臨床用藥管理制度

1、臨床用藥管理制度一、總則( 一) 醫(yī)院用藥管理必須遵守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、麻醉藥品管理辦法、精神藥品管理辦法、放射性藥品管理辦法、醫(yī)療用毒性藥品管理辦法等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度。( 二) 本院藥事管理組織為藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，按其章程、職責(zé)和工作制度行使職能。( 三) 本制度包括醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄管理、新藥申請程序、藥品供應(yīng)管理和藥品價(jià)格管理。二、基本用藥供應(yīng)目錄管理( 一) 按照國家有關(guān)法律法規(guī)及本院用藥實(shí)際，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定、批準(zhǔn)本院基本用藥供應(yīng)目錄，并按照新藥引進(jìn)和藥品淘汰定期增減目錄。(

2、 二) 藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄的編制，并根據(jù)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的決定及時(shí)增減基本用藥供應(yīng)目錄中的藥物品種。( 三) 藥劑科采購和配備的藥品應(yīng)與醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄中藥品相一致。( 四) 如果醫(yī)療急救、突發(fā)事件或特殊需要使用基本用藥供應(yīng)目錄以外的一次性購入的藥品，臨床醫(yī)師申請?zhí)顚憽凹碧匦杷幤放R時(shí)采購申請表”，經(jīng)臨床科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，必要時(shí)經(jīng)主管院長批準(zhǔn)，由藥庫按申請表的申請量購買。每季度報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。( 五) 藥劑科負(fù)責(zé)定期編寫醫(yī)院藥品處方集，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核通過后，在醫(yī)院內(nèi)使用。( 六) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)

3、院基本用藥供應(yīng)目錄和全院藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督。三、新藥申請程序( 一) 新藥是指本院基本用藥供應(yīng)目錄以外的藥品。( 二) 醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄每年增減調(diào)整藥品率?5%。( 三) 新藥加入醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄之前，按以下程序提出申請:1、申請由具有高級職稱的臨床專業(yè)醫(yī)師提出，并按規(guī)定格式填寫新藥使用申請單，交臨床專業(yè)科室主任初審并簽字后，遞交藥劑科。新藥申請必須是本專業(yè)藥品 , 不得跨專業(yè)申請新藥 .2、藥劑科匯總所有新藥相關(guān)資料，由藥劑科藥品審核小組初審后，就目前我院該類藥品情況做出說明, 提出初審意見 .3、新藥申請人將新藥使用申請單請分管院長審批，通過后提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論研

4、究。( 四) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會進(jìn)行終審，終審為專家投票表決形式，以三分之二以上多數(shù)票通過后，歸入本院基本用藥供應(yīng)目錄，準(zhǔn)許藥品在全院范圍內(nèi)使用。( 五) 經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會同意批準(zhǔn)的新藥，由藥庫采購入庫，輸入電腦，保證臨床使用。( 六) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對批準(zhǔn)購入的新藥，組織醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家編寫臨床應(yīng)用的資料和注意事項(xiàng)，及時(shí)發(fā)放給醫(yī)師和各護(hù)理單元。( 七) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會批準(zhǔn)購入的新藥，在開始使用的半年內(nèi)由提出申請的臨床專業(yè)科室及時(shí)反饋藥品的臨床療效、不良反應(yīng)等，報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。( 八) 被否決的新藥申請，須隔6 個(gè)月后方可再次提出申請。四

5、、藥品供應(yīng)使用管理及監(jiān)督( 一) 藥庫采購藥品以藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核制定的“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”為依據(jù)，按藥品采購管理制度執(zhí)行。( 二) 新藥的引進(jìn)和采購由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會統(tǒng)一管理，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。( 三) 麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品和易燃易爆等危險(xiǎn)性藥品，嚴(yán)格按國家有關(guān)法律法規(guī)采購、驗(yàn)收、儲存保管、調(diào)劑和使用。( 四) 藥庫應(yīng)建立藥品入庫驗(yàn)收管理制度，憑實(shí)物和原始單據(jù)登記入帳，做到收發(fā)有據(jù)，賬物相符。每月底將當(dāng)月藥品發(fā)票交財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科相關(guān)人員與各發(fā)生業(yè)務(wù)的商業(yè)公司結(jié)算應(yīng)付款項(xiàng)。( 五) 庫存藥品應(yīng)建電腦流水賬冊，實(shí)庫存管理，每月一次定期盤點(diǎn)

