醫(yī)院護(hù)理相關(guān)制度培訓(xùn)

“三甲”醫(yī)院護(hù)理相關(guān)制度培訓(xùn)護(hù)理部xxxxxx目錄防壓瘡一、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范（一）壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織損害。如潰瘍和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（二）壓瘡分期及組織損傷特點(diǎn)懷疑深層組織損傷：1.潛在軟組織受壓或剪切力損傷，皮膚局部變紫色或紫褐色，表皮或呈現(xiàn)充血的水泡。2.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷。3.深色皮膚病人難以發(fā)現(xiàn)深層組織的損傷。4.損傷的演變可能由一個(gè)暗黑色創(chuàng)傷上的小水泡開始。5.創(chuàng)傷也許進(jìn)一步演變成薄焦痂覆蓋。6.即使給予適當(dāng)?shù)闹委?，損傷處也可能會(huì)急速轉(zhuǎn)變至暴露皮膚下。防壓瘡Ⅰ期：1.完整的皮膚下局部出現(xiàn)壓之不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突出處。2.深色皮膚可能看不見皮膚變紅情況，但局部皮膚的顏色也許與周圍的不同。3.該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷。4.第Ⅰ期的損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現(xiàn)，但在高風(fēng)險(xiǎn)的病人要進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)標(biāo)志。Ⅱ期：1.表皮及部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也可表現(xiàn)為表皮完整或已破潰的含血清的水泡。2.表現(xiàn)為有光澤或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。3.這一階段的狀況應(yīng)該與皮膚撕裂傷、黏膜膠布導(dǎo)致的痕跡、會(huì)陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別。4.如有皮膚瘀傷表明懷疑深層組織損傷。防壓瘡Ⅲ期：1.全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達(dá)到骨、肌腱或肌肉。2.也許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度。3.可能存在潛行。Ⅳ期：1.全皮膚缺失，并包括暴露的過頭、肌腱或組織。腐肉或焦痂可能會(huì)在潰瘍的某些部位出現(xiàn)。常有潛行或竇道存在。2.第Ⅳ期壓瘡的深度會(huì)因該部位的解剖結(jié)構(gòu)而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等處沒有皮下組織，因此潰瘍可以是淺層的。3.第Ⅳ期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結(jié)構(gòu)，有可能發(fā)生骨髓炎。創(chuàng)面往往可見或觸及骨骼或肌腱。4.壓瘡可能需要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡高危部位。愈合后的疤痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%。無法界定期：1.全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。2.直到去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍嗯基底真正深度暴露之后才能界定壓瘡的階段。防壓瘡（三）處理原則懷疑深層組織損傷：1.接觸局部皮膚的壓力和剪切力，減少局部摩擦力。同時(shí)密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成。2.皮膚完整時(shí)，可給與賽膚潤(rùn)外涂；出現(xiàn)水泡可按Ⅱ期壓瘡處理。出現(xiàn)焦痂或較多壞死組織時(shí)，按Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理。Ⅰ期：1.局部可以不使用任何敷料，避免再次受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消褪情況，可以使用減壓床、氣墊床、啫喱墊等減壓裝置。2.減小局部摩擦力，局部皮膚可以使用透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤(rùn)，觀察局部皮膚顏色變化。Ⅱ期：1.水泡：直徑小于2cm的水泡，可以讓其自行吸收，局部使用透明薄膜保護(hù)皮膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后抽吸出水泡內(nèi)的液體，再再覆蓋透明薄膜，根據(jù)滲液情況更換敷料。2.淺層潰瘍：根據(jù)滲液情況選擇合適的敷料，換藥次數(shù)。防壓瘡Ⅲ期Ⅳ期：1.清除壞死組織：評(píng)估患者全身，局部情況選擇使用合適的清創(chuàng)方法。2.控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，首先進(jìn)行傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果再與主管醫(yī)生聯(lián)系全身使用抗菌素，局部傷口使用銀離子敷料。3.傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液特點(diǎn)，進(jìn)行傷口滲液的管理，可選擇適當(dāng)?shù)姆罅?，也可使用?fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞不發(fā)生脫水，也不會(huì)發(fā)生腫脹。4.