急危重癥監(jiān)護技術(shù)

急危重癥監(jiān)護技術(shù)河南省人民醫(yī)院急診醫(yī)學部臧舒婷Page

1概述1急危重癥的早期識別2急危重癥監(jiān)測技術(shù)3小結(jié)4主要內(nèi)容Page

2多伴有一個或多個器官臟器功能不全或衰竭，如處理得當則有康復或恢復病情穩(wěn)定的可能。指病情嚴重、多變且有威脅生命的危急情況，應當盡早進行干預處理，否則可能對患者身體產(chǎn)生重度傷害或?qū)е滤劳黾蔽Ｖ匕Y概述Page

3概述常見的急危重癥器官功能衰竭（心、腦、腎、呼吸）各種類型的休克各種惡性心律失常急性心肌梗死重癥中毒主動脈夾層嚴重創(chuàng)傷......

概述突出的應變能力熟練的操作技能系統(tǒng)的分析能力交流溝通能力豐富的理論知識敏銳的觀察能力急診醫(yī)護人員Page

5概述

案例一位墜落至多發(fā)傷的患者：骨盆骨折、多跟肋骨骨折、連枷胸、肺部挫裂傷；腦挫裂傷，神志不清，生命體征平穩(wěn)，指脈氧氧飽和度99%以上。2天后神志轉(zhuǎn)為模糊，下午出現(xiàn)2次陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)病時煩躁，痛苦表情，呼吸促35次/分，伴痰鳴音和濕羅音，吸痰后未見減輕，SpO2下降至85%左右，約5分鐘后自行緩解。護士通知醫(yī)生，未做特殊處理。概述當天晚上再次突然出現(xiàn)呼吸困難，氧飽和度下降至75%，立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，經(jīng)過搶救后患者病情基本穩(wěn)定，未再發(fā)生類似呼吸困難情況，后神志逐漸轉(zhuǎn)清。急危重癥早期識別系統(tǒng)評估：ABCDE法氣道airway呼吸breathing循環(huán)circulation神經(jīng)損傷disability全身檢查exposure急危重癥早期識別快速評估：生命八證體溫T

脈搏P呼吸R

血壓BP神志C瞳孔A尿量U皮膚黏膜SPage

9急危重癥早期識別觀察項目

數(shù)值體溫心率呼吸氧合血壓意識尿量＞38.5℃或＜35℃＞130次/分

或＜50次/分＞30次/分或＜8次/分SPO2<90%SBP＜90mmHg或MBP＜70mmHgGCS＜12分或意識水平下降＜0.5ml/kg/hPage

10急危重癥早期識別備注：MEWS評分5分是鑒別患者病情嚴重程度的最佳臨界點，當患者MEWS＜5分時，多不需要住院治療，當患者MEWS＞5分時病情惡化的可能性較大，多需留觀或住院治療，當患者的MEWS＞9分時，死亡的危險性明顯增加。項目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應對疼痛有反應無反應主動脈夾層患者心率84次/分？竇緩的患者心率70次/分？危重患者血糖13mmol/L-胰島素？腦出血的患者血壓140/85mmHg？急危重癥早期識別

主訴病史生命體征雙擊添加標題文字Page

13意識狀況檢測技術(shù)急危重癥監(jiān)護技術(shù)一般項目急危重癥監(jiān)護技術(shù)急危重癥患者血糖的監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測腎功能監(jiān)測腦功能監(jiān)測Page

14器官功能監(jiān)測內(nèi)呼吸外呼吸呼吸：機體與外環(huán)境氣體在血液系統(tǒng)的運輸呼吸功能監(jiān)測肺通氣肺換氣呼吸的概念呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測肺容量監(jiān)測脈搏血氧飽和度監(jiān)測呼末CO2監(jiān)測肺通氣肺換氣一般項目監(jiān)測主訴：呼吸困難COPD肺栓塞急性喉炎支氣管哮喘肺心病呼吸功能監(jiān)測Page

171.一般項目監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測呼吸頻率、幅度、節(jié)律、形式口唇、皮膚顏色（發(fā)紺）有無氣道梗阻的體征輔助呼吸肌運動呼吸音意識狀態(tài)呼吸功能監(jiān)測

