內(nèi)科四大穿刺技術(shù)

內(nèi)科四大穿刺技術(shù)廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院羅冰胸膜腔穿刺術(shù)1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2、胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。3、抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4、通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。適應(yīng)癥1、有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者；2、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等；3、不能合作的病人也相對(duì)禁忌，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。禁忌癥1、胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線(xiàn)第2肋間。2、胸膜腔穿刺抽液可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺部位和體位體位

患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。

穿刺部位穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線(xiàn)第7～9肋間，腋后線(xiàn)第7～8肋間，腋中線(xiàn)第6～7肋間，腋前線(xiàn)第5肋間。3、對(duì)于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線(xiàn)或B超定位穿刺點(diǎn)。(一)術(shù)者準(zhǔn)備:術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號(hào)或18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤(pán)、孔巾、7號(hào)針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。

術(shù)前準(zhǔn)備一次性胸穿抽液器(二)病人準(zhǔn)備:向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。

1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過(guò)程中,邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。具體操作4、用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開(kāi)夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿(mǎn)后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器(氣體則排如大氣中)，排空后再接上乳膠管，再松開(kāi)血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。5、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。6、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測(cè)壓抽氣。7、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻，局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射

0.1％腎上腺素

0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。注意事項(xiàng)3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5~7天，積液量大時(shí)可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。

6、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。7、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。

胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。

氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50％以上時(shí)）。切開(kāi)胸膜腔者。[禁忌證]結(jié)核性膿胸則禁忌。

1、氣胸：為最多見(jiàn)的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過(guò)程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線(xiàn)檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。2、出血：輕微的胸膜腔出血并不少見(jiàn)，故第一管不宜做細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見(jiàn)明顯出血。若穿刺液開(kāi)始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。此時(shí)需立即停止穿刺，嚴(yán)密觀察數(shù)小時(shí)。

并發(fā)癥3、咯血：大咯血罕見(jiàn)。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進(jìn)針過(guò)深可預(yù)防。4、心動(dòng)過(guò)緩和低血壓：胸膜腔穿刺時(shí)偶爾發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無(wú)力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時(shí)后可以再穿，大多數(shù)不會(huì)再發(fā)生低血壓。5、肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速?gòu)?fù)張，可以發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，3~4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會(huì)發(fā)生肺水腫。

物理檢查常規(guī)消毒局部麻醉胸穿進(jìn)針和助手配合抽液和助手配合抽液和助手配合抽液和助手配合抽液抽液完畢胸穿\02胸膜腔穿刺術(shù).rm腹膜腔穿刺術(shù)腹膜腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥1、腹部閉合性損傷、腹膜炎、腹腔積液時(shí)，行腹腔穿刺抽取腹腔液體化驗(yàn)檢查以了解其性質(zhì)，輔助診斷。2、當(dāng)有大量腹水嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)或引致腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。3、經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物，如抗生素、抗腫瘤藥、利尿藥等。

4、重癥胰腺炎時(shí)行腹穿后予腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，為重癥胰腺炎的一種輔助治療方法。腹膜腔穿刺術(shù)禁忌癥1、腹腔粘連、包塊。2、肝性腦病或腦病先兆。3、包蟲(chóng)病的包囊。4、卵巢囊腫。5、嚴(yán)重腸脹氣。6、躁動(dòng)不能合作者。腹膜腔穿刺術(shù)穿刺部位和體位1、患者可取半臥位、平臥位或左側(cè)臥位。2、選擇適宜的穿刺點(diǎn)：①左下腹臍與髂前上棘連線(xiàn)中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈，最為常用；②臍與恥骨聯(lián)合連線(xiàn)中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要器官且易愈合；③側(cè)臥位，在臍水平線(xiàn)與腋前線(xiàn)或腋中線(xiàn)之延長(zhǎng)線(xiàn)相交處，此處常用于診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。腹膜腔穿刺部位腹膜腔穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腹穿包攜至操作地點(diǎn)。腹穿包應(yīng)有注射器、腹穿針、標(biāo)本瓶、孔巾等。病人準(zhǔn)備向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；術(shù)前囑病人排尿排空膀胱，以免穿刺時(shí)損傷。腹膜腔穿刺術(shù)具體操作1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。腹膜腔穿刺術(shù)具體操作4、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢。

腹膜腔穿刺術(shù)具體操作5、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。腹膜腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)1、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。2、放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。3、放液不宜過(guò)快、過(guò)多，首次不超過(guò)1000~2000ml，以后每次不超過(guò)3000~4000ml，以免膈下移，影響呼吸和循環(huán)；腹膜腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000ml，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，并要輸入白蛋白以緩解。4、血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。5、對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮到壁層腹膜的針眼位于一條直線(xiàn)上，方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另手協(xié)助下，稍向一旁移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。