6、。( 六) 藥品的儲存按藥品儲存管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。( 七) 藥品出庫以先產(chǎn)先出、先進(jìn)先出、易變先出、近效期先出為原則，建立“效期藥品管理制度”。( 八) 對質(zhì)量合格但長期不用的藥品，整理資料定期向臨床科室征求意見，將結(jié)果提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論是否淘汰。( 九) 藥劑科調(diào)劑部門按藥品庫存并結(jié)合臨床用量情況填寫領(lǐng)藥申請單，藥庫按領(lǐng)藥申請單核對實(shí)物，確認(rèn)無誤后發(fā)出。( 十) 藥劑科調(diào)劑部門按國家處方管理辦法規(guī)定、按本部門調(diào)劑有關(guān)制度和操作程序?qū)徍?、調(diào)配、核對、發(fā)放藥品。( 十一 ) 藥劑科必須保障各臨床科室的治療用藥，各臨床科室和護(hù)理單元可根據(jù)各自用藥特點(diǎn)和實(shí)際需要制定備用藥品清單

7、( 原則上以搶救藥品為主 ) ，由護(hù)士長和值班護(hù)士負(fù)責(zé)保管，并由藥劑科人員監(jiān)管，定期檢查效期、核對數(shù)量和檢查質(zhì)量。( 十二 ) 損耗藥品，由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人填寫“藥品報(bào)損單”，報(bào)科主任批準(zhǔn)后，按醫(yī)院藥品報(bào)損的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。( 十三 ) 藥劑科制定應(yīng)急藥品供應(yīng)預(yù)案，保證應(yīng)急情況下的藥品供應(yīng)。( 十四 ) 建立藥品召回制度。藥品召回是指當(dāng)發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質(zhì)量與藥事工作質(zhì)量的問題、事件可能影響病人安全與診療質(zhì)量時(shí)，按照既定的原則、程序和方法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。( 十五 ) 實(shí)施用藥動態(tài)分析制度。藥劑科按照規(guī)定，每月定期向醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會提交醫(yī)

8、院藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)情況，從數(shù)量和金額兩方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及報(bào)告藥品使用中的異常流向，以供院領(lǐng)導(dǎo)決策。五、 藥品價(jià)格管理( 一) 藥品價(jià)格必須嚴(yán)格按照臨沂市物價(jià)局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得擅自更改和無依據(jù)作價(jià)。( 二) 新藥引進(jìn)時(shí)，藥庫做帳人員和藥品會計(jì)必須確認(rèn)價(jià)格來源，準(zhǔn)確無誤后驗(yàn)收入庫。( 三) 遇到藥品調(diào)價(jià)，按醫(yī)院藥品調(diào)價(jià)管理制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、處方和醫(yī)囑管理。( 一) 醫(yī)院制定有處方權(quán)確認(rèn)的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥劑科及各藥房設(shè)有處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。( 二) 醫(yī)院制定有相關(guān)的處方權(quán)限制的規(guī)定。(1) 抗菌藥物處方權(quán)限(2) 麻醉藥品處方權(quán)限(3) “醫(yī)院

9、藥品供應(yīng)目錄”外藥品處方權(quán)限和審批辦法( 三) 醫(yī)院制定有藥物治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與查對制度。醫(yī)師、護(hù)士、藥師知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實(shí)地執(zhí)行。( 四) 處方管理1、 處方必須是由本院經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員審核。2、 處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3 天。3、 處方一般不得超過7 日用量 ; 急診處方一般不得超過3 日用多 ; 對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品

