慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理

AndrewMcIvorMD,MSc,FRCPProfessorofMedicineFirestoneInstituteforRespiratoryHealth慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)患者的管理和挑戰(zhàn)僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考114233.022有效期2015/06/18慢阻肺的全球影響慢阻肺位列慢性非傳染性疾病的第二位:全球有600x106患者

每年3百萬人死于慢阻肺

(WHO健康報(bào)告1997)慢阻肺的負(fù)擔(dān)正在逐年上升(DALY):

慢阻肺的負(fù)擔(dān)1990年位列12，2050將躍至第5

(Murray&LopezScience1996;174:740-3)慢阻肺是近年來唯一一個(gè)死亡率明顯上升的主要病因1965到1998美國經(jīng)年齡校正后死亡率百分比變化1.02.03.00.01965死亡率構(gòu)成比2.51.50.5心臟病中風(fēng)其他

心血管病慢阻肺所有其他死因–59%–64%–35%+163%–7%www.gold慢阻肺.comCVD=cerebrovasculardiseaseBarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269-280.SethiS.ClinPulmMed1999;6:327-332.

NHLBI2000.AmericanThoracicSociety.AmJRespirCritCareMed1995;152:S77-S121.

BallP.QJMed1995;88:61-68.BritishThoracicSociety.Thorax1997;52:S1-S28.McCroryetal.Chest.2001Apr;119(4):1190-209.

慢阻肺氣流受限/

阻塞慢性支氣管炎急性加重呼吸困難加重痰量增加痰膿性增加支氣管擴(kuò)張肺氣腫慢性支氣管炎慢性咳嗽咳痰每年3個(gè)月，持續(xù)兩年>85%為慢阻肺慢阻肺=慢性阻塞性肺疾病;AECB=慢性支氣管炎急性加重15慢阻肺急性加重恢復(fù)緩慢伴有呼吸困難加重的急性加重率天數(shù)基線急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.慢性阻塞性肺疾病的自然病程：嚴(yán)重急性加重和死亡SuissaS,etal.Thorax.2012Nov;67(11):957-63.急性加重的頻率和嚴(yán)重度增加每10000患者天發(fā)生下次嚴(yán)重急性加重的機(jī)率每10000患者天發(fā)生下次嚴(yán)重急性加重或死亡的機(jī)率SuissaS,etal.Thorax.2012Nov;67(11):957-63.ww.ECLIPSE-慢阻肺.com‘頻繁急性發(fā)作表型’:ECLIPSE

急性加重的頻率/嚴(yán)重度的GOLD分級(1)隨慢阻肺嚴(yán)重度增加急性加重更加頻繁且嚴(yán)重。何為頻繁急性加重的預(yù)測因子?兩者p<0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38ReproducedwithpermissionMassachusettsMedicalSociety(MMS),Copyright?MMS第一年急性加重的入院治療頻繁急性加重(2次或多次)ECLIPSE1年數(shù)據(jù)‘頻繁急性發(fā)作表型’:ECLIPSE

急性加重表型的穩(wěn)定性第一年和第二年無急性加重者的74%在第三年仍然無急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38ECLIPSE3yeardata第一年和第二年出現(xiàn)頻繁急性加重者的71%在第三年仍然頻繁急性加重基于BlackBerry慢阻肺患者監(jiān)測所有輸入和傳輸均經(jīng)軌跡球和觸控屏自動(dòng)上傳條件問句完全由研究中心控制所有數(shù)據(jù)完全保密PEF等安全上傳患者數(shù)據(jù)庫實(shí)時(shí)更新最簡單的可能操作，特別是針對老年有慢性病在智能手機(jī)上應(yīng)用信息系統(tǒng)來探討慢阻肺急性

加重和患者癥狀日記記錄的急性加重的一致性NeilW.Johnston,MSc;KimLambert,RN,MSc;PatriciaHussack,RN;MariaGerhardssondeVerdier,MD,PhD;TimHigenbottam,MD,DSc;JonathanLewis,BSc;PaulNewbold,PhD;MartinJenkins,MMath;GeoffreyR.Norman,PhD;PeterV.Coyle,MD;R.AndrewMcIvor,MDChest.2013;144(2):507-514.doi:10.1378/chest.12-2308慢阻肺診斷、處理及預(yù)防全球倡議,2011:主要章節(jié)定義和概況診斷和評估治療選擇管理穩(wěn)定期慢阻肺管理急性加重管理合并癥

REVISED2011緩解癥狀改善活動(dòng)耐量改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)慢阻肺診斷、處理及預(yù)防的全球倡議

