【淺述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的特殊針灸鎮(zhèn)痛治療研究綜述報告5200字】

淺述全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的特殊針灸鎮(zhèn)痛治療研究綜述報告目錄TOC\o"1-2"\h\u75251膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識 2292671.1辨證分型 2106491.2中醫(yī)對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的病因病機認(rèn)識 219262治療方法 3124683.1溫針灸療法 3168243.2腹針療法 4104243.3手足同名經(jīng)電針療法 498603.4耳針療法 5209663評述與展望 527098參考文獻 6[摘要]全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期臨床常采用西醫(yī)治療和常規(guī)護理模式對癥治療。即用非甾體消炎藥、止痛藥、維生素、外涂藥膏、膝關(guān)節(jié)沖洗及透明質(zhì)酸鈉注射等治療護理。中醫(yī)學(xué)將膝骨關(guān)節(jié)炎之歸納在“痹癥”范疇，認(rèn)為該病為肝腎虧虛，精血不足。氣虛、腎虛、各種風(fēng)濕骨病趁虛而入，客于關(guān)節(jié)，氣血郁滯，引起關(guān)節(jié)痛，故見關(guān)節(jié)腫痛，運動不利。特殊針灸鎮(zhèn)痛治療是通過疏通經(jīng)絡(luò)的作用，加速新陳代謝，加強關(guān)節(jié)炎癥吸收，緩解局部肌肉的腫脹和痙攣，消腫止痛，對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期患者具有很重要作用。本文就對目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的特殊針灸鎮(zhèn)痛治療進行綜述，通過近年來文獻的閱讀與總結(jié)，探究全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的特殊針灸鎮(zhèn)痛治療的效果。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)針灸治療圍術(shù)期綜述隨著社會老齡化的增高，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年呈增高趨勢，對于長期保守治療無明顯效果的患者，手術(shù)治療最終是有效的治療方法，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，解除疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高生活質(zhì)量的重要手段，是治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的最主要方案。然而，TKA是骨科手術(shù)中疼痛反應(yīng)最為劇烈的手術(shù)之一，術(shù)后疼痛不僅給患者的生理、心理等方面帶來了一系列的負(fù)面影響，并在一定程度上降低了手術(shù)療效。如何減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛已經(jīng)成為現(xiàn)在骨科醫(yī)師面臨的重要課題。臨床公認(rèn)對于術(shù)后疼痛管理以西醫(yī)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案為主導(dǎo)[1]，其中包括口服非類固醇藥物超前鎮(zhèn)痛[2]、術(shù)中雞尾酒療法[3]、術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵及多模式鎮(zhèn)痛方案[4]，但都存在一系列問題，如術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[5-6]。近年來臨床上醫(yī)師紛紛尋求非藥物療法，其中中醫(yī)學(xué)中針灸鎮(zhèn)痛的方法得到關(guān)注，并且取得了一定的研究進展。本文旨在通過對現(xiàn)有的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期針灸鎮(zhèn)痛治療進行總結(jié)，做有關(guān)文獻綜述如下：1膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識在中醫(yī)學(xué)中膝骨關(guān)節(jié)炎屬于痹癥的范疇。中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎為一種“痹”癥?！氨浴奔醋枞煌ǖ囊馑?，膝骨關(guān)節(jié)痹癥是指外邪滯留于經(jīng)絡(luò)，引起膝骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著的病癥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣不足是發(fā)病的內(nèi)在病因，而感受風(fēng)、寒、濕、熱為引起該病的外因，其中尤以風(fēng)、寒、濕三者雜至而致病者居多[7]。1.1辨證分型臨癥或有不同證型，或有兼證，可據(jù)臨床實際，予以辨證。