10、說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。4、 處方書寫規(guī)則遵照國家處方管理辦法要求。5、 麻醉藥品和精神藥品處方和醫(yī)囑管理遵照國家處方管理辦法及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、 處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為 2 年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為 3 年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。七、給藥管理( 一) 給藥權(quán) : 具備執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)人員由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部根據(jù)相關(guān)法律和法規(guī)確立給藥權(quán)。給病人用藥前，應(yīng)核對病人姓名( 住院病人

11、尚需核對住院號) 、藥物名稱、給藥時(shí)間、劑量、途徑，了解病人對該藥物過敏史，需做皮試的藥物必須查看皮試結(jié)果。使用自費(fèi)藥品或乙類藥品，以及擴(kuò)展用藥須經(jīng)患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。( 二) 給藥應(yīng)做好就診日期，病人疾病描述、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等的記錄。( 三) 為確保需要時(shí)得到急診用藥，加強(qiáng)病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院制定病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科與護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)管。1、各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)相關(guān)人員根據(jù)臨床需要協(xié)商確定。2、各病區(qū)常備藥品表經(jīng)病區(qū)護(hù)士長簽字確認(rèn)后

12、，送藥劑科、各藥房、護(hù)理部備案。3、病區(qū)藥品管理人員每月查看病區(qū)所備藥品有效期，按照“近效期藥品先用”的原則及時(shí)應(yīng)用，距失效期, 個(gè)月以上藥品與住院藥房調(diào)換，, 個(gè)月以內(nèi)藥品可以與用量大的其他科室調(diào)換，確保藥品無過期失效現(xiàn)象發(fā)生。八、用藥監(jiān)測( 一) 新增藥品應(yīng)由申請?jiān)撔滤幍呐R床專家或臨床科室提供該藥的新藥評價(jià)小結(jié)，客觀評價(jià)其療效和不良反應(yīng)。藥劑科負(fù)責(zé)提供該新藥的質(zhì)量報(bào)告。( 二) 醫(yī)務(wù)科會同藥劑科負(fù)責(zé)全院抗菌藥物的監(jiān)督管理和療效評價(jià)工作。( 三) 建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度藥品不良反應(yīng)監(jiān)測小組負(fù)責(zé)全院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。1、護(hù)士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告病人

13、的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務(wù)處及藥劑科。2、藥劑科在收到不良反應(yīng)信息后，藥師應(yīng)即時(shí)( 至少報(bào)告的當(dāng)日 ) 前往調(diào)查，要與臨床醫(yī)師溝通，降低病人用藥風(fēng)險(xiǎn)，分析因果，填寫“藥物不良反應(yīng)報(bào)告表”，并按規(guī)定程序上報(bào)。3、在病歷上記錄發(fā)生的藥品不良反應(yīng)及采取的救治措施。4、臨床醫(yī)師與藥師及時(shí)跟蹤隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況。評價(jià)所報(bào)藥品不良反應(yīng)或藥物相互作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。5、醫(yī)務(wù)科及藥劑科有責(zé)任將本院發(fā)生藥品不良反應(yīng)及時(shí)通報(bào)臨床醫(yī)師，采取有效措施，預(yù)防同類事件在本院重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。( 四) 用藥錯(cuò)誤監(jiān)測報(bào)告制度。醫(yī)院建立一套程序來確定和報(bào)告用藥錯(cuò)誤。該程序包括定義、用標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行登記、報(bào)告和分析。目的是通過了解院內(nèi)外發(fā)生的用藥錯(cuò)誤類型來預(yù)防用藥錯(cuò)誤，改進(jìn)用藥環(huán)節(jié)和培訓(xùn)員工用于預(yù)防此類錯(cuò)誤。重要的是要從制度上、管理上查找原因，在于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)。改進(jìn)工作著眼于要對員工進(jìn)行有計(jì)劃的教育培訓(xùn)，藥師、醫(yī)師、護(hù)師都要參與培訓(xùn)。( 五) 藥物使用過程中出現(xiàn)處方、醫(yī)囑、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、配發(fā)、給藥等錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)填寫給藥錯(cuò)誤報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部。( 六) 藥劑科定期監(jiān)測全院藥品使用動態(tài)，對