管理穩(wěn)定期慢阻肺:治療目標(biāo)EffectivenessofBFC(ICS/LABA)vsTiotropium(LAMA)inCOPDStrangeetalATS2014USClaimsData慢阻肺2009年3月-2012年3月主要終點(diǎn)到首次急性加重的事件(Cox)醫(yī)院訪視門診口服激素/抗生素次要終點(diǎn)(比例風(fēng)險(xiǎn))比較布地奈德福莫特羅與塞托溴銨在慢阻肺治療中的有效性ATS2014EffectivenessofBFC(ICS/LABA)vsTiotropium(LAMA)inCOPDStrangeetalATS2014BFC布地奈德福莫特羅粉吸入劑信必可1381BFCvs.2670Tiotropium1198人配對Refills3.3BFC4.2Tiotropium比較布地奈德福莫特羅與塞托溴銨在慢阻肺治療中的有效性ATS2014EffectivenessofBFC(ICS/LABA)vsTiotropium(LAMA)inCOPDStrangeetalATS2014與塞托溴銨相比，長期布地奈德福莫特羅治療，與更少的急性加重相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)比0.78,95%CI=0.7,0.87,p=0.0001至急性加重的時(shí)間：

352天BFCvs.243天Tiotropium>1次的急性加重

：50.7vs59.3%急性加重率：1.2vs.1.5RR0.82 p=0.0004口服激素/抗生素 0.93vs.1.12 p=0.004急性治療 0.19vs0.25 p=0.014住院 0.11vs.0.13 p=0.16NS比較布地奈德福莫特羅與塞托溴銨在慢阻肺治療中的有效性ATS2014尚沒有RCT比較了不同聯(lián)合制劑在COPD中的療效一項(xiàng)布地奈德/福莫特羅和FLU/SAL為期7天的交叉研究顯示兩種ICS/LABA在起效速度方面有所不同，這種差異帶來在晨間活動(dòng)方面療效有所不同

1

與安慰劑比較的有關(guān)急性加重的研究顯示兩種ICS/LABA都減少急性加重相似2，但是聯(lián)合使用LAMA時(shí)這樣的觀點(diǎn)可能會(huì)受到挑戰(zhàn)3,4一項(xiàng)加拿大傾向配對隊(duì)列研究顯示，不同ICS/LABAs治療COPD的療效具有差異5一些對RCTs研究的獨(dú)立meta分析顯示不同ICS治療COPD的肺炎風(fēng)險(xiǎn)可能存在類別內(nèi)的差異6,7

1.Partridgeetal.TherAdvRespirDis2009;3:147–157.2.Calverleyetal.ProcAmThoracSoc2004;1:121–124.3.Aaronetal.AnnInternMed2007;146:545–555.4.Welteetal.AmJRepirCritCareMed2009;180:741–750.治療COPD所有的ICS/LABA都相同嗎?Blaisetal.ClinTher2010;32:1320–8.SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:118Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829–555.選擇何種ICS/LABA治療COPD?在真實(shí)世界中選擇不同ICS/LABA治療對

急性加重有何不同影響?在加拿大，應(yīng)用BUD/FORM較FLU/SALM相比，前者減少25–39%的急性加重，并且減少29%額外的LAMA治療。HealthcareutilisationinthefirstyearafterinitiatingICS/LABAtherapyBlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.該研究是在加拿大COPD患者中開展的一項(xiàng)回顧性、觀察性、配對隊(duì)列研究，對比了不同ICS/LABA治療的有效性。AretrospectiveobservationalmatchedcohortstudyinCanadianCOPDpatientsexaminingthecomparativeeffectivenessoftheICS/LABAs加拿大觀察研究*比較不同ICS/LABA聯(lián)合治療BlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.BUD/FORMFLU/SALM0.20.115100.52校正風(fēng)險(xiǎn)比長期使用BUD/FORM，與FLU/SALM相比，與較少的需入院治療的急性加重率相關(guān)。*Retrospectiveobservationalmatched-cohortstudy一項(xiàng)比較聯(lián)合制劑布地奈德/福莫特羅和氟替卡松/沙美特羅治療COPD的回顧性配對隊(duì)列研究ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies真實(shí)世界驗(yàn)證Larssonetal.JInternMed2013;

DOI:

10.1111/joim.12067Clinicaltrialidentifier:NCT01146392目的PATHOS研究的目的是在通過“傾向分?jǐn)?shù)”配對的患者中，分析瑞典健康數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，回顧性觀察比較BUD/FOR和FLU/SAL的以下方面的有效性:COPD急性加重除ICS/LABA外的COPD處方包括涉及死亡在內(nèi)的肺炎事件1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.BUD/FOR，布地奈德/福莫特羅FLU/SAL，氟替卡松/沙美特羅所有人群登記

獨(dú)立于阿斯利康

與SwedishNationalBoardofHealthandWelfare聯(lián)網(wǎng)出院登記醫(yī)院門診護(hù)理醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)死因登記社會(huì)經(jīng)濟(jì)登記處方登記烏普薩拉大學(xué)DepartmentofPublicHealthandCaringSciences初級保健中心的21361名患者隨訪直至死亡或者遷出1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.方法