傷口潛行和竇道的處理：仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍竇道的深度，根據(jù)情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。無法界定期：1.當(dāng)傷口無法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)記錄無法界定，而不猜測(cè)記錄屬于哪一期。2.當(dāng)傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進(jìn)行界定時(shí)，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。3.傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。防壓瘡（四）指導(dǎo)要點(diǎn)1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保護(hù)皮膚干燥清潔。3.指導(dǎo)患者功能鍛煉。（五）注意事項(xiàng)1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋和冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。2.受壓部位解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預(yù)防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。防壓瘡二、預(yù)防壓瘡的流程三、壓瘡預(yù)報(bào)管理制度1．對(duì)所有入院病人必須按照《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，若評(píng)估分值≥10分的患者或帶入壓瘡的患者應(yīng)填寫《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》。2．《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》在24h內(nèi)交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部，由護(hù)理分管主任通知“高危監(jiān)控”組實(shí)施全程監(jiān)控。3．加強(qiáng)壓瘡預(yù)報(bào)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，并納人重點(diǎn)護(hù)理和監(jiān)控程序。每班護(hù)士認(rèn)真落實(shí)預(yù)防措施后應(yīng)在護(hù)理記錄中有描述，護(hù)士長(zhǎng)每周有監(jiān)控記錄。4．科護(hù)士長(zhǎng)收到預(yù)報(bào)表，必須親臨病房，了解情況，指導(dǎo)和督促預(yù)防措施的落實(shí)，每周跟蹤，并做好記錄。防壓瘡5．由于病情所致，護(hù)理人員對(duì)患者做了大量護(hù)理工作，患者仍發(fā)生壓瘡稱為“難免壓瘡”，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)填報(bào)《壓瘡/皮損報(bào)告單》上交科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部，上級(jí)部門組織專家現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估確認(rèn)為“難免壓瘡”，可不定護(hù)理缺陷，但仍需積極護(hù)理。6．由于護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的壓瘡，依據(jù)護(hù)理的規(guī)定，定性為護(hù)理缺陷，扣病區(qū)護(hù)理質(zhì)量分；如帶入大面積壓瘡?fù)ㄟ^精心護(hù)理治愈應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)或護(hù)理質(zhì)量加分。7．每月護(hù)士長(zhǎng)必須對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療壓瘡的情況進(jìn)行登記分析、整改、評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)工作。8．護(hù)理部經(jīng)常下科室檢查，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報(bào)或登記資料不真實(shí)，追究護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任。防壓瘡四、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及再評(píng)估制度1.患者入院或轉(zhuǎn)科至本科室后，根據(jù)《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》評(píng)估患者易發(fā)生壓瘡的因素及危度進(jìn)行入院評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果填于《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》和護(hù)理記錄單中，并采取相應(yīng)措施，同時(shí)將已采取的措施填寫于《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》和護(hù)理記錄中。2. 患者住院期間，及時(shí)根據(jù)患者病情及用藥變化對(duì)患者發(fā)生壓瘡的因素及危險(xiǎn)進(jìn)行再次評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果填于《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》及護(hù)理記錄單中，并及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。