連續(xù)性血液凈化的管理

連續(xù)性血液凈化的管理齊魯醫(yī)院ICU李金花現(xiàn)代CBP系統(tǒng)的組成血管通路血泵管道連接濾器安全檢測裝置：空氣捕獲器

容量控制系統(tǒng)

其它監(jiān)測系統(tǒng):溫度監(jiān)測及漏電保護裝置血管通路的要求能提供良好的血液流量:理想的血流量應(yīng)保持在200-250ml/min保證各種CBP治療順利進行的前提血管通路的建立中心靜脈置管

頸內(nèi)靜脈置管：首選

股靜脈置管

鎖骨下靜脈置管動靜脈內(nèi)瘺不同置管部位的優(yōu)缺點股靜脈

優(yōu)點：置管技術(shù)要求低

致命性并發(fā)癥罕見

缺點:活動受限

易污染，留置時間短

鎖骨下靜脈

優(yōu)點:舒適

易固定

留置時間長

缺點:置管技術(shù)要求較高

可能發(fā)生致命性并發(fā)癥

中心靜脈狹窄發(fā)生率高

凝血機制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈

優(yōu)點:留置時間長

中心靜脈狹窄發(fā)生率低

致命性并發(fā)癥罕見

缺點:不易固定（與鎖骨下靜脈相比）

舒適度差（與鎖骨下靜脈相比）氣管切開者不適用血泵的要求驅(qū)動泵，非蠕動泵，泵速精確泵的耐用性泵管的材料須經(jīng)久耐用動態(tài)流量監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用:多普勒流量探測器濾器的要求膜的生物相溶性好通透性高，超濾系數(shù)大能吸附清除中大分子毒素—吸附性能好具有抗凝活性—不容易凝血空氣捕獲器作用：消除體外循環(huán)中的空氣，防止發(fā)生空氣栓和血栓采用超聲方法探測血液中的氣泡，不同機器敏感度不一，0.06ml-0.11ml即報警監(jiān)測到連續(xù)小氣泡累積達2ml即報警缺點：易發(fā)生血液循環(huán)回路的凝血

血-氣界面：平均面積5-6cm2

小部分血液停滯區(qū)液體管理的原理以對流及部分吸附的方式清除水和溶質(zhì)以超濾的方式清除多余的液體補充機體所需的液體置換液的成分可以根據(jù)臨床需要及時調(diào)整置換液的基本成分堿基：HCO3-,CH3COO-,枸櫞酸根，乳酸根電解質(zhì):Na,Cl-生理濃度K-根據(jù)需要調(diào)節(jié)Ca-1.25-1.75mmol/LMg-0.5-1.0mmol/Lpi-0葡萄糖：“0”或生理濃度Port配方第一組:0.9%生理鹽水1000ml+10%氯化鈣10ml第二組：0.9%生理鹽水1000ml+50%硫酸鎂1.6m第三組：0.9%生理鹽水1000ml第四組：5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉150ml此配方含鈉量較高，必要時將生理鹽水換成0.45%鹽水，鈉可降低19mmol/L改良Port配方A液：0.9%生理鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6mlB液：5%碳酸氫鈉250mlA、B液體不能混合但可以在體外循環(huán)中同步輸入最終離子濃度為：Na+143mmol/LCl-112mmol/LCa2+2.11mmol/LMg2+1.56mmol/LHCO3-34.8mmol/L葡萄糖65.0mmol/L根據(jù)需要加入10%KCl液體配制的方法廠家生產(chǎn)-成品置換液廠家生產(chǎn)-半成品置換液自配-用三升袋配制液體配制中的注意事項嚴格校對醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑交班明確、詳細嚴格無菌操作、現(xiàn)用現(xiàn)配嚴格識別各種液體，標識清晰置換液的輸入：

前稀釋（Pre-Dilution)

置換液輸入點在濾器前的動脈管路優(yōu)點:減少濾器凝血，超濾率大缺點：經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量增加15%適用：UFR>10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時?？梢詼p少及預(yù)防血液濃縮而導致的濾器凝血Hct>40%出血傾向的病人，減少抗凝劑的用量后稀釋(Post-Dilution)

置換液在濾器后的靜脈管路輸入優(yōu)點:無血液稀釋，減少置換液量，溶質(zhì)清除率高缺點：UFR有限，可能增加凝血危險適用于無特殊需要的CBP治療液體管理的原則CBP液體管理的目標：

達到液體平衡，清除液體，但不影響心輸出量；補充液體，增加氧供給；

達到和維持水電解質(zhì)酸堿平衡；

維持尿量液體管理頻度與強度分級：一級水平二級水平三級水平一級水平以8-24小時為一時間單元適用于病情穩(wěn)定，血流動力學穩(wěn)定，能耐受暫時性容量波動患者二級水平以每小時的液體平衡為目標：利用出入量統(tǒng)計表計算平均每小時凈脫水量，達到液體平衡所需置換液的量適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者三級水平以精確的血流動力學指標及臨床體征隨時指導液體平衡，如BP、HR、CVP、PAWP、MAP等適用于血流動力學極不穩(wěn)定，心臟功能極差的患者必須動態(tài)的進行觀察患者的情況及血流動力學指標，隨時調(diào)整脫水量，達到液體平衡水平CBP三級液體管理方法比較