寒濕痹阻證①主癥：關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減。②次癥：腰身重痛。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。濕熱痹阻證①主癥：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，觸之灼熱，步履艱難。②次癥：發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。氣滯血瘀證①主癥：關(guān)節(jié)疼痛如刺，休息后痛反甚。②次癥：面色黧黑。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。肝腎虧虛證①主癥：關(guān)節(jié)隱隱作痛。②次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚。舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細無力。氣血虛弱證①主癥：關(guān)節(jié)酸痛不適。②次癥：少寐多夢，自汗盜汗，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面色少華。舌淡，苔薄白，脈細弱。1.2中醫(yī)對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的病因病機認(rèn)識全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后筋骨損傷，氣血瘀滯，構(gòu)成其疼痛的病因。該病發(fā)病機制主要為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，寒濕邪氣入侵，血脈痹阻，留滯于筋骨，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，所謂正虛為本、邪實為標(biāo)?！蹲C治要訣》曾曰：“痛則不通，通則不痛”。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體經(jīng)脈氣血流暢，則周身相安。若病邪相加，氣行不暢，血運不調(diào)，氣血阻滯不通，則出現(xiàn)疼痛，因以實邪阻滯而痛，故辨為實痛。金代醫(yī)家李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確提出“痛則不通”的病理學(xué)說。故實痛的基本病機在于各種病因致人體的氣血運行障礙阻滯不通而產(chǎn)生疼痛。2治療方法對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛的治療方法多種多樣，在針灸方面主要有溫針灸療法、耳針療法、腹針療法等，針灸療法在鎮(zhèn)痛方面取得了很好的療效。3.1溫針灸療法孫曉輝等人認(rèn)為溫針灸聯(lián)合功能鍛煉治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛是一種有效的方法，在術(shù)后除進行常規(guī)運動功能鍛煉以外，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4周開始，取患側(cè)陽陵泉、梁丘、血海及足三里，局部常規(guī)消毒后，使用0.35mm×40mm不銹鋼毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），陽陵泉向后下斜刺1寸，血海向上斜刺1.5寸，梁丘向外上斜刺1寸，足三里直刺1.5寸，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)得氣后取直徑約2cm的帽狀艾炷套在針柄上，點燃時注意防止?fàn)C傷和觸及傷口，溫針灸30min。6d為1個療程，療程間休息1d。持續(xù)6個月。本研究將溫針灸與功能鍛煉聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎，穴位選取八會穴中的筋會陽陵泉，溫針灸該穴可起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、強筋壯骨作用；梁丘是臨床改善疼痛的常規(guī)穴位，溫針灸該穴可以起到活血止痛作用；溫針灸血?？砂l(fā)揮補氣活血功效，是臨床針對氣血虧虛證的常規(guī)選穴；溫針灸足三里可以補益脾胃、調(diào)補氣血。溫針灸上述穴位共奏消腫止痛、活血化瘀功效[8]。趙明明等人認(rèn)為溫針灸結(jié)合西藥治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫痛有確切療效。給予患者氟比洛芬酯注射液(由北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號H20041508)5mL，靜脈泵入，每12h1次;注射用七葉皂苷鈉(由山東綠葉制藥有限公司生產(chǎn)，批號H20003240)10mg，加入90g/L氯化鈉注射液250mL中，靜脈滴注，1d1次。并在此治療基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。主穴:雙側(cè)血海、地機、中都、太沖。操作方法:穴位常規(guī)消毒后，選用直徑0．35mm、長度25mm的針灸針，采用平補平瀉的手法針刺得氣，然后選取一段約3cm長的艾條插在針灸針的針柄上，下方放置一張牛皮紙承接艾灰以防燙傷，點燃艾條施灸，待艾條燃燒完全后除去灰燼，更換艾條重新施灸，持續(xù)30min后取針。