3. 再次評(píng)估頻次為：入院當(dāng)時(shí)評(píng)估一次后，以后根據(jù)病情每周評(píng)估1—2次。防壓瘡五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及上報(bào)流程1.評(píng)估要求：（1）護(hù)士應(yīng)對(duì)所有住院病人，特別是活動(dòng)受限、意識(shí)不清、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、病情危重、強(qiáng)迫體位等的患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估。（2）評(píng)估頻次：入院當(dāng)時(shí)評(píng)估、高風(fēng)險(xiǎn)者和病情危重者每天評(píng)估、病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)評(píng)估、病情穩(wěn)定每周評(píng)估1至2次，評(píng)估情況應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。2.上報(bào)要求：當(dāng)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估值達(dá)到高危度（≥10分）時(shí)，護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并填寫《臨滄市人民醫(yī)院高危告知書》同時(shí)告知患者及家屬（簽字）、《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》，護(hù)士長(zhǎng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)士長(zhǎng)和片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)全程監(jiān)控；發(fā)生壓瘡者（帶入壓瘡、難免壓瘡）護(hù)士長(zhǎng)填寫《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》、《壓瘡/皮損報(bào)告單》，于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)士長(zhǎng)和片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)全程監(jiān)控，同時(shí)填寫《護(hù)理會(huì)診單》，按《護(hù)理會(huì)診制度》要求進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診。如為難免壓瘡還應(yīng)同時(shí)填寫《臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》上報(bào)護(hù)理部。防壓瘡六、病人壓瘡/皮損登記報(bào)告制度1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時(shí)上報(bào)登記，填寫《臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告單》交護(hù)理部，填寫《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》進(jìn)入全程監(jiān)控。2.24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查，鑒別是護(hù)理不當(dāng)或是不可避免。3、填寫《壓瘡/皮損報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部，必要時(shí)填寫護(hù)理會(huì)診單進(jìn)行會(huì)診。（1）在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生的要注明醫(yī)院名稱。（2）在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中要填寫清楚皮膚狀況。（3）根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。防壓瘡4、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，做好班班交接。5、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將監(jiān)控表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。6、當(dāng)患者出院或死亡后，將監(jiān)控表及時(shí)交回科護(hù)士長(zhǎng)。7、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控考核掛鉤。8、對(duì)可能發(fā)生皮膚壓力傷的高危患者實(shí)行評(píng)估，并給予預(yù)防措施。9、對(duì)高危患者要及時(shí)評(píng)估，監(jiān)控措施要到位，體現(xiàn)預(yù)防為主。10、壓瘡／皮損報(bào)告范圍：（1）院內(nèi)發(fā)生壓瘡（2）院外帶入壓瘡（3）靜脈補(bǔ)液滲漏局部組織紅腫或壞死（4）大便失禁或腹瀉導(dǎo)致的肛周皮膚糜爛（5）各種瘺管引流液導(dǎo)致皮膚糜爛（6）護(hù)理不當(dāng)引起的燒、燙傷及皮膚損傷防壓瘡七、壓瘡的報(bào)告制度及工作流程1.

