肺源性心臟病201009

肺源性心臟病溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院呼吸內科林潔1目的與要求掌握：慢性肺源性心臟病的定義；臨床表現；實驗室檢查和其他檢查（X線檢查、心電圖）。熟悉：慢性肺源性心臟病病因；發(fā)病機制和病理（發(fā)病機制：肺動脈高壓的形成）；診斷；并發(fā)癥（肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂）。了解：慢性肺源性心臟病的流行病學；實驗室檢查（心超、血氣、血液）；鑒別診斷；并發(fā)癥（心律失常、休克）；預后；預防。2肺源性心臟?。╟orpulmonale,簡稱肺心病）定義支氣管-肺組織、胸廓或肺動脈血管病變肺血管阻力增加，產生肺動脈高壓右心結構或（和）功能改變分類急性：起病急，病程短，見于急性肺栓塞慢性：起病緩，病程長，臨床常見3慢性肺源性心臟病（chronicpulmonaryheartdisease）是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。4流行病學是常見病，患病率＞4‰北方比南方高（氣候敏感性）農村比城市高（就診晚）吸煙比不吸煙高老年比青年多寒冷季節(jié)和氣候驟變時多急發(fā)5病因一.支氣管、肺疾病COPD、哮喘、支擴、肺結核、塵肺、肺間質纖維化二.胸廓運動障礙性疾病嚴重的胸廓或脊柱畸形神經肌肉疾患：脊髓灰質炎67三.肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓肺小動脈炎、過敏性肉芽腫四.其他原發(fā)性肺泡通氣不足先天性口咽畸形睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥8發(fā)病機制和病理肺結構和功能的改變肺動脈高壓（感染、缺氧、體液因子）右心室擴大肥厚9一.肺動脈高壓的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素（二）肺血管阻力增加的解剖學因素（三）血容量增多和血液粘稠度增加10（一）肺血管阻力增加的功能性因素神經因素1.缺氧-----------體液因素

直接作用2.高碳酸血癥H+↑→血管對缺氧敏感性↑3.呼吸性酸中毒11

缺氧的體液因素作用TXA２、PGF２a縮環(huán)氧化酶:前列腺素PGI2、PGE1舒脂氧化酶:白三烯縮內皮源性因子其他：5-HT、AⅡ、PAF縮花生四烯酸EDRFNO舒EDCFET-1

縮12缺氧的直接作用缺氧平滑肌細胞膜對Ca2+

通透性↑細胞內Ca2+含量↑肌肉興奮-收縮偶聯效應↑肺血管收縮↑13（二）肺血管阻力增加的解剖學因素1.氣道炎癥累及肺小動脈，引起血管炎2.肺泡內壓增高，壓迫肺泡毛細血管3.肺泡壁毛細血管網的減損4.肺血管的重塑：管壁增生5.肺微小動脈的原位血栓形成6.其他：肺血管性疾病、肺間質纖維化、神經肌肉疾病累及肺血管14（三）血容量增多和血液粘稠度增加

1.缺氧→紅細胞↑(紅細胞壓積＞55%)→血液粘稠度↑

→血流阻力↑

2.缺氧→醛固酮↑→水鈉潴留→血容量↑3.缺氧→腎小動脈收縮→腎血流減少→水鈉潴留→血容量↑肺動脈壓升高15缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動脈高壓16慢性炎癥肺泡內壓肺血管阻力增加反復肺微小動脈栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細血管受壓肺泡毛細血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動脈高壓肺泡壁破裂肺血管重塑17慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺動脈壓水鈉潴留18肺動脈高壓的表現形式持續(xù)性肺動脈高壓：加重期↑緩解期↑間歇性肺動脈高壓：加重期↑緩解期N顯性肺動脈高壓：靜息時PAPm≥20mmHg隱性肺動脈高壓：運動后PAPm＞30mmHg※19二.心臟病變和心力衰竭1、右心的病變代償期：右心室肥厚失代償：右心室擴大、右心衰2、左心的病變少數病人左室肥厚、左心衰。原因：缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血流量增多20三、其他重要器官的損害

