腦血管疾病整理2

神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理臨床護理教研室

腦血管疾病的概述導學案例患者，女，68歲。發(fā)作性跌倒2天。2天前病人因晾曬衣服時突發(fā)雙下肢無力，隨后跌倒在地，很快自行站起，無意識障礙。2天內癥狀反復發(fā)作，轉動頭部和仰頭易發(fā)生。問題：（1）該病人可能發(fā)生了什么情況？為什么？（2）病人情況嚴重嗎？作為接診護士，你會給病人提出何建議？腦血管疾病：是一組由各種病因使腦血管病變而引起腦功能障礙性疾病。分急性型和慢性型，以急性最多見。是中老年病人的常見病和多發(fā)病，與心臟病、惡性腫瘤、構成人類三大致死性疾病。

腦卒中（stroke）：急性腦血管病，由于急性腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。定義腦血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）高發(fā)病率：我國年發(fā)病率城市：219/10萬農(nóng)村：185/10萬高死亡率：我國年死亡率城市：116/10萬農(nóng)村：142/10萬高致殘率：約3/4不同程度的喪失勞動能力，

其中，重度致殘者約占40%流行病學流行病學我國：北方高于南方、西部高于東部，且寒冷季節(jié)發(fā)病率高；男：女=（1.3～1.7）：1腦卒中的發(fā)病率、死亡率和患病率與年齡成正相關，75歲以上者發(fā)病率是45～54歲組的5～8倍社會經(jīng)濟狀況、職業(yè)和種族等，均與腦血管疾病的發(fā)病有關按起病緩急：急性和慢性腦血管疾病。按性質出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦血管疾病的分類

1.血管壁病變：動脈粥樣硬化（最常見）、高血壓小動脈硬化、動脈炎、發(fā)育異常、外傷。

2.血液成分改變：與血液黏滯度增高、凝血機制異常有關。如白血病、紅細胞增多癥、血小板減少性紫癜、高血脂、糖尿病、DIC等。

3.血流動力學改變：高血壓、低血壓致心臟功能障礙如心律失常，特別是房顫最常見。

4.其他：腫瘤、頸椎病壓迫血管。1、病因1．最重要的危險因素：高血壓、冠心病、糖尿病。2．一般危險因素：動脈硬化、高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動脈雜音、吸煙、肥胖、口服避孕藥、高鹽、高脂、酗酒等。3．無法干預的危險因素：年齡、性別、種族和遺傳因素等。

2、危險因素腦動脈：內膜層厚，有較發(fā)達的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒有彈力膜，腦動脈幾乎沒有搏動，這樣可避免因血管波動影響腦功能。腦靜脈：

腔大壁薄彈性差；無靜脈瓣；大多不與動脈伴行；靜脈竇，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢。特點：

1、長、彎曲度大，缺乏彈性搏動，不易推動和排出隨血液來的栓子，故易患腦栓塞。

2、因腦動脈壁薄，當血壓突然升高時，又容易導致腦出血。

大腦血管結構特點腦的血流及其調節(jié)正常腦血流量800-1000ml/min1/5流入椎基底動脈4/5流入頸內動脈腦的平均重量1500g占體重的2～3％，腦血流量占每分鐘搏出量的20％腦血流量的調節(jié)平均動脈壓60～160mmHg可自動調節(jié)

腦組織幾乎無葡萄糖和氧的儲備，依靠循環(huán)血液提供氧和GS進行有氧代謝，對缺血缺氧性損害十分敏感；腦的不同部位對缺血缺氧耐受性不同。腦對腦血流量有自動調節(jié)作用，腦血流量與灌注壓成正比，與腦血管阻力及顱內壓成反比，病理情況下自動調節(jié)機制紊亂，可誘發(fā)盜血、再灌注損傷、腦水腫、出血或缺血加重。腦血流量：正常50~75ml/100g腦組織，灰質65~75ml；白質35~40ml。腦血流量降低：＜20ml—神經(jīng)細胞電活動衰竭＜15ml—神經(jīng)細胞離子泵耗竭＜10ml—神經(jīng)細胞不可逆死亡動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，腦血流量減少2-7%。腦組織血供完全中斷，2分鐘內腦電活動停止，5分鐘后腦組織出現(xiàn)不可逆性損傷。

