《DVT下肢靜脈血栓的預防及護理》

下肢靜脈血栓的預防歙縣人民醫(yī)院周萍概述

靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括——深靜脈血栓(DVT)——肺動脈血栓栓塞癥(PTE)概述引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標識。急性大面積PTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動力學和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。PTE是一個嚴重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE發(fā)生,重在DVT預防！

近端深靜脈血栓

－－膕靜脈（含膕靜脈）以上，發(fā)病率較低遠端深靜脈血栓

－－膕靜脈（不含膕靜脈）以下，發(fā)病率很高下肢DVT常見部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈脛骨后靜脈靜脈血栓形成

深靜脈血栓形成血栓沿著靜脈向近端發(fā)展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.

靜脈血栓栓塞的發(fā)病機制發(fā)病機制靜脈壁損傷靜脈血流的異常血液成分的改變生理因素靜脈內(nèi)膜損傷直接機械損傷纖溶系統(tǒng)異常凝血功能異常血液粘度增加血流緩慢長期臥床解剖學因素不同體位一、靜脈壁損傷靜脈內(nèi)膜損傷

——靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。直接的機械損傷

——反復靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中,是靜脈血栓發(fā)生的一個重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。

老年人禁止在下肢靜脈穿刺！二、靜脈血流的異常大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。靜脈血流速度遠較動脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制動或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。

解剖學因素左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂—股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠較右側(cè)為高的原因。

不同體位時股靜脈回流速度

仰臥位側(cè)臥位右側(cè)股V回流速度均＞左側(cè)坐位時側(cè)臥位坐位

(屈髖20～30°)

(屈髖80～90°)

股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān)三、血液高凝狀態(tài)術(shù)后創(chuàng)傷腫瘤組織裂解血小板數(shù)凝血因子抗凝血因子活性血栓形成

術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。

普通外科25%婦產(chǎn)科16%多發(fā)創(chuàng)傷50%神經(jīng)外科22%骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84%心梗24%脊髓損傷67-100%中風55%約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。制動、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。DVT演變過程深靜脈血栓的自然病程血栓溶解收縮

血流再通血栓血栓機化脫落深V狹窄

PE

深V閉塞危險評估下肢深靜脈血栓的預防

預防深靜脈血栓形成的措施1、基本預防措施：功能鍛煉、早期下床活動、做深呼吸運動。2、物理預防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。3、藥物預防措施：注射抗凝藥物?；绢A防措施抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動盡早下床

足踝主被動、旋轉(zhuǎn)運動膝關(guān)節(jié)伸屈運動下肢抬舉運動深呼吸運動基本預防措施被動擠壓小腿肌群作用--增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度

血流減慢高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷1234作用機理下肢足踝運動時，腓腸肌肉泵收縮和舒張，是人體的第二心臟，由骨骼肌、肌肉內(nèi)的靜脈竇及淺靜脈、深靜脈組成起著唧筒作用肌肉收縮時，對肌肉內(nèi)和肌肉間的靜脈產(chǎn)生擠壓，使擠壓處的靜脈壓升高，以致遠心端的靜脈瓣關(guān)閉，靜脈血不能倒流，而近心端的靜脈瓣開放，有利于血液從近心端擠向心臟方向肌肉舒張時，擠壓作用消失，擠壓處靜脈壓降低，以致近心端的靜脈瓣膜關(guān)閉而遠心端的靜脈瓣膜開放，有利于血液從遠心端充盈靜脈骨骼肌節(jié)律性的收縮、舒張和靜脈瓣有規(guī)律的開放、關(guān)閉對靜脈回流起著泵的作用方法1

雙足主動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松雙足做主動足踝跖屈50°背伸30°運動—即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min

雙足主動伸屈運動方法2雙足被動伸屈運動

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者雙手握患者足部協(xié)助患者做足踝跖屈50°背伸30°運動

--即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮頻率為24次/min，每次運動5min雙足被動伸屈運動方法3雙足主動旋轉(zhuǎn)運動

取平臥位雙腿自然放松踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的“旋轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min。雙足主動旋轉(zhuǎn)運動方法4雙足被動旋轉(zhuǎn)運動

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做“環(huán)轉(zhuǎn)”運動頻率15~20次/分，每次運動5min雙足被動旋轉(zhuǎn)運動方法5被動擠壓小腿肌群

取平臥位雙腿自然放松協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié)一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓頻率為24次/min，每次運動5min被動擠壓小腿肌群

方法6膝關(guān)節(jié)伸屈運動

踩踏自行車動作頻率為24次/min，每次運動5min膝關(guān)節(jié)伸屈運動方法7下肢抬舉運動

頻率為24次/min，每次運動5min下肢抬舉運動

方法8深呼吸運動

用力吸氣，再用力呼氣每次運動5min

物理(機械）預防措施

分級加壓彈性長襪（壓脈帶）肢體肌肉電刺激間歇充氣壓力泵（抗血栓泵）

作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。分級加壓彈性長襪（壓脈帶）大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式

T.E.D.梯度壓力彈力襪預防DVT明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強增加血流速度138%，防止血管過度擴張導致血管壁的損壞。血流減慢高凝狀態(tài)血管壁損壞長統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)預防DVT效果更好，但要求較高。短統(tǒng)(膝下型)適應性則較強

規(guī)格選取腿長襪子(腳后跟到臀彎長度為73.6CM-83.8CM)大腿根圍長小腿肚圍長規(guī)格型號≤63.6CM<30.5CM小號506430.5CM-38.1CM中號564138.1CM-44.5CM大號5768

無法完全適合腿形長統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度使用不當可能引發(fā)并發(fā)癥，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。GEC的不足

禁忌證

腿部大面積水腫、畸形、嚴重動脈硬化、缺血、炎癥嚴重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙潰瘍、近期皮膚移植間歇充氣壓力泵（IPC）SCD間歇壓力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，準確測量靜脈再充盈時間。增加血流速度240%，促進前列腺素的釋放，刺激纖維蛋白溶解作用，降低血液粘滯度，避免血管過度擴張，減少血管壁的損壞。血流緩慢高凝狀態(tài)血管壁損壞梯度壓力襪和壓力泵的應用結(jié)果

北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率：對照組

（49.3％）

彈力襪組

（30.0％）

彈力襪＋壓力泵術(shù)后（23.3％）

彈力襪＋壓力泵全程（15.0％）

禁忌癥任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：皮炎、靜脈結(jié)扎（最近接受過下肢手術(shù)）、壞疽最近接受過皮膚移植嚴重的動脈硬化或血管缺血性疾病由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫下肢嚴重畸形臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5厘米）的患者不適合用腿長型襪連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者懷疑有深部血管血栓形成(SCD泵)IPC的缺點

機器昂貴且較為笨重使用不當時容易造成動脈缺血幾種機械運動方法的效果評價

足踝主、被動運動

對下肢靜脈回流的影響

與靜臥相比，足踝的主動及被動運動均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動運動增加血流速度的幅度明顯高于被動運動?！碍h(huán)轉(zhuǎn)”運動引起的股靜脈血流速度增加值為各運動形式之首。

深呼吸和足踝主動運動

對下肢靜脈回流的影響

深呼吸運動對股靜脈血流的促進作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運動的效應相仿，但其效應不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)