2.肺容量潮氣量（VT）:平靜呼（吸）的氣體量400-500ml呼氣流量表、呼吸檢測儀測定中樞神經(jīng)疾病或酸血癥VT↑間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血、VT↓Page

19呼吸功能監(jiān)測肺活量（VC）:用力吸氣后，緩慢而完全呼出的氣體量。男：3500ml，女：2500ml。判斷肺和胸廓的膨脹度（30～80ml/kg）＜15ml/kg氣管插管或上機指證＞15ml/kg為撤機指證功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量殘氣量:補呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量判斷肺泡是否過度通氣肺容量呼吸功能監(jiān)測單位時間內(nèi)進出肺的氣體量每分鐘通氣量（VE）：靜息狀態(tài)下，VE=VT×f正常：6-8L/min.每分肺泡通氣量(VA)：靜息狀態(tài)下，每分鐘肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VA=(VT-VD)×f4.2L/min.無效腔（VD）：解剖無效腔和肺泡無效腔的總和。正常：150ml通氣/血流比值失調(diào)，無效腔增加氣管切開后無效腔減少1/23.肺通氣功能呼吸特點呼吸頻率VT（ml/min）MV（ml/min）VA（ml/min）深大呼吸8100080006800正常1650080005600淺快呼吸3225080003200呼吸功能監(jiān)測肺通氣功能用力肺活量（FVC）FVC：用最大力吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量。臨床上常用第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC%等來評價肺的功能狀態(tài)。正常時≥75%較低時說明存在氣道阻塞性通氣障礙：支氣管哮喘、COPD4.肺換氣功能肺彌散量：指氣體在1mmHg分壓差下，每分鐘經(jīng)肺泡彌散的容量。受體表面積、體位、PAO2等因素的影響。肺泡氣-動脈血氧分壓差〔P(A-a)O2〕:反映肺泡膜氧交換狀態(tài)。肺換氣功能障礙是造成低氧血癥的常見原因呼吸功能監(jiān)測

5.脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測根據(jù)血紅蛋白的光吸收特性設計經(jīng)皮無創(chuàng)連續(xù)測定脈搏血氧飽和度應用方便，數(shù)據(jù)可靠，早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥Page

25SpO2呼吸空氣時:成人：95％以上新生兒：91％～94％SpO2>96％病人安全

SpO2≤95％是警戒線

SpO2≤90％病人有危險

SpO2≤75％是最低極限呼吸功能監(jiān)測Page

26SaO2

與PaO2的關(guān)系SaO2(%)

50

8090

9192939495

96979899PaO2mmHg274457

6063666974

8192110159

呼吸功能監(jiān)測Page

27呼吸功能監(jiān)測

SpO2影響因素低體溫、低血壓、脈搏搏動減弱時當血液中存在如亞甲蘭、靛氰綠等SpO2↓輕度黃疸無影響，嚴重黃疸SpO2↑指甲的顏色Page

28金標準→動脈血氣分析監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測PETCO2指呼氣終末氣體中的二氧化碳分壓正常人PETCO2=PaCO2

35～45mmHg反映肺通氣功能狀態(tài)和二氧化碳的產(chǎn)生量反映循環(huán)功能、肺血流量氣管導管的位置調(diào)整呼吸機參數(shù)發(fā)現(xiàn)呼吸機故障呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測心電監(jiān)測（EKG）血壓監(jiān)測（NBP、ABP）周圍循環(huán)監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）其他檢測Page

32對了解心臟的節(jié)律變化和傳導情況有肯定價值對心肌方面的異常如缺血、梗死，藥物與電解質(zhì)對心電的影響等都有較大的參考意義。其他各個系統(tǒng)異常的一個早期信號1.心電監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測Page

33室顫Ⅲ房室傳導阻滯室速竇緩循環(huán)功能監(jiān)測傳導異常Page

34心肌梗死循環(huán)功能監(jiān)測Page

35循環(huán)功能監(jiān)測

心電圖定位診斷：Ⅱ、Ⅲ、aVF

：急性下壁心肌梗死V1～V5：廣泛前壁V1～

V3：前間壁V3～V5：局限前壁Ⅰ、aVL：高側(cè)壁V7、V8：正后壁下壁MI易發(fā)生房室傳導阻滯和竇緩前壁MI易發(fā)生室性心律失常循環(huán)功能監(jiān)測T波高尖，P波低平增寬P波增高，T波低平循環(huán)功能監(jiān)測主動脈夾層患者心率84次/分？竇緩的患者心率70次/分？當患者異常值突然變正常時結(jié)合病史與病情觀察監(jiān)測情況的動態(tài)變化監(jiān)測情況與癥狀是否相符