1.患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)帶入壓瘡等皮膚問題時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)；科室護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，均應(yīng)按流程上報(bào)上級(jí)主管部門，并根據(jù)患者發(fā)生的皮膚問題及時(shí)填寫《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部；由護(hù)理部工作人員（片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)）到科室對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行核查評(píng)估并一同討論處理意見，患者皮膚情況應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單。2.患者在住院期間，護(hù)士評(píng)估患者皮膚發(fā)現(xiàn)壓瘡等皮膚問題時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)接到報(bào)告后，應(yīng)按流程上報(bào)上級(jí)主管部門并根據(jù)患者發(fā)生的皮膚問題，及時(shí)填寫《壓瘡/皮損報(bào)告單》、《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》、《臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告單》上報(bào)片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。由護(hù)理部工作人員（片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)），到科室對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行核查評(píng)估并一同討論處理意見，同時(shí)記錄在《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》上。防壓瘡3.外帶入壓瘡的患者，護(hù)士應(yīng)在《臨滄市人民醫(yī)院入院評(píng)估單》和護(hù)理記錄單上認(rèn)真記錄皮膚情況，包括：部位、皮損面積、壓瘡分期、感染及滲出等情況，并請(qǐng)患者或家屬在《臨滄市人民醫(yī)院入院評(píng)估單》上簽字確認(rèn)，同時(shí)填寫《壓瘡/皮損報(bào)告單》、《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)核查患者皮膚壓瘡情況與記錄單上填寫的內(nèi)容是否符合，報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4.科室對(duì)住院期間發(fā)生或帶入壓瘡等皮膚問題的患者應(yīng)積極進(jìn)行治療，嚴(yán)密觀察皮膚變化及不適癥狀，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，對(duì)后續(xù)的治療及護(hù)理，分階段上報(bào)病情的轉(zhuǎn)歸，直至病情穩(wěn)定。對(duì)未治愈的壓瘡等皮膚問題，填寫護(hù)理會(huì)診單，按《護(hù)理會(huì)診制度》要求，進(jìn)行院內(nèi)會(huì)診。5.科內(nèi)要認(rèn)真討論發(fā)生壓瘡的原因，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改，做好科室內(nèi)相關(guān)人員培訓(xùn)。防跌倒、墜床一、預(yù)防患者跌倒制度與措施1.病區(qū)準(zhǔn)備：病房?jī)?nèi)配備防跌倒警示標(biāo)志、防滑墊、約束帶、便器。2．評(píng)估患者已跌倒的因素：﹙1﹚患者基本情況：包括神志、生活自理能力、用藥、既往史、目前疾病狀況。﹙2﹚環(huán)境因素：地面、各種標(biāo)識(shí)、燈光照明、病房設(shè)施、患者衣著等。3．護(hù)理措施：﹙1﹚加強(qiáng)巡視患者，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護(hù)。﹙2﹚如用藥后可能發(fā)生不安全隱患時(shí)，應(yīng)告知患者用藥后的注意事項(xiàng)，密切觀察用藥反應(yīng)。防跌倒、墜床﹙3﹚加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，關(guān)注患者的心理需求，給予必要的生活幫助。﹙4﹚創(chuàng)造良好的病區(qū)環(huán)境：通道整潔通暢、無障礙物、光線充足危險(xiǎn)地帶設(shè)立警示標(biāo)志，走廊、浴室及廁所設(shè)立扶手。﹙5﹚指導(dǎo)呼叫器的使用：呼叫器、眼鏡、便器等日常生活用品放于患者易取處。﹙6﹚固定病床、上床欄，煩躁不安這是情況使用約束帶。防跌倒、墜床4.安全宣教：﹙1﹚對(duì)患者進(jìn)行安全事項(xiàng)的指導(dǎo)。﹙2﹚加強(qiáng)與家屬的溝通，使其明白患者目前的狀態(tài)及配合內(nèi)容。﹙3﹚指導(dǎo)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，對(duì)不安全地帶進(jìn)行重點(diǎn)說明。﹙4﹚指導(dǎo)患者選擇合適的衣褲及鞋，防止絆倒。﹙5﹚指導(dǎo)患者行走時(shí)抓好扶手，變換體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。﹙6﹚指導(dǎo)搬運(yùn)患者時(shí)將平車，輪椅固定，防止滑動(dòng)，就位后拉好護(hù)欄。﹙7﹚指導(dǎo)安全的肢體功能鍛煉。﹙8﹚健康教育：指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別跌倒的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法，向高?；颊咧v解跌倒的不良后果及預(yù)防措施。防跌倒、墜床二、預(yù)防患者墜床制度與措施1.病區(qū)準(zhǔn)備：病床要配備床欄、約束帶。2.評(píng)估患者易發(fā)生墜床的因素：（1）患者基本情況：包括神志、生活自理能力、用藥、既往史、目前疾病狀況。（2）環(huán)境因素：燈光照明、病房設(shè)施、患者衣著等。3.護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)巡視患者：嚴(yán)密觀察患者的生命體征及病情變化，合理安排陪護(hù)，如用藥后可能發(fā)生不安全隱患時(shí)，應(yīng)告知患者用藥后注意事項(xiàng)，密切觀察用藥反應(yīng)。