休克的早期識(shí)別及處理

休克的早期識(shí)別與處理

歷史與發(fā)展休克作為一種綜合征來描述循環(huán)功能衰竭的發(fā)生發(fā)展過程,應(yīng)用于臨床由來已久從1773年法國(guó)醫(yī)生LaDran-SHOCK對(duì)槍傷的結(jié)果認(rèn)識(shí)到一戰(zhàn)的士兵在戰(zhàn)場(chǎng)上出現(xiàn)以創(chuàng)傷和失血為主要原因及表現(xiàn)的征候群二戰(zhàn)的Moore等人的”沼澤和溪流”學(xué)說,為休克理論奠定了基礎(chǔ),以致從微循環(huán)水平認(rèn)識(shí)休克朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷性腎衰和休克肺以及發(fā)展到今天的從休克與多器官功能不全綜合征的相互關(guān)系從分子水平去探討休克的機(jī)理和治療的可能方法休克定義:休克是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。有效循環(huán)血量明顯下降和組織器官低灌注

------休克的血流動(dòng)力學(xué)特征組織細(xì)胞缺氧

------休克的本質(zhì)器官功能障礙

------休克的結(jié)果休克發(fā)生的基本環(huán)節(jié)

器官有效灌注必須依賴三個(gè)條件

1、足夠的血容量

2、正常的血管容積（正常的血管舒縮功能）

3、正常的心臟泵功能

------任一環(huán)節(jié)障礙都會(huì)導(dǎo)致休克

休克的病理生理—三個(gè)學(xué)說休克的微循環(huán)學(xué)說:

20世紀(jì)60年代Lillehei等通過大量實(shí)驗(yàn)觀察了休克時(shí)器官血流量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，認(rèn)識(shí)到休克是一個(gè)以急性微循環(huán)障礙為特征的臨床綜合癥，提出休克的微循環(huán)學(xué)說并將休克分三期

1.微循環(huán)缺血期

2.微循環(huán)淤血期

3.彌散性血管內(nèi)凝血期

休克的病理生理—三個(gè)學(xué)說休克的氧代謝學(xué)說:

組織細(xì)胞的缺氧是休克的本質(zhì)問題，氧代謝學(xué)說是從氧輸送和氧消耗以及氧需的關(guān)系上，探討休克對(duì)全身及組織缺氧的影響，是在微循環(huán)學(xué)說基礎(chǔ)上對(duì)休克認(rèn)識(shí)的深化。休克的氧代謝學(xué)說將休克分二期1.內(nèi)臟器官缺氧期2.全身器官缺氧期

休克的病理生理—三個(gè)學(xué)說休克的炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說:

20世紀(jì)80年代后期，炎癥因子相繼發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)在休克中的作用被日益重視。20世紀(jì)90年代在大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究基礎(chǔ)上，形成了休克的炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙學(xué)說。1.全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致休克2.休克又可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致MODS休克的病理分期

代償期失代償期不可逆期實(shí)際上休克的病理進(jìn)展過程是漸進(jìn)的,連續(xù)的,無法絕對(duì)分割的.休克的臨床分期休克早期休克中期休克晚期休克早期在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下皮膚：皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺腎：尿量減少腦：輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張其他：脈細(xì)速，心率加快，呼吸頻率增加，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，伴惡心嘔吐。（一旦血壓降低往往已非早期）

——力求達(dá)到休克早期即被識(shí)別！休克中期皮膚：皮膚濕冷發(fā)花腎：尿少或無尿腦：患者煩躁，意識(shí)不清其他：四肢溫度降低，脈細(xì)數(shù)而弱，心音低鈍，呼吸表淺，血壓低于80mmHg,或測(cè)不出，脈壓小于20mmHg,如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期;亦可謂是休克典型的表現(xiàn)期,此時(shí)臨床給于緊急的循環(huán)功能支持,迅速恢復(fù)組織灌注和維持器官功能,病人有恢復(fù)的可能.