主要的數(shù)據(jù)集為基線人群，包含確診為COPD的任何年齡、性別的患者，沒有預(yù)設(shè)的排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傾向指數(shù)配對的患者為接受ICS/LABA聯(lián)合制劑干粉劑(布地奈德/福莫特羅或者氟替卡松/沙美特羅治療的患者索引日定義為COPD診斷后首次給予ICS/LABA聯(lián)合制劑處方的日期患者隨訪自1999年1月1日至2009年12

月31日研究結(jié)束：任何ICS/LABA治療結(jié)束日期,遷出或死亡主要觀察終點(diǎn)：急性加重及肺炎發(fā)生率1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.27結(jié)果COPD急性加重

定義為:COPD相關(guān)的住院、急診治療、或者口服激素或抗生素使用14天以內(nèi)的事件記為一次事件COPD處方定義為ICS,LABA,LAMA,SABA,ICS/LABA聯(lián)合制劑評估期事件歸于患者發(fā)生時(shí)接受的治療。如果治療改為其它ICS/LABA聯(lián)合制劑，新的藥物處方日期被記為新的開始日期（針對有效性和安全性，但不針對死亡率）比較年事件率采用泊松回歸分析采用傾向指數(shù)配對以減少因不均衡的協(xié)變量引起的潛在混雜，統(tǒng)計(jì)分析在配對的人群中進(jìn)行28傾向指數(shù)配對傾向指數(shù)配對用于評估每一個(gè)COPD患者的疾病嚴(yán)重程度，配對前基于個(gè)體基礎(chǔ)，使用高達(dá)31個(gè)變量*索引日前的2年基線期用于所有變量納入傾向指數(shù)的變量包括:性別、年齡、COPD診斷時(shí)間治療藥物

(基于率):抗生素、SABA、口服/吸入激素、抗膽堿能藥物、心血管用藥因急性加重、任何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基于率)合并癥：哮喘診斷、糖尿病、癌癥、心衰、高血壓、卒中診斷FEV1%預(yù)計(jì)值(如果有)*Itwasnotpossibletomatchforweight,height,BMI(measurementsavailableforonlyaminority).29患者在規(guī)定的時(shí)間段符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)患者n=21,361FLU/SAL(2738[28%]*)配對人群n=2734瑞典連網(wǎng)的來自76個(gè)初級衛(wèi)生保健中心

~8%瑞典人群有記錄使用ICS/LABA治療的患者(索引日)n=9,893BUD/FOR(7155[72%])配對人群n=27341:1傾向指數(shù)配對*除4例FLU/SAL組的患者無法與更大的BUD/FOR組患者進(jìn)行配對1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.30索引日前的患者特征數(shù)據(jù)以患者%表達(dá)，除非另有說明1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.31結(jié)果:藥物暴露布地奈德氟替卡松總體平均隨訪時(shí)間3.5±2.4年1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.信必可?都保?在中國被批準(zhǔn)用于COPD治療的使用劑量是160微克/4.5微克，2吸/次，一日兩吸，具體請參見信必可中國說明書。32COPD急性加重使用泊松回歸分析校正后的醫(yī)療資源使用事件（急性加重或處方）的年發(fā)生率。NNT：每患者年預(yù)防一次急性加重所需治療的患者數(shù)**P<0.0001;*P=0.0003.NNT=3.4NNT=16LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.時(shí)間依賴的急性加重結(jié)果RR=0.82

(CI:0.75,0.88)RR=0.79

(CI:0.74,0.85)RR=0.74

(CI:0.69,0.79)LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.*指使用聯(lián)合制劑的治療時(shí)間。34基于急性加重史的急性加重*D26%RR=0.74

(CI:0.70,0.80)D30%RR=0.70

(CI:0.62,0.79)D27%RR=0.74

(CI:0.69,0.79)*急性加重史被定義為入主前服用過口服激素和/或抗生素Larssonetal.JInternMed2013;DOI:

10.1111/joim.12067(n=2734)(n=2734)(n=1914)(n=1914)(n=820)(n=820)基于年齡的急性加重在大于或小于60歲的患者中，BUD/FORM的療效均優(yōu)于FLU/SAL。但在大于60歲的患者中療效優(yōu)勢更大。D25%RR=0.75

(CI:0.66,0.85)D31%RR=0.69

(CI:0.65,0.75)D27%RR=0.74

(CI:0.69,0.79)(n=2734)(n=2734)(n=600)(n=600)(n=2134)(n=2134)Larssonetal.JInternMed2013;DOI:

10.1111/joim.1206736基于哮喘病史的急性加重率比=0.72

(Cl:0.67,0.79)率比=0.76

(Cl:0.69,0.83)率比=0.74

(Cl:0.69,0.79)(n=2734)(n=2734)(n=1060)(n=1060)(n=1674)(n=1674)LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.PATHOS研究中的三聯(lián)治療

布地奈德/福莫特