（2）加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，關(guān)注患者的心理需求，給予必要的生活幫助。（3）清晨及午間是患者墜床最危險(xiǎn)時(shí)間，應(yīng)增加護(hù)理人員，加強(qiáng)巡視，杜絕墜床發(fā)生。（4）指導(dǎo)呼叫器的使用，將呼叫器、眼鏡、便器等生活常用品放于患者易取處。（5）固定病床，上床欄，煩躁不安者視情況使用約束帶。（6）書面，床頭詳細(xì)交班，并制定針對(duì)性的護(hù)理措施。防跌倒、墜床4.安全宣教：（1）對(duì)患者進(jìn)行安全事項(xiàng)的指導(dǎo)。（2）加強(qiáng)與家屬的溝通，使其明白患者目前的狀態(tài)及配合內(nèi)容。（3）指導(dǎo)患者選擇合適的衣褲。（4）指導(dǎo)患者變換體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢。（5）指導(dǎo)搬運(yùn)患者時(shí)將平車固定，防止滑動(dòng)，就位后拉好護(hù)欄。（6）指導(dǎo)安全的肢體功能鍛煉。（7）健康教育：指導(dǎo)患者/家屬識(shí)別墜床的危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法，向高?；颊咧v解墜床的不良后果及預(yù)防措施。防跌倒、墜床三、患者跌倒處置預(yù)案及工作流程原則：不要輕易搬動(dòng)病人，簡(jiǎn)單評(píng)估后再作進(jìn)一步處理?！咎幹妙A(yù)案】（一）檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患。（二）當(dāng)患者突然跌倒時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，檢查患者撞傷情況；通知醫(yī)生、判斷患者的神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因。（三）對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)患者方法，將患者抬至病床，通知醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，配合醫(yī)生根據(jù)患者傷情進(jìn)行X光攝片等檢查及治療。（四）對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。（五）受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量生命體征，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。防跌倒、墜床（六）對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。（七）加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。（八）準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班。（九）向患者了解當(dāng)時(shí)摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的原因，向患者及家屬做宣教指導(dǎo)，提高患者及家屬的自我防范意識(shí)，盡可能避免再次摔傷。護(hù)士長(zhǎng)在病區(qū)內(nèi)組織討論、分析原因，改進(jìn)工作?！竟ぷ髁鞒獭炕颊咄蝗坏埂⒓赐ㄖt(yī)生→檢查患者傷情→將患者抬至病床→進(jìn)行必要檢查→嚴(yán)密觀察病情變化→對(duì)癥處理→加強(qiáng)巡視→觀察效果→寫護(hù)理記錄→認(rèn)真交班，逐級(jí)上報(bào)→做好健康指導(dǎo)→組織討論，分析原因，持續(xù)改進(jìn)防跌倒、墜床四、患者墜床的處理預(yù)案與工作流程原則：不要輕易搬動(dòng)病人，簡(jiǎn)單評(píng)估后再作進(jìn)一步處理?！咎幹妙A(yù)案】〔一〕 對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴?！捕?對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)時(shí)保護(hù)性約束，做好患者及家屬告知，使用時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷?！踩?在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護(hù)士幫助?！菜摹?對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好健康教育，告知患者不做體位突然變化的動(dòng)作，以免血壓快速變化，造成一過性腦供血不足、暈厥等癥狀，已引起危險(xiǎn)發(fā)生。防跌倒、墜床〔五〕教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動(dòng)，應(yīng)用床旁電鈴告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施?！擦骋坏┗颊卟簧鲏嫶采蠒r(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生檢查患者追床時(shí)的著力點(diǎn)，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況?！财摺撑浜厢t(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施?！舶恕臣訌?qiáng)巡視至病情穩(wěn)定，巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)?！簿拧臣皶r(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班?！彩匙o(hù)士長(zhǎng)在病區(qū)內(nèi)組織討論、分析原因、改進(jìn)工作?！竟ぷ髁鞒獭孔龊