兩組均以3d為1個療程，治療3個療程后判定療效。[9]血海[10]是治療血瘀證的常用腧穴，《針灸甲乙經(jīng)》謂“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”，主治一切血瘀所導(dǎo)致的疾病;地機為為脾經(jīng)之郄穴，專主急癥及痛癥;中都為肝經(jīng)之郄穴，《針灸大成》有“四肢浮腫，中都、合谷……”的記載;太沖為肝之輸穴，主“體重節(jié)痛”，《千金翼方》謂“虛勞浮腫，灸太沖百壯”。采用溫針灸的方法能夠疏通瘀滯的氣血，達到消腫止痛的療效。溫針灸是在針刺的基礎(chǔ)上，利用艾條所傳導(dǎo)的溫?zé)嶂訌妼﹄蜓ǖ拇碳?，促進氣血的流轉(zhuǎn)，達到治病的目的。3.2腹針療法患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用腹針治療，術(shù)后第2小時行第1次腹針治療，術(shù)后第1～6天每天各行腹針治療1次。腹針處方:主穴:中脘、關(guān)元;輔穴:外陵(患側(cè))、氣旁(健側(cè))、大橫(患側(cè))、下風(fēng)濕點(患側(cè))、下風(fēng)濕內(nèi)點(患側(cè))、下風(fēng)濕下點(患側(cè))。根據(jù)傷口位置在周圍區(qū)域散刺:下風(fēng)濕點旁開0．2寸加針(雙側(cè))。手法采用輕刺激，無酸麻脹痛感，但指下有如魚吞餌之沉緊。留針20～30分鐘，同時神燈照射腹部。本研究治療穴位選取以臟腑辨證為主，其中中脘、關(guān)元分別是胃與小腸的募穴，而胃與脾相表里，有水谷之海之稱;關(guān)元有培腎固本、補氣回陽之功，兩穴合用具有益氣血、壯筋骨、調(diào)補先天與后天之本的作用;氣旁有調(diào)理下焦、通調(diào)氣血的作用;外陵是足陽明胃經(jīng)上的穴位，在腹部全息圖與髖關(guān)節(jié)有相應(yīng)的應(yīng)答關(guān)系，是臟腑氣血通向四肢末端的必經(jīng)之路，同時足陽明胃經(jīng)多氣多血，中刺該穴，可加強通調(diào)氣血之作用，引胃經(jīng)之氣血到達下肢;下風(fēng)濕點在腹部全息圖上與膝關(guān)節(jié)相關(guān)，是治療膝關(guān)節(jié)病變的要穴，根據(jù)手術(shù)部位，運用腹針理論中的全息經(jīng)絡(luò)原理，在下風(fēng)濕點局部旁開0．2寸淺刺，調(diào)節(jié)傷口周圍氣血，達到活血通絡(luò)、消炎止痛之效，其散刺方法，用于強化上述作用;外陵、下風(fēng)濕點、下風(fēng)濕下點同時使用可疏通下肢經(jīng)氣，祛除外邪，以達標(biāo)本兼治之功;大橫是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，有調(diào)整脾臟、健脾祛濕、滑利關(guān)節(jié)之效。以上諸穴合用能夠疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補虛瀉實，共奏標(biāo)本同治、平衡陰陽之功[11]。3.3手足同名經(jīng)電針療法選取手三里穴、曲池穴、肘髎穴、臂臑穴、尺澤穴、四瀆穴等6個穴位。操作方法：在常規(guī)鎮(zhèn)痛方案(同對照組)基礎(chǔ)上，再由專業(yè)的針灸醫(yī)師完成，選取全膝關(guān)節(jié)置換對側(cè)上肢手三里、曲池、肘髎、臂臑、尺澤、四瀆6個穴位，手持無菌鑷子夾含體積分?jǐn)?shù)75%乙醇棉球于穴位皮膚消毒3次，選用無菌針灸針(規(guī)格：25mm×40mm，華佗牌)進針為15-25mm，直刺，接電針儀(華佗牌SDZ-Ⅱ型電子診療儀，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，選用頻率為2Hz，疏密波，電流強度為1-5mA，強度以患者能耐受為宜。設(shè)定每次針灸時間為20min。治療時間為術(shù)后第1-5天，1次/d。“治痿獨取陽明”，《素問·痿論》也曾曰：“陽明者，五臟六腑之海,主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關(guān)也”。根據(jù)近端取穴原則，選取足陽明胃經(jīng)上的伏兔、足三里、犢鼻、梁丘4個穴位。伏兔穴主治膝腿麻痹、酸痛、屈伸不利、下肢不遂等病癥；足三里穴具有疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的功效；《靈柩?本輸》：“刺犢鼻者，屈不能伸”，針刺犢鼻穴可疏通經(jīng)絡(luò)，疏風(fēng)散寒，理氣消腫，止痛；梁丘穴，為足陽明經(jīng)郄穴，主治急癥，對治療膝痛，下肢不遂等病癥療效確切。4個穴位聯(lián)合運用，可就近緩解膝關(guān)節(jié)局部肌肉拘急痙攣，疏通氣血瘀滯，故選取對應(yīng)的手足同名經(jīng)手陽明大腸經(jīng)上的臂臑、手三里、曲池、肘髎四穴?！队颀堎x》：“陰陵、陽陵，除膝腫之難熬”。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)合穴，陽陵泉屬足少陽膽經(jīng)之合穴，兩穴一陰一陽，互為對穴，兩穴協(xié)同緩解膝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛，故選取對應(yīng)的手足同名經(jīng)手太陰肺經(jīng)的尺澤和手少陽三焦經(jīng)的四瀆兩穴[12]。