——大多數(shù)患者進(jìn)入休克中期才被我們識(shí)別！休克晚期DIC和多器官功能衰竭

1、DIC2、急性腎功能衰竭3、急性心功能衰竭4、急性呼吸衰竭5、其他表現(xiàn)：腦＼消化道＼肝

duang

——大廈將傾，為時(shí)已晚！休克的分類根據(jù)病因分類:

低血容量性休克心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克

休克的分類根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)分類:

低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克病例分析1患者,男,53歲主訴：乏力納差水腫1年，腹痛4天，加重4小時(shí)。既往史：“血吸蟲病”病史15年，曾治療；有雙腎結(jié)石病史10余年；有飲酒史30余年，平均約半斤/日。1年前在我院診斷為“肝硬化失代償期（乙肝、血吸蟲）、原發(fā)性肝Ca”入院查體：T35.8℃，P98bpm，R25次/分，BP95/65mmHg，神清，急性痛苦面容，皮膚鞏膜未見明顯黃染，瞼結(jié)膜蒼白，胸前蜘蛛痣，頸軟，雙肺呼吸音尚清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，節(jié)律齊，無病理性雜音，腹部膨隆明顯，腹肌緊張，肝脾觸診不理想，雙下肢無水腫，病理征陰性。初步診斷？還需做那些檢查？病例分析1肝膽腹腔彩超：肝內(nèi)實(shí)性占位病變，肝臟病理性聲像改變，膽囊小息肉，膽囊炎性改變，脾大，腹腔大量積液

輔助檢查：血液分析：血紅蛋白68.0g/LL,紅細(xì)胞數(shù)1.98*10^12/L,白細(xì)胞數(shù)12.82*10^9/L,血小板數(shù)204.0*10^9/L,肝功能：白蛋白25.5g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶68.0U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶74.8U/L。診斷：肝硬化（乙肝、血吸蟲病）肝功能失代償期肝癌破裂并出血低血容量性休克低血容量性休克急性失血：嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折等所致的外出血和內(nèi)臟出血，急性胃黏膜病變，潰瘍、食道靜脈曲張、或動(dòng)脈瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，婦科出血，腹腔＼腹膜后＼縱隔＼應(yīng)用抗凝劑后急性失液：大量的嘔吐,腹瀉,高熱、過度利尿、腸梗阻、大面積燒傷、燙傷

低血容量性休克失血性休克:多表現(xiàn)為冷休克（低排高阻）20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失突出的表現(xiàn)特點(diǎn)是５P----皮膚蒼白pallor冷汗perspiration虛脫prostration脈搏細(xì)弱pulselessness呼吸困難dyspnea顯性失血與隱性失血隱性失血：脾破裂、肝癌自發(fā)破裂、異位妊娠破裂，或未排出體外的消化道出血顯性失血：易診斷低血容量性休克

病例分析2患者,男,50歲主訴：突發(fā)胸痛胸悶伴頭暈2小時(shí)余。既往史：“偏頭痛”病史1年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史入院查體：T<35.0℃，P56bpm，R28次/分，BP82/66mmHg，神清，面色紫紺，皮膚濕冷，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，HR56bpm心音低鈍，節(jié)律不齊，無病理性雜音，腹軟，肝脾觸診不理想，雙下肢無水腫，病理征陰性。初步診斷？還需做哪些檢查？病例分析2

輔助檢查：血液分析：血紅蛋白155.0g/LL,紅細(xì)胞數(shù)5.0*10^12/L,白細(xì)胞數(shù)23.18*10^9/L,血小板數(shù)271.0*10^9/L,心肌酶譜：肌酸激酶119.0U/L,肌酸激酶同工酶21.8U/L肌鈣蛋白I0.16μg/L↑,肌紅蛋白277.8μg/L↑。病例分析2

心電圖：病例分析2

心電圖：病例分析2

心電圖：病例分析2

心電圖：病例分析2

輔助檢查心臟彩超：診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死（下壁、前間壁、右室）心源性休克心功能Ⅱ級(jí)心源性休克心排量相對(duì)或絕對(duì)減少導(dǎo)致休克左心功能衰心肌收縮功能障礙---肌收縮能力降低心梗或嚴(yán)重心肌缺血心肌病心肌頓抑酸中毒、代謝紊亂心肌舒張功能障礙心肌缺血、肥厚，左右心室失協(xié)調(diào)右心功能衰竭心律失常病例分析3患者,女,60歲主訴：突發(fā)意識(shí)喪失伴心跳驟停15分鐘既往史：高血壓病史2年，平日服用降壓藥物，血壓最高140/80mmHg,否認(rèn)心臟病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)類似發(fā)作史。入院查體：T<35℃P106次/分R21次/分，Bp70/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度測(cè)不出，煩躁，全身濕冷，口唇紫紺，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對(duì)光反射存在，頸軟，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗糙，無明顯濕羅音，HR106次/分，心音低鈍，腹平軟，肝脾肋下未觸及，壓痛反跳痛不合作，腸鳴音可聞及，雙下肢不腫，雙側(cè)生理反射存在，雙側(cè)病理征陰性。初步診斷？還需做哪些檢查？病例分析3