一級水平二級水平三級水平優(yōu)點：

操作簡便性3+2++

達到液體平衡+

3+

3+

調(diào)節(jié)容量變化+2+3+CBP支持功能+

2+3+缺點:

護理工作量+

2+

3+液體平衡出錯機會3+2++血流動力學不穩(wěn)定性2+2++液體過量負荷3+++確立目標制定患者溶質(zhì)清除目標及液體平衡目標設(shè)定置換液的量及稀釋方式以達到溶質(zhì)清除目標設(shè)定脫水量—超濾率以達到液體平衡目標調(diào)整各項治療參數(shù)以達到凈平衡液體平衡的目標指單位時間內(nèi)要求達到的液體平衡計劃分為：正平衡-脫水“0”平衡負平衡-補液液體平衡的方法-三步法

第一步:準確評估單位時間內(nèi)患者液體的出入量，制訂液體平衡目標

出量：尿量、各種引流量、非顯性失水量

入量：外周輸液量、口入（鼻飼）量、置換液/透析的入量

出量-入量=凈出量

第二步：準確記錄單位時間內(nèi)的液體平衡，可利用ICU護理記錄單，或?qū)Ｓ玫谋砀襁M行記錄，每小時甚至更頻繁的評估第三步：準確設(shè)置置換液、透析液及超濾液的速度，并能夠及時糾正偏差液體管理的并發(fā)癥液體平衡問題導致低容量或容量負荷過重—低血壓或心衰液體配制或使用錯誤導致電解質(zhì)，酸堿失衡液體配制或使用過程中污染導致細菌感染使用未加溫的置換液導致患者體溫過低或寒戰(zhàn)液體管理的要求均勻輸入均勻脫水大部分液體在CBP治療期間輸入脫水量根據(jù)病情及時調(diào)整液體管理中的監(jiān)測置換液、透析液、其它靜脈輸入液體應(yīng)分別放置，明確標識定時監(jiān)測:電解質(zhì)、酸堿平衡、血糖、代謝狀態(tài)、抗凝指標，一般每4-6h一次CBP機器的監(jiān)測CBP機器的壓力監(jiān)測：動脈壓(PA)靜脈壓(PV)濾器前壓(PBE)廢液壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機器安全性監(jiān)測：

空氣監(jiān)測

漏血監(jiān)測

其它:溫度監(jiān)測、漏電保護裝置壓力監(jiān)測的方法采用保護罩連接體外循環(huán)回路與機器壓力探測器，將回路的壓力傳導至探測器管路的不同部位設(shè)置紐扣式裝置，可嵌入機器上的壓力探測器，紐扣式裝置為模式結(jié)構(gòu)，順應(yīng)性好，可很好地傳導壓力，并且與管路是完整的連接

動脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生，通常為負壓主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，血流不足時負壓增大正常情況下大于-200mmHg，低于此值時需要干預(yù)采用動靜脈內(nèi)瘺作血管通路而血泵流量較小時，PA可能為正值靜脈壓(PV)指血液流回體內(nèi)的壓力，是反映靜脈入口通暢與否的良好指標通常為正值濾器前壓(PBE)是體外循環(huán)壓力最高處與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力有關(guān)，血流量過大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端堵塞都可導致壓力過大在血流量及PV不變的情況下，PBE進行性升高提示濾器凝血PBE不僅是壓力指標，還是安全性指標各種原因?qū)е碌腜BE過度升高，易造成循環(huán)管路接頭處崩裂，失血及導致濾器破膜機器通過PBE報警提示，需進行干預(yù)，降低壓力廢液壓(PF)又稱超濾液側(cè)壓(PF)由二部分組成:一是濾器中血流的小部分壓力提供超濾液傳導產(chǎn)生，為正值；另一部分由超濾泵產(chǎn)生，為負壓濾器壓力降(PFD)是PBE與PV之差，是計算值，壓力高低與濾器阻力及血流量有關(guān)血流量越大，PFD越高在血流量不變的情況下，PFD的變化反映了濾器的凝血情況跨膜壓(TMP)為計算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，是血泵對血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和TMP過大，可能反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過大，超過濾器的性能濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計算TMP的三要素TMP=[（PBE+PV）/2]-PF常見報警的處理壓力報警漏血報警空氣報警平衡報警溫度報警壓力報警動脈壓力報警靜脈壓力高報警靜脈壓力低報警跨膜壓報警PA報警可能原因護理方法血流量不足檢查血管通路動脈管受壓、扭曲解除管路受壓、扭曲患者低血容量狀態(tài)監(jiān)測血壓并及時處理PV高報警可能原因護理方法靜脈管路受壓或扭曲檢查解除管路受壓扭曲血管管路位置不佳檢查調(diào)整靜脈回路位置靜脈穿刺血腫檢查并重新穿刺管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路PV低報警可能原因護理方法管路斷開或有裂縫更換管路濾器與靜脈壓監(jiān)測點解除管路受壓、扭曲之間的管路受壓、扭曲血泵速度太慢或壓力報警限太高改變泵速，調(diào)整壓力報警限壓力傳感器漏氣、連接壓力傳感更換壓力傳感器器的保護罩堵塞TMP報警可能原因護理方法濾器凝血更換濾器濾液管扭曲或夾閉解除濾液管夾必或扭曲設(shè)置的超濾量過大設(shè)置合適的超濾量血流量過低提高血流量漏血報警可能原因護理方法濾器破膜