腦的血液循環(huán)頸A系統(tǒng)：頸總A、頸內、外A及分支。供血眼和大腦半球前3/5—前循環(huán)主要分支：眼A、后交通A、脈絡膜前A、大腦前A、大腦中A等。椎-基底A系統(tǒng)：椎A、基底A及分支。供血小腦、腦干和大腦半球后2/5—后循環(huán)主要分支：大腦后A、脊髓前、后A、小腦后下A、小腦前下A、小腦上A、延髓A、內聽A、橋支等。腦的血液供應大腦前動脈大腦中動脈脈絡膜前動脈大腦后動脈動脈供血范圍腦部動脈分支示意圖Willis動脈環(huán)組成：

兩側大腦前動脈

前交通動脈

兩側頸內動脈

后交通動脈

大腦后動脈二、腦血管解剖結構:

頸動脈系統(tǒng)椎基底動脈系統(tǒng)頸內動脈大腦前動脈大腦中動脈半球前3／5椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈半球后2／5、腦干和小腦眼、額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)枕葉、腦干、小腦兩側大腦前動脈經(jīng)前交通動脈互相連接

大腦中動脈經(jīng)后交通動脈與大腦后動脈相通基底動脈環(huán)1．一級預防：發(fā)病前積極治療相關疾??；宣傳防治腦血管疾病的常識。積極主動地控制各種危險因素，達到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。2．二級預防：在一級預防的基礎上，對T1A早期診斷、早期治療。通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，對所有可干預的危險因素進行治療，以達到預防或降低再次發(fā)生卒中的危險，減輕殘疾程度。3．三級預防：對已出現(xiàn)腦卒中的病人實施早期干預，積極進行治療、康復訓練。腦血管疾病的三級預防★腦血管病三級預防一級預防(無病防?。┒夘A防（三早原則）三級預防（病而不殘殘而不廢）主要表現(xiàn)1、頭痛2、嘔吐3、意識障礙4、偏癱5、失語短暫性腦缺血發(fā)作概述

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時短暫并經(jīng)常反復發(fā)作的腦局部供血障礙，導致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至1小時，不超過24小時即完全恢復，不留任何神經(jīng)功能缺陷。

（一）病因動脈粥樣硬化附壁血栓脫落是主要病因。（二）發(fā)病機制1．微栓子學說2．血流動力學障礙學說3．腦血管痙攣學說4.其它：如心功能障礙１、年齡性別差異：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。２、TIA臨床特征

▲突然發(fā)病，持續(xù)時間短暫?！衷钚阅X或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀，刻板出現(xiàn)，反復發(fā)作。▲恢復完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征。３、TIA分類（１）頸動脈系統(tǒng)TIA：大腦半球癥狀（一側面和或肢體無力、麻木或偏癱）；優(yōu)勢半球缺血:可有失語，眼動脈缺血癥狀（一過性單眼黑矇）。（２）椎－基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈；突發(fā)跌倒，但無意識喪失；共濟失調；構音障礙；復視；交叉性運動或感覺障礙等。特征性的癥狀：跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥1.血液檢查：可有血糖、血脂、血黏度異常2.頸部超聲波檢查：可有雙側頸動脈狹窄3.彩色經(jīng)顱多普勒：可有顱內大動脈狹窄4.數(shù)字減影血管造影（DSA）：可見顱內動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等5.頭顱CT和MRI:多正常，少數(shù)見梗死灶。6.腦脊液檢查：多正常檢查（一）病因治療積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等病因。（二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物：阿司匹林、雙嘧達莫2.抗凝藥物：如肝素、低分子量肝素。3.活血化淤類中藥：如丹參、川芎嗪。（三）外科治療：頸動脈狹窄程度大于70％的TIA病人可考慮手術

注意對于偶發(fā)TIA者，不論何種原因所致，都應看作是腦卒中的重要危險因素，需積極進行治療。對于頻發(fā)TIA者，要急診處理，迅速控制癥狀。1．知識缺乏：缺乏本病的防治知識與缺乏宣教有關．2．潛在并發(fā)癥：腦卒中。3．有受傷的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調、一過性黑矇有關。