腹膜腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)6、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出。7、放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。腹穿\03腹膜腔穿刺術(shù).rm腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥診斷性1、檢查腦脊液的性質(zhì)成分，對(duì)診斷顱內(nèi)炎癥（腦膜炎、腦炎等）、出血性腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲(chóng)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。2、測(cè)定顱內(nèi)壓力，了解有無(wú)顱內(nèi)壓增高或減低。3、檢查腦脊液的動(dòng)力學(xué)，了解椎管內(nèi)是否阻塞及其程度。4、注入造影劑或核素等介質(zhì)以行神經(jīng)影像學(xué)檢查。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)癥治療性1、蛛網(wǎng)膜下腔出血及某些顱內(nèi)炎癥時(shí)，放出有刺激性的腦脊液以緩解頭痛等臨床癥狀。2、鞘內(nèi)注入藥物如抗生素、抗腫瘤藥等。腰椎穿刺術(shù)禁忌癥1、顱內(nèi)壓明顯增高，已明確后顱凹占位病變或已有腦疝跡象者。2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨質(zhì)破壞。3、垂危、休克及躁動(dòng)不能合作者。4、穿刺部位或顱底骨折腦脊液漏，腰穿可能增加感染的機(jī)會(huì)。5、高位頸段脊髓腫瘤，腰穿后可至脊髓急性受壓，出現(xiàn)呼吸麻痹。腰椎穿刺術(shù)體位和穿刺點(diǎn)1、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另一手挽腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。特殊情況下亦可取坐位進(jìn)行穿刺，患者向前彎，雙臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。腰椎穿刺術(shù)體位和穿刺點(diǎn)2、確定穿刺點(diǎn)，以?xún)蓚?cè)髂棘最高點(diǎn)連線(xiàn)與后正中線(xiàn)的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎棘突間隙進(jìn)行。小嬰兒脊髓相對(duì)較長(zhǎng)，穿刺部位可選擇第4～5腰椎棘突間隙。腰椎穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn)。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人19~20號(hào)，兒童22號(hào)）、測(cè)壓管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。腰椎穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。腰椎穿刺術(shù)具體操作1、按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周?chē)Ｒ?guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。3、用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。腰椎穿刺術(shù)具體操作4、術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部、針體偏向臀部，成人進(jìn)針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。之后可囑病人，頭和腿稍伸直，呈放松體位，便于腦脊液流出。腰椎穿刺術(shù)具體操作5、放液前先接上壓力計(jì)（一般為測(cè)壓管）測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。據(jù)臨床需要作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。即在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。腰椎穿刺術(shù)具體操作

正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來(lái)水平，稱(chēng)為梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。凡顱內(nèi)壓增高者，禁作此試驗(yàn)。腰椎穿刺術(shù)具體操作6、撤去壓力計(jì)，收集腦脊液2～5ml送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為末壓（相對(duì)之前的為初壓）。7、術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8、去枕平臥4~6小時(shí)，多飲鹽開(kāi)水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)，以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。在后兩種情況，又必須進(jìn)行腦脊液檢查時(shí)，可行小腦延髓池穿刺（詳見(jiàn)專(zhuān)業(yè)書(shū)籍）。腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)2、穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。推入藥物時(shí)勿一次完全注入，應(yīng)注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反復(fù)多次，才可完成。4、低顱壓者可于腰穿放出腦脊液后，注入等量生理鹽水，防止術(shù)后頭痛加重。腰椎穿刺術(shù)并發(fā)癥及處理1、頭痛：最常見(jiàn)，多由于腰穿后顱內(nèi)低壓所致，特點(diǎn)為平臥時(shí)頭痛減輕或緩解，而坐位或站立時(shí)癥狀加重。治療主要是補(bǔ)充液體如生理鹽水500~1500ml，或鼓勵(lì)病人多飲水；多進(jìn)咸食，少進(jìn)甜食，以免利尿，臥床休息，一般5~7天緩解。2、腦疝：最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者。其腰穿后可引起鉤回疝或枕骨大孔疝，延髓受壓危及生命。腰椎穿刺術(shù)并發(fā)癥及處理處理主要是予脫水劑，停止放液。3、腰背痛及神經(jīng)根痛：多為穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根引起。4、感染：未嚴(yán)格無(wú)菌操作引起。腰椎穿刺術(shù)腰穿損傷的鑒別當(dāng)腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液有血時(shí)，應(yīng)鑒別是損傷所致還是非損傷性出血。其方法有：1、損傷性出血多有穿刺不順利。2、自行凝固者為損傷性出血，而非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于腦脊液搏動(dòng)有去血中纖維素的作用和大量腦脊液稀釋的緣故，通