2.血壓監(jiān)測收縮壓：主要代表心肌收縮力和心排血量。舒張壓：主要是與冠狀動脈血流有關(guān)。平均動脈壓：是心動周期的平均血壓，平均動脈壓=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）。正常值：70-90mmHg循環(huán)功能監(jiān)測Page

39循環(huán)功能監(jiān)測血壓的影響因素情緒體溫心功能心律藥物測量（人員、工具、部位）

無創(chuàng)動脈血壓（NBP）非即刻性干擾因素多在低血壓、休克和低溫麻醉時，其測定值和直接值相比均有一定的差異。血壓太低時不易測出循環(huán)功能監(jiān)測Page

41

有創(chuàng)動脈血壓（ABP）將動脈導管置入動脈內(nèi)，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內(nèi)壓力。能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動脈壓對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其監(jiān)測結(jié)果更為可靠。循環(huán)功能監(jiān)測Page

42循環(huán)功能監(jiān)測

電子監(jiān)護儀ABPPage

43動脈穿刺針壓力換能器連續(xù)沖洗系統(tǒng)股動脈1234ABP監(jiān)測部位

左側(cè)橈動脈

肱動脈

腋動脈循環(huán)功能監(jiān)測Page

44Allen實驗同時按壓橈動脈、尺動脈用力抓握手指至手掌變白松開尺動脈的壓迫，若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復正常，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗陽性。循環(huán)功能監(jiān)測Page

45循環(huán)功能監(jiān)測

在未使用降血壓藥物，靜息狀態(tài)下，坐位時上臂肱動脈部位的測量值，間隔2分鐘，取三次測得的均值。若2次測得的值相差超過5mmHg，重新測量。SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg為高血壓。

SBP（mmHg）DBP（mmHg）理想血壓<120和<80正常高值120～139和（或）80～89高血壓≥140和（或）≥901級高血壓140～159和（或）90～992級高血壓160～179和（或）100～1093級高血壓≥180和（或）≥110ISH≥140和

<90循環(huán)功能監(jiān)測Page

47高血壓

高血壓急癥原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然或顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死。循環(huán)功能監(jiān)測Page

48循環(huán)功能監(jiān)測

控制性降壓初始階段：數(shù)分鐘至1小時內(nèi)平均動脈壓降幅不超過治療前水平的25%。在其后的2～6小時內(nèi)將血壓降至安全水平，一般為160/100mmHg。如果臨床情況穩(wěn)定24～48h逐步降至正常水平。循環(huán)功能監(jiān)測

急性腦卒中降壓美國AHA聲明：急性缺血性卒中患者中對待高血壓問題要慎重對待血壓突然降低會導致缺血區(qū)域血流灌注更加減少，甚至缺血區(qū)域更加擴大。SBP>220mmHg，DBP>120mmHg，MBP>130mmHg給予降壓。出血性卒中患者：BP>200/110mmHg給予降壓。腦出血的患者血壓150/90mmHg？循環(huán)功能監(jiān)測

低血壓收縮壓＜90mmHg為低血壓；＜70mmHg器官灌注明顯減少；＜50mmHg易發(fā)生心跳驟停。補充血容量糾正心功能不全治療心律紊亂正確使用降壓藥物3.周圍循環(huán)監(jiān)測毛細血管充盈時間2～3s皮膚及肛門的溫差<2°C尿量≥1ml/min乳酸0.5-1.5mmol反映人體外周組織灌流狀態(tài)混合靜脈血氧飽和度>70%循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測血乳酸組織供氧和需氧失衡的間接反映，大致能夠反映低灌注和休克的嚴重程度正常值：0.5～1.5mmol/L≥2mmol/L為高乳酸血癥≥13.2mmol/L，死亡率到達90%以上從2.1上升到8.1mmol/L,死亡率從10%上升到90%