1.疾病知識指導：告之預防、治療知識2.用藥護理：按醫(yī)囑正確服藥．觀察療效及不良反應3.安全指導：避免病人單獨外出、入廁、沐浴等4.日常護理：規(guī)律適度運動。低鹽、低脂、低糖飲食5.健康教育：正確的生活方式；定期復查；發(fā)現(xiàn)異常，及時就診神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理

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腦梗死病人的護理患者，男，68歲。身高176cm,體重78Kg。2小時前起床時自感右側肢體無力和言語不清，伴頭暈，無頭痛。既往有高血壓病史15年，糖尿病病史10年。身體評估：T36°，P80次／分，R18次／分，BP160／95mmHg。神志清晰，表情焦慮，運動性失語，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，Babinski征陽性。問題：（1）該病人可能為何種疾??？何時進行頭顱CT檢查會有陽性發(fā)現(xiàn)？（2）疾病相關的危險因素有哪些？如何進行日常生活行為指導？（3）病人目前存在的三個主要護理問題是什么？導學案例腦梗死（cerebralinfarction，CI）又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke）指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。占全部腦卒中的60%～80%。臨床最常見類型為腦血栓形成和腦栓塞。定義腦梗死疾?。╟erebralinfarction，CI）指顱內外供應腦部的動脈血管壁因各種原因而發(fā)生狹窄或閉塞，在此基礎上形成血栓，引起該血管供血范圍內的腦組織梗塞性壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成（

cerebralthrombosis，CT）腦栓塞指各種栓子隨血流進入顱內動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應供血區(qū)腦組缺血壞死及腦功能障礙。起病急，在活動中起病局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內發(fā)展到高峰，為腦血管疾病中起病最快的一種栓子來源：心源性、非心源性、來源不明腦血栓形成的病因腦動脈粥樣硬化（最常見）高血壓常與動脈硬化并存頸動脈脈粥樣硬化的斑塊脫落引起的栓塞稱血栓-栓塞其次為各種病因所致的腦動脈炎、紅細胞增多癥、彌漫性血管內凝血的早期等

發(fā)病機制血栓形成機制動脈粥樣硬化動脈內膜炎血管內皮損傷血小板黏附白色血栓TXA2、5-HT、PAF

紅色血栓管腔狹窄、閉塞血流緩慢、停止根據(jù)腦栓塞栓子來源不同分為1．心源性★：是最常見的病因。其中心房纖顫更為常見。2．非心源性：如癌細胞栓子、脂肪栓子等3．來源不明性

腦栓塞病因

外來栓子堵塞腦動脈阻斷腦血流腦組織缺血、缺氧、壞死發(fā)病機制好發(fā)于中年以后，多見于50－60歲以上的病人起?。狠^緩，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，

1-3天達高峰先兆：部分病人在發(fā)作前有前驅癥狀（頭痛、頭暈等）約25%人有TIA發(fā)作史多數(shù)病人無意識障礙及生命體征的改變

腦血栓形成的臨床表現(xiàn)頸內動脈系統(tǒng)病灶對側偏癱偏盲偏身感覺障礙失語、失認、患側頸動脈搏動減弱

腦血栓形成的臨床表現(xiàn)大腦中動脈閉塞癥狀主要影響內囊區(qū)供血導致“三偏征”（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）

腦血栓形成的臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)

