大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書二_第1頁
大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書二_第2頁
大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書二_第3頁
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文檔簡介

大病困難醫(yī)療補(bǔ)助申請書二尊敬的***：您好！我是(申請人姓名)，住在地區(qū)，我的身份證號碼是******。我因患有***疾病，目前已經(jīng)治療了一段時(shí)間，但是治療費(fèi)用卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了我的承受范圍，特向貴單位申請大病困難醫(yī)療補(bǔ)助?；厩闆r1.申請人基本情況姓名：***性別：***年齡：***身份證號碼：***家庭住址：***2.疾病信息我患有***疾病，具體病情及治療過程如下：疾病名稱：*診斷時(shí)間：*醫(yī)院名稱：*治療方案：*治療費(fèi)用：*家庭狀況1.家庭成員情況家庭成員數(shù)：***姓名關(guān)系年齡工作單位/職務(wù)2.家庭經(jīng)濟(jì)情況請?zhí)顚懠彝ブ饕蓡T的工作情況及收入情況：姓名年齡關(guān)系工作單位/職務(wù)收入來源收入數(shù)額（元）申請理由我因患有疾病需要長期治療和用藥，目前已經(jīng)花費(fèi)了元，但我和我的家人的收入非常有限，無法承受這樣高昂的醫(yī)療費(fèi)用。因此，我懇請貴單位給予我大病困難醫(yī)療補(bǔ)助，幫助我渡過難關(guān)，緩解我和我的家人的經(jīng)濟(jì)困難。申請材料以下是我提交的相關(guān)材料：我的身份證明我的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)憑證其他說明材料再次感謝您能夠認(rèn)真審批我的申請材料，如果需要補(bǔ)充材料或有其他問題需要溝通，請與我聯(lián)系，謝謝！

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