心臟彩超：主動(dòng)脈（AAO3.1cm）、肺動(dòng)脈內(nèi)徑尚正常。各房室內(nèi)徑無明顯增大。左心功能測(cè)定：EF71%FS36%。心包腔可見點(diǎn)狀低-弱回聲包繞，最小前后徑約1.1cm，最大前后徑約1.6cm（右室前壁）。CDFI：三尖瓣口右房側(cè)可見輕微收縮期反流信號(hào)。輔助檢查：血液分析：血紅蛋白155.0g/LL,紅細(xì)胞數(shù)5.0*10^12/L,白細(xì)胞數(shù)23.18*10^9/L,血小板數(shù)271.0*10^9/L,心肌酶譜：肌酸激酶119.0U/L,肌酸激酶同工酶21.8U/L肌鈣蛋白I4.44μg/L↑,肌紅蛋白277.8μg/L↑。診斷：急性心包填塞梗阻性休克梗阻性休克1.流出道受阻:急性肺動(dòng)脈栓塞＼急性心包填塞＼主動(dòng)脈夾層破裂＼急性肺動(dòng)脈高壓

2.靜脈回流:張力性氣胸\PEEP\正壓通氣病例分析4患者,女,58歲主訴：口干多飲多尿半年，乏力1周，意識(shí)障礙2天余現(xiàn)病史：患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲多尿，入院前1周自覺受涼感冒后出現(xiàn)乏力，納差，伴口干多飲多尿加重，伴發(fā)熱最高達(dá)39℃。2天余前突發(fā)意識(shí)障礙。急送至外院急診科，行相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)血糖升高，隨機(jī)血糖約60mmol/l，診斷為“2型糖尿病糖尿病酮癥酸中毒急性上呼吸道感染”，外院急診予以降糖、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療后患者神志轉(zhuǎn)清，血糖下降至20mmol/l，因家庭情況返回我市，家屬訴轉(zhuǎn)運(yùn)途中，患者漸出現(xiàn)呼吸急促，意識(shí)障礙，現(xiàn)急送至我院。既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)類似發(fā)作史。入院查體：T37.3℃，R40次/分，P140次/分，BP90/50mmHg，意識(shí)模糊，檢查欠合作，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光放射靈敏，全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺未觸及，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，雙上肺可聞及少許哮鳴音。HR140次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征。初步診斷？還需做哪些檢查？病例分析4輔助檢查：血液分析：血紅蛋白155.0g/LL,紅細(xì)胞數(shù)5.0*10^12/L,白細(xì)胞數(shù)13.68*10^9/L,血小板數(shù)5.0*10^9/L心肌酶譜：肌酸激酶119.0U/L,肌酸激酶同工酶21.8U/L肌鈣蛋白I0.16μg/L↑,肌紅蛋白277.8μg/L↑

膿毒癥檢測(cè)：PCT50.37ng/ml，CRP:218mg/L，尿液檢查：鏡檢真菌2+、沉渣涂片兩次:可見孢子未見假菌絲血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌尿培養(yǎng)：光滑念珠菌床邊胸片：雙肺野見片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影分布性休克阻力血管擴(kuò)張及動(dòng)靜脈分流增加感染性休克容量血管擴(kuò)張后血管內(nèi)容量相對(duì)不足神經(jīng)源性休過敏性休克

感染性休克感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：早期表現(xiàn)為暖休克(高排低阻)

晚期表現(xiàn)為冷休克(低排高阻)感染患者有下列情況需注意發(fā)生休克年老體衰與年幼者原患嚴(yán)重疾病者：白血病、惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、燒傷等.長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者感染嚴(yán)重者：肺炎累積多葉、菌痢高熱神志不清、敗血癥反復(fù)寒戰(zhàn)持續(xù)高熱和體溫驟降等休克的診斷休克的診斷包括四個(gè)方面的內(nèi)容:1.明確導(dǎo)致休克的原因