3.4耳針療法選取主穴神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌及術(shù)區(qū)相應(yīng)的膝穴，配穴胃、脾、腎。常規(guī)清潔一側(cè)耳廓，用探棒在所選穴區(qū)敏感點定位后粘貼有王不留行籽0.6cm×0.6cm的膠布。按摩方法：用指腹將穴籽與皮膚貼緊，按順時針壓籽旋轉(zhuǎn)，力度以患者有酸脹痛為限。每穴每次按壓3min，每日2次，兩耳交替，3天更換1次。[13]祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳為宗脈之聚，各臟腑組織在耳廓上均有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)（耳穴）[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)耳部含有豐富的神經(jīng)組織，可通過針刺、貼壓、按摩等發(fā)揮周圍神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能。近年來，對耳穴療法作用機制的深入研究，更加確切地驗證了其臨床療效[15]。研究[16]顯示老年TKA術(shù)后患者的中醫(yī)證候主要為氣虛血瘀證和腎虛血瘀證。根據(jù)中醫(yī)證候和穴位的特性及其主治功能，選取主穴神門、皮質(zhì)下、交感、內(nèi)分泌及術(shù)區(qū)相應(yīng)的膝穴，配穴胃、脾、腎。其中神門穴鎮(zhèn)靜止痛；皮質(zhì)下穴升清利竅；交感穴行氣降逆；內(nèi)分泌穴抗炎消腫。配穴起治“本”的作用，胃主通降，脾主運化，腎藏精，三穴合用可調(diào)和經(jīng)脈，行氣活血。3評述與展望近年來，隨著人口老齡化的增長，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的增多，以及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成熟，越來越多的患者通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來解決病痛。針刺鎮(zhèn)痛可以在獲得最大鎮(zhèn)痛效果的前提下，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減小這些藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐及便秘等副作用，有利于患者的術(shù)后康復(fù)[17]。針刺鎮(zhèn)痛作為一種非藥物輔助鎮(zhèn)痛療法用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛取得了較好的療效，以上總結(jié)的特殊針灸療法，皆在可為TKA術(shù)后圍手術(shù)期治療提供一條合理、易于操作、療效確切而安全的新途徑。隨著研究的深入，針刺在TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的前景也會更加的廣闊。參考文獻[1]周宗科,翁習(xí)生,曲鐵兵,等.中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(1):1-9.[2]LUBISA,RAWUNGR,TANTRIAR.PreemptiveAnalgesiainTotalKneeArthroplasty:ComparingtheEffectsofSingleDoseCombiningCelecoxibwithPregabalinandRepetitionDoseCombiningCelecoxibwithPregabalin:Double-BlindControlledClinicalTrial.PainResTreat.2018;2018:3807217.[3]吳廈,房立業(yè),孫長鮫,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中灌注“雞尾酒”療法的優(yōu)勢分析[J].實用骨科雜志,2020,26(10):877-879.[4]宋海龍,張雁.酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2020,24(20):18-21.[5]竇哲,楊云,黃健.全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛:措施與對策[J].中國組織工程研究,2018,22(23):3716-3722.[6]PENGZ,ZHANGY,GUOJ,etal.Patient-ControlledIntravenousAnalgesiaforAdvancedCancerPatientswithPain:ARetrospectiveSeriesStudy.PainResManag.2018;2018:7323581.[7]劉淑剛，王金榜．現(xiàn)代中醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(13):1473－1475．[8].中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹病(膝骨關(guān)節(jié)炎)[J].康復(fù)學(xué)報,2019,29(03):1-7.[9]孫曉輝,劉洋,崔明星,趙斌.溫針灸聯(lián)合功能鍛煉對膝骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛、活動度及炎癥因子水平的影響[J].新中醫(yī),2021,53(04):152