(shuō)出不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)疼痛的緩解程度，一般采用Numeric和VAS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估?？尚蠵CA鎮(zhèn)痛。1.表面麻醉2.滴注3.傷口局部侵潤(rùn)4.非藥物技術(shù)5.神經(jīng)阻滯技術(shù)小兒鎮(zhèn)痛方法小兒鎮(zhèn)痛方法1.表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLA）一般可維持60～120分鐘，常用于腰穿、骨穿的穿刺點(diǎn)，植皮時(shí)的取皮部位等缺點(diǎn)是涂抹后起效時(shí)間較長(zhǎng)（1～2h）。涂于生殖器黏膜吸收較快，10～20分鐘起效，不主張用于開放性傷口，也不用于口腔黏膜，以免發(fā)生丙胺卡因所誘致的高鐵血紅蛋白血癥。小兒鎮(zhèn)痛方法1.表面麻醉利多卡因乳膏：用于包皮環(huán)切等表淺部位，在神經(jīng)阻滯作用消失后繼續(xù)鎮(zhèn)痛。表面麻醉眼藥水（丁卡因，羥丁普魯卡因，丙胺卡因）：能對(duì)去除眼睛表面小的異物提供短暫的鎮(zhèn)痛，也可用于小兒斜視手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。小兒鎮(zhèn)痛方法2.滴注縫合皮膚之前在小兒的開放創(chuàng)口滴注布比卡因很有效,使用稀釋加或不加腎上腺素的布比卡因滴在植皮取皮處也是簡(jiǎn)單、有效、安全的方法。局部滴注應(yīng)嚴(yán)格限制最大劑量，推薦單次使用最大劑量為2～3mg/kg。小兒鎮(zhèn)痛方法3.傷口局部浸潤(rùn)對(duì)全麻下的小兒行腹股溝手術(shù)、置入腦室腹腔引流管、中心靜脈置管操作，切皮和做皮下遂道時(shí)，用布比卡因局部浸潤(rùn)對(duì)小嬰兒是安全、有效的方法，使術(shù)后處理變得很簡(jiǎn)單化。4.非藥物技術(shù)在特殊條件下，分心技術(shù)如吹泡泡、玩最喜歡的玩具、看錄像、聽音樂、變魔術(shù)、催眠、使用獎(jiǎng)勵(lì)措施等能在兒童中成功地使用，盡可能使環(huán)境變得讓兒童有親切感，父母應(yīng)給予鼓勵(lì)。小兒鎮(zhèn)痛方法小兒鎮(zhèn)痛方法5.神經(jīng)阻滯技術(shù)外周神經(jīng)阻滯椎管阻滯硬膜外阻滯骶管阻滯鞘內(nèi)阿片藥小兒鎮(zhèn)痛方法硬膜外阻滯布比卡因負(fù)荷量1～2.5mg/kg。維持劑量：新生兒0.2～0.25mg/（kg·h），年長(zhǎng)小兒0.4～0.5mg/（kg·h）。羅比卡因和左旋布比卡因是小兒持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛更為安全的選擇。小兒鎮(zhèn)痛方法骶管阻滯應(yīng)用于直腸、肛門及會(huì)陰部手術(shù)鎮(zhèn)痛小兒鎮(zhèn)痛方法對(duì)于施行上腹部、胸部等大手術(shù)的小兒可采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA)表5PCEA推薦用法藥物持續(xù)劑量μg/(kg·h)按壓量μg/(kg·h)鎖定時(shí)間min嗎啡2～4220芬太尼0.4～0.60.220曲馬多200～30030020以上均加入0.06%～0.1%布比卡因（或羅哌卡因）小兒鎮(zhèn)痛藥物依人、依病、依其當(dāng)時(shí)的具體情況去選擇藥物治療方法充分了解各年齡組小兒的生理特點(diǎn)和疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸從而調(diào)整用藥。小兒鎮(zhèn)痛藥物藥物類型指征藥物劑量及方式鎮(zhèn)痛機(jī)制不良反應(yīng)NSAIDs內(nèi)臟及骨痛炎性痛從中劑量開始布洛芬30～50mg/(kg?d)，分4次服用外周PG抑制作用消化道出血及腎功能不全萘普生10～15mg/(kg?d)，分2次服用羅非考昔0.5mg/(kg?d)心臟功能不全阿片類中至重度疼痛間隔給藥或持續(xù)滴定嗎啡即釋：0.2～0.5mg/kg/次，每4～6h控釋：0.3～0.6mg/kg/次，每12h中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體抑制嗜睡、惡心、便秘可待因0.5～1mg/kg/次，每4～6h美沙酮0.1mg/kg/次，每6～12h芬太尼0.001～0.03mg/kg/4～6h，肌注TCAs神經(jīng)病理性疼痛或自發(fā)痛可減少阿片藥物用量阿米替林起始0.1mg/kg/晚；耐受后2～3周可增至0.5～2mg/kg/晚增強(qiáng)內(nèi)源下行抑制作用口干、尿儲(chǔ)留、心律失常丙咪嗪0.2～0.4mg/kg/晚，每2～3天劑量增加50％直至1～3mg/kg/晚抗驚厥藥神經(jīng)病理性疼痛或肌痛加巴噴丁初始5mg/(kg?d)，若能耐受3～4天后增至20mg/(kg?d)，最高可達(dá)50mg/(kg?d)多種作用機(jī)制嗜睡α2腎上腺受體激動(dòng)劑外傷或燒灼痛，減低應(yīng)激反應(yīng)、較少阿片用量可樂定5～10μg/(kg?d)，每8～12h給藥，可增至5～25μg/(kg?d)，每6h，最大劑量0.9mg/d中樞及脊髓腎上腺素能激動(dòng)嗜睡、低血壓小兒鎮(zhèn)痛藥物（一）非甾體類抗炎藥（NSAIDS）NSAIDs類藥物是臨床上常用、多用的鎮(zhèn)痛藥，適用于輕、中度疼痛的手術(shù)后患兒。該藥具有起效快、緩解疼痛、減輕炎癥腫脹和改善功能的優(yōu)點(diǎn)。小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs可分6類為水楊酸類(阿司匹林)、乙酸類(雙氯芬酸、吲哚美辛)、丙酸類(布洛芬、萘普生)、昔康類(吡羅昔康)、吡唑酮類(對(duì)乙酰氨基酚)、滅酸類(氯芬那酸)小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDS小兒應(yīng)用的推薦劑量小兒鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs藥物不良反應(yīng)消化道出血潰瘍腎功能損傷血小板、骨髓抑制小兒鎮(zhèn)痛藥物（二）阿片類藥物小兒鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物的常用方法小兒鎮(zhèn)痛藥物小兒自控靜脈鎮(zhèn)痛推薦方案小兒鎮(zhèn)痛藥物三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）

TCAs常用于神經(jīng)病理性痛、中樞痛以及不明原因疼痛，但腫瘤相關(guān)慢性疼痛治療效果不佳。阿米替林每晚0.1mg/kg；丙咪嗪每晚0.2～0.4mg/kg。此劑量均低于其抗抑郁劑量，從而可降低毒性。TCAs過量不良反應(yīng)較重，用藥時(shí)應(yīng)緩慢逐漸加量，從而提高患兒耐受能力，減少不良反應(yīng)發(fā)生。小兒鎮(zhèn)痛藥物抗驚厥藥