2.一定程度的血壓下降

3.組織微循環(huán)灌注不良

4.組織缺氧的表現(xiàn),器官功能的改變休克的診斷診斷條件：１）發(fā)生休克的病因.２）意識(shí)異常.３）脈搏快超過１００次／分鐘.４）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性＼皮膚發(fā)花＼粘膜蒼白紫紺，尿量小于１７ml/h或無尿.５）收縮壓小于８０mmHg.6）脈壓小于２０mmHg.７）原有高血壓者收縮壓較原有水平下降３０％以上.凡符合１），以及２）３）４）中的兩項(xiàng)，和５）６）７）中的一項(xiàng)者，即可診斷．休克的監(jiān)測(cè)休克一般伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對(duì)于以下3個(gè)器官能夠較為容易地進(jìn)行組織灌注的臨床評(píng)價(jià)

皮膚（表皮灌注程度）

腎臟（尿量）

腦（意識(shí)狀態(tài)）

____評(píng)價(jià)組織灌注的三只眼睛休克的監(jiān)測(cè)推薦對(duì)高危患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以早期確定即將發(fā)生的休克并開展治療(1C)推薦對(duì)具有相關(guān)病史并有休克臨床表現(xiàn)的患者，針對(duì)心率、血壓、體溫以及其它體格檢查參數(shù)（包括低灌注體征、尿量和意識(shí)狀態(tài)）進(jìn)行頻繁監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè)低血壓和休克低血壓并非診斷休克的必備條件：機(jī)體的生理代償機(jī)制可以通過血管收縮維持血壓在正常范圍，但組織灌注和氧合情況可能已經(jīng)出現(xiàn)顯著降低，此時(shí)可表現(xiàn)為中心靜脈血氧飽和度下降和乳酸水平升高推薦診斷休克時(shí)，合并動(dòng)脈低血壓（定義為收縮壓<90mmHg，或平均動(dòng)脈壓<65mmHg，或較基線下降≥40mmHg）并非必要條件，盡管休克時(shí)常常合并低血壓(1B)休克的監(jiān)測(cè)血乳酸

血乳酸水平的上限通常為2mEq/L（或mmol/L）感染性休克患者血乳酸>1.5mmol/L時(shí)，即伴隨病死率顯著增加對(duì)于入ICU時(shí)合并高乳酸血癥(>3mmol/L)的患者，乳酸指導(dǎo)治療（在最初8小時(shí)內(nèi)，每2小時(shí)血乳酸下降≥20%）可顯著降低住院病死率。休克的監(jiān)測(cè)血乳酸

對(duì)于所有懷疑休克的患者，推薦測(cè)定血乳酸水平—(1C)休克時(shí)，乳酸水平通常>2mEq/L（或mmol/L）推薦連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)休克—(1C)休克的監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度(SvO2)/中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)

ScvO2可提供關(guān)于氧輸送和氧需求平衡的重要信息ScvO2偏低提示氧輸送不足，尤其是合并高乳酸血癥時(shí)休克的監(jiān)測(cè)混合靜脈/中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差（(V-ApCO2)）

ScvO2>70%時(shí)若pCO2間隙>6mmHg

——仍提示血流量不足休克的監(jiān)測(cè)混合靜脈/中心靜脈血與動(dòng)脈血CO2分壓差（(V-ApCO2)）

對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，推薦測(cè)定ScvO2和靜脈動(dòng)脈二氧化碳分壓差(V-ApCO2)，以協(xié)助評(píng)價(jià)休克類型，心輸出量是否充分并指導(dǎo)治療—(2B)休克的監(jiān)測(cè)心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

推薦盡可能明確休克類型，以更好地進(jìn)行原因和支持治療當(dāng)臨床檢查不能明確診斷休克類型時(shí)，推薦行進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如評(píng)價(jià)心功能）當(dāng)需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，心臟超聲檢查可作為明確休克類型的優(yōu)先選擇—(2B)推薦不應(yīng)根據(jù)單一參數(shù)診斷和處理休克對(duì)于病情復(fù)雜的患者，建議應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)明確休克類型—(2C)休克的治療目的：

改善全身組織的血流灌注，恢復(fù)并維護(hù)正常的代謝和臟器功能，不是單純的提升血壓綜合判斷休克狀態(tài)

休克的治療病因治療盡快診斷可引起休克的疾病并及時(shí)予以治療是防止休克的最有效措施血流動(dòng)力學(xué)治療恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)休克的治療針對(duì)不同的病因采取不同的治療

1.

低血容量性－－膠體晶體復(fù)蘇等2.心源性---強(qiáng)心＼減負(fù)＼解除機(jī)械因素等3.感染性---抗感染＼補(bǔ)液＼升壓\糾酸\等4.過敏性---副腎＼吸氧＼糖皮質(zhì)激素