眩暈、嘔吐、共濟失調交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙等。

腦血栓形成的臨床表現(xiàn)臨床分型1）完全型起病后6小時內病情達高峰，病情重，表現(xiàn)為一側肢體完全癱瘓甚至昏迷。2）進展型發(fā)病后癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。3）緩慢進展型起病2周后癥狀仍逐漸發(fā)展；多見于頸內動脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關。護理評估4）可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1~3周內完全恢復，不留任何后遺癥。可能與缺血未導致不可逆的神經(jīng)細胞損害，側支循環(huán)迅速而充分地代償，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時解除等有關。護理評估發(fā)病急驟，癥狀在數(shù)秒或數(shù)分鐘內達高峰，是血管病中發(fā)病速度最快的腦卒中。多屬完全性中風，栓塞部位繼發(fā)血栓時病情可逐漸進展可有頭痛、局灶性癲癇和不同程度的意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的癥狀和體征易發(fā)生梗塞后出血腦栓塞的臨床表現(xiàn)1.通常發(fā)病無明顯誘因，多在活動中突然發(fā)病。2.多數(shù)病人神志清楚、伴有局限性抽搐。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：栓塞的大腦動脈不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不同，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與腦血栓形成相似。4.原發(fā)病表現(xiàn)：如風濕性心臟病、冠心病、嚴重心律失常、心臟手術、長骨骨折等。腦栓塞的臨床表現(xiàn)1．CT★：最常用的檢查。2．MRI：能在發(fā)病數(shù)小時內確定病灶。3．彩色多普勒超聲檢查（TCD）：對判斷顱內外血管狹窄、閉塞、痙攣等有幫助。4．其他：血、尿常規(guī)，血糖、血脂、心電圖等檢查，可提示目前存在的危險因素。常用檢查發(fā)病24h內CT顯示正常（可排除腦出血）；24h-48h后顯示低密度病灶，提示腦組織已變性、壞死正常頭顱CT腦梗死后頭顱CT▲超早期溶栓治療——發(fā)病后6h內用尿激酶、鏈激酶進行溶栓治療?！俟嘧ⅰ芙庋?，使血管再通，恢復組織局部血液供應?！俟嘧r間窗——發(fā)病后6h內（超早期）▲再灌注損傷——若超過6h再恢復腦組織局部血液供應，腦損傷反而加劇。

1.超早期溶栓治療★

腦血栓形成的治療2.抗凝治療：肝素、低分子肝素（速必凝）、華法林等。3.抗血小板聚集：阿斯匹林、抵克力得等。4.活血化淤：丹參、川芎嗪、葛根素、金納多、刺五加等。5.改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐等。

6.控制血壓、血管擴張劑：除非血壓過高，一般急性期不用降壓藥。7.大面積腦梗死處理：立即降顱壓，用20%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注；維持呼吸功能；進行心電監(jiān)護。8.外科治療、高壓氧艙治療等。（一）治療要點1．同腦血栓形成治療相似，但禁忌溶栓治2．根據(jù)栓子性質分別進行處理。心源性：糾正心律失常，抗凝劑和抗血小板聚集藥；氣體栓塞：高壓氧；脂肪栓塞：肝素、碳酸氫鈉、血管擴張劑；感染性：抗生素。3．治療原發(fā)病，預防栓子形成是防止腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。腦栓塞的治療主要護理診斷軀體移動障礙:

與腦血管閉塞，腦組織缺血、缺氧使錐體束受損導致肢體癱瘓有關

自理能力缺陷綜合征:

與肢體癱瘓，肢體活動能力喪失有關

有廢用綜合征的危險:

與肢體癱瘓及未能及時進行肢體康復鍛煉有關

1.病情觀察：密切觀察神志、瞳孔、生命體征、臨床表現(xiàn)。注意有無顱高壓癥狀、出血情況、原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癱瘓癥狀、心律失常、呼吸困難。2.防止腦供血減少：急性期絕對臥床休息，平臥位，避免搬動，保證腦部供血，頭部禁忌用冷敷。以免血管收縮，血流緩慢而使腦血流量減少監(jiān)測血壓，使血壓維持在略高于病前水平，以免血壓過低而導致腦灌注量減少，使病情惡化。若血壓過高或過低應及時通知醫(yī)師并配合處理

護理措施及健康指導3．溶栓護理

抽血查出血、凝血時間，凝血酶原時間詢問有無禁忌指征：出血、創(chuàng)傷、高血壓、肝腎功能不全、消化性潰瘍等。做CT凝血機制正常、CT正常，無禁忌征后，靜脈用溶栓藥觀察出血傾向與心梗溶栓比較?！鵂幏謯Z秒，發(fā)病后6h內盡早使用溶栓藥。護理措施及健康指導用藥護理（1）密切觀察意識和血壓變化，定期進行神經(jīng)功能評估。（2）溶栓和抗凝藥物：嚴格掌握藥物劑量，監(jiān)測BT、PT、APTT，觀察有無黑便、牙齦出血、皮膚瘀點瘀斑等出血表現(xiàn)；觀察有無并發(fā)顱內出血；（3）觀察有無栓子脫落所致其他部位栓塞的表現(xiàn)。