腦、肝、腎、胃腸、內分泌系統、血液系統21臨床表現原有肺、胸疾病的癥狀和體征+肺、心功能的癥狀和體征+其他器官損害的征象22一、肺、心功能代償期（一）癥狀咳嗽、咳痰氣促、呼吸困難活動后感心悸勞動耐力下降乏力一年不如一年23（二）體征1.發(fā)紺2.肺氣腫征3.心音遙遠4.P2＞A2（肺動脈高壓）5.三尖瓣區(qū)出現SM或劍突下心臟搏動增強（右心肥厚）6.頸靜脈充盈（胸腔內壓升高）7.肝上界及下界下移（膈下降）24桶狀胸25二、肺、心功能失代償期（一）呼吸衰竭呼吸困難加重頭痛、失眠、食欲下降白天嗜睡、表情淡漠、神志恍惚、譫妄明顯發(fā)紺球結膜充血水腫視網膜血管擴張，視乳頭水腫(顱內壓高)腱反射減弱，病理反射皮膚潮紅、多汗（周圍血管擴張）癥狀體征肺性腦病262728（二）右心衰竭氣促加重、心悸納差、腹脹、惡心發(fā)紺加重心率快、心律失常、劍突下雜音頸靜脈怒張、肝頸返流征+肝大伴壓痛下肢水腫漿膜腔積液癥狀體征體循環(huán)瘀血293031實驗室和其他檢查一、X線檢查1.肺、胸基礎疾病表現，急性肺部感染表現2.肺動脈高壓征

右下肺動脈干橫徑≥15mm右下肺動脈干橫徑：氣管橫徑≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm殘根征3.右心室增大征：

心影大，右心明顯，心尖上凸32右肺下動脈干增寬(a),肺動脈段凸出(b),心尖上凸(c)333435二、心電圖檢查1.電軸右偏，額面平均電軸≥＋90°，重度順鐘向轉位2.RV1+SV5≥1.05mV3.肺型P波4.右束支傳導阻滯5.低電壓圖形363738三、超聲心動圖檢查1.右心室流出道內徑≥30mm2.右心室內徑≥20mm3.左、右心室內徑的比值＜24.右心室前壁的厚度≥7mm

5.右肺動脈內徑或肺動脈干及右心房增大39四.血氣分析PaO2、PaCO2、PH五.血液檢查血紅蛋白、全血粘度白細胞血肝腎功能血電解質六.其他肺功能、痰培養(yǎng)40診斷基礎疾病+肺動脈高壓、右心增大或右心功能不全41鑒別診斷一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.典型的心絞痛、心肌梗塞病史2.特異的心電圖和心肌酶學表現3.以左心病變?yōu)橹?.常伴高血壓病、高脂血癥、糖尿病冠心和肺心可并存42二、風濕性心瓣膜病1.常有多瓣膜病變2.常有風濕性關節(jié)炎3.常有心肌炎4.超聲心動圖有特殊表現三、原發(fā)性心肌病多為全心增大無慢性呼吸道病史，無肺動脈高壓表現4344治療一、急性加重期控制感染改善呼吸功能控制心衰呼衰處理并發(fā)癥45（一）控制感染—選擇抗感染藥物1.參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇2.經驗用藥根據感染的環(huán)境和痰涂片革蘭染色選擇院外感染以革蘭陽性菌占多數院內感染則以革蘭陰性菌為主46（二）改善呼吸功能-氧療通暢呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留給氧機械通氣4748495051（三）控制心力衰竭感染控制、呼吸功能改善后心衰仍不改善1.利尿藥A.原則小量、緩和、間隙短程、聯合（排K+保K）B.藥物氫氯噻嗪、呋塞米、氨苯蝶啶C.不良反應低鉀低氯堿中毒，痰稠難咳出，血液粘稠522.正性肌力藥A易中毒：缺氧、感染、低鉀血癥B指征：感染控制，呼吸功能改善，利尿劑療效差右心衰為主，無明顯急性感染出現急性左心衰C原則：少量、短效、監(jiān)測D藥物：毒毛花苷K、毛花苷丙

533．血管擴張藥

A.減輕心臟前、后負荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力B.擴張肺動脈也擴張體動脈，造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，PaO2下降、PaCO2上升等54（四）控制心律失常先治療感染、缺氧（五）抗凝治療肝素→防止血栓形成（六）加強護理工作觀察病情翻身、拍背55二、緩解期增加免疫功能心肺功能康復長期家庭氧療營養(yǎng)療法56并發(fā)癥一、肺性腦病

1.由于呼吸功能衰竭所致缺氧、CO2潴留而引起精神障礙、神經系統癥狀的一種綜合征。2.必須除外腦動脈硬化、嚴重電解質紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。3.是肺心病死亡的首要原因。57二、酸堿失衡及電解質紊亂呼酸、代酸、低鉀三、心律失常

以紊亂性房性心動過速最具特征性房早、陣發(fā)性室上速、房撲、房顫四、休克

感染中