4.中心靜脈壓監(jiān)測CVP：是指胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，是衡量右心排血的能力及判斷有效循環(huán)血容量的指標。正常值5-12cmH2O(1mmhg=1.36cmH2O)＜5cmH2O血容量不足＞15-20cmH2O提示補液過量或右心功能不全循環(huán)功能監(jiān)測Page

54常見CVP升高的原因

心力衰竭、心源性休克心包填塞、縮窄性心包炎肺循環(huán)阻力增高，如右心室流出道狹窄、肺動脈高壓、肺水腫等使用收縮血管藥物時，小靜脈收縮，回心血量增加。輸液過多過快胸腔內(nèi)壓增高：張力性氣胸、血胸、PEEP的設置循環(huán)功能監(jiān)測常見CVP降低的原因血容量不足，大出血、滲血、過渡脫水利尿周圍血管擴張，過敏性休克應用血管擴張藥物應用鎮(zhèn)靜藥物麻醉過深循環(huán)功能監(jiān)測Page

56中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系循環(huán)功能監(jiān)測中心靜脈壓血壓提示意義降低降低

有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常

容量負荷過重進行性升高進行性降低

嚴重心功能不全或心包壓塞正常降低

心功能不全或血容量不足可予補液試驗CVP監(jiān)測的局限性僅反映右心前負荷，粗略估計血容量對左心負荷加重的反應滯后受肺動脈高壓、右心瓣膜病變的影響循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測右心室后負荷—肺動脈壓1970年，Swan和Ganz發(fā)明漂浮導管即Swan-Ganz導管，肺動脈導管，肺動脈漂浮導管循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測右室后負荷：肺動脈壓右室前負荷：右心房壓中心靜脈壓左室后負荷：主動脈壓左室前負荷：左心房壓肺靜脈壓循環(huán)功能監(jiān)測PAWP≈PCWP≈左房壓自肺小動脈至肺靜脈間,壓力低，壓差小,無瓣膜肺動脈楔壓是判斷左心功能有價值的指標當肺動脈楔壓大時，反映肺淤血或肺間質(zhì)水腫，表示左心功能不全循環(huán)功能監(jiān)測Swan-Ganz導管提供右心或左心的壓力信息及心排血量（CO）情況，此外還可監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度、心內(nèi)起搏、評估右心室容積、射血分數(shù)、持續(xù)心排血量監(jiān)測等功能。5.脈搏指示連續(xù)心輸出量測定循環(huán)功能監(jiān)測PiCCO

plus連接示意圖中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜picco是采用“熱稀釋”法測量單次心排血量，通過分析動脈壓力波形下的曲線面積來獲得各種參數(shù)picco監(jiān)測是一種損傷小、低危險、精準,連續(xù)監(jiān)測心排血量的技術(shù)。醫(yī)護人員可根據(jù)picco儀監(jiān)測結(jié)果,運用晶體、膠體和利尿劑對病人進行液體管理,運用血管活性藥物調(diào)整病人心功能,使其維持正常水平。循環(huán)功能監(jiān)測Page

66PiCCO可連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)：每次心臟搏動的心輸出量（PCCO）及指數(shù)（PCCI）動脈壓（AP）心率（HR）每搏量（SV）及指數(shù)（SVI）每搏量變化（SVV）外周血管阻力（SVR）及指數(shù)（SVRI）循環(huán)功能監(jiān)測PiCCO可利用熱稀釋法測定以下參數(shù)心輸出量（CO）及指數(shù)（CI）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）及指數(shù)（ITBI）全心舒張末期容量（GEDV）及指數(shù)（GEDI）血管外肺水（EVLW）及指數(shù)（ELWI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分數(shù)（GEF）肺血管通透性指數(shù)（PVPI）循環(huán)功能監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測

CI 心指數(shù)

3.0–5.0l/min/m2SVI

每搏量指數(shù) 40–60ml/m2SVRI外周血管阻力指數(shù) 1700–2400dyn*s*c MAP平均動脈壓

70–90mmHgGEF

全心射血分數(shù)

25–35%CFI心功能指數(shù)

4.5–6.51/minHR心率

60–901/minGEDVI全心舒張末期容量指數(shù)

680–800ml/m2ITBVI胸腔內(nèi)血容量指數(shù)

850–1000ml/m2SVV每博量變化

10 %EVLWI血管外肺水指數(shù)

3.0–7.0