護理措施及健康指導用藥護理

1、低分子右旋糖酐應用時，可出現(xiàn)發(fā)熱、蕁麻疹等過敏反應，應注意觀察，必要時須做過敏試驗；2、服用阿司匹林后注意有無黑便3、使用抗凝劑和溶栓劑：有無全身皮膚粘膜出血，并定時測出凝血時間，還需備維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑等，以便于出血并發(fā)癥的處理。4、甘露醇：溶解、速度應快，30min內輸完監(jiān)測尿量及尿液顏色；有無頭痛、嘔吐、意識障礙等低顱壓綜合征的表現(xiàn)。護理措施及健康指導4．預防并發(fā)癥▲預防肺部感染▲預防尿路感染▲預防壓瘡▲預防口腔潰瘍▲預防便秘根據(jù)所學基礎護理學知識，提出如何預防這些并發(fā)癥。5.語言康復護理溝通方法指導提問簡單的問題，借助卡片、筆、本、圖片、表情或手勢溝通安靜的語言交流環(huán)境，關心、體貼，緩慢、耐心等。語言康復訓練肌群運動、發(fā)音、復述、命名訓練等由少到多、由易到難、由簡單到復雜原則，循序漸進。護理措施及健康指導6.吞咽障礙護理

病情評估吞咽困難持續(xù)的時間和發(fā)生頻度觀察病人能否經(jīng)口進食及進食類型（固體、流質、半流質）、進食量和進食速度飲水時有無嗆咳評估病人吞咽功能護理措施及健康指導飲食護理體位選擇能坐者坐位進食，頭略前屈不能坐起者將床頭搖起30°，頭下墊枕頭部前屈食物選擇食物柔軟、密度與性狀均一；不易松散有一定黏度；能夠變形；不易粘在黏膜上。護理措施及健康指導吞咽方法選擇空吞咽和吞咽食物交替進行；側方吞咽：吞咽時頭側向健側肩部；點頭樣吞咽；不能吞咽的病人給予鼻飼飲食。

防止窒息-進食前應注意休息；保持進餐環(huán)境的安靜、舒適；減少進餐時環(huán)境中分散注意力的干擾因素護理措施及健康指導健康指導請從合理飲食、控制危險因素、配合治療、康復訓練等方面制定健康指導計劃。神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護理

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出血性腦血管病患者的護理腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質內出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。-年發(fā)病率為（60～80）/10萬人-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。概述腦出血疾病概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動脈瘤多見。動脈瘤破裂所致者好發(fā)于30～60歲蛛網(wǎng)膜下腔出血1.高血壓和腦動脈硬化★

是構成腦出血最常見、最主要的病因。2.其他

如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。腦出血的最主要病因1.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。2.長期高血壓導致動脈血管壁結構變化，形成微小動脈瘤3.出血部位：豆紋動脈最易出血。4.腦出血——顱內壓增高——腦疝

腦內小動脈外膜不發(fā)達、無外彈力層、中層肌細胞較少

高血壓腦小動脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動脈瘤→破裂出血

大腦中動脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動脈，壓力易傳導腦出血的發(fā)病機制腦出血的最主要病因糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因危險因素基礎病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變引起SAH的主要原因是先天性顱內動脈瘤，其次腦血管畸形和高血壓。各種原因導致腦血管壁薄弱顱內血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔凝血機制障礙刺激腦膜增高顱壓蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因1.常在情緒激動、用力時發(fā)病。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀；發(fā)病時血壓明顯升高。2.病情發(fā)展快，幾分鐘至幾小時達到高峰3.有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙，血壓明顯增高，有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，可有腦膜刺激征腦出血的癥狀體征1.內囊區(qū)出血：主要表現(xiàn)為“三偏征”，部分病人可呈“凝視病灶”狀。

腦出血的癥狀體征殼核出血（內囊外側型出血最常見頭和眼轉向出血病灶側，呈雙眼“凝視病灶”側三偏：出血灶對側偏癱、偏身感覺障礙和對側同向偏盲出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語腦出血的癥狀體征丘腦出血（內囊內側型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內囊---三偏癥狀向內破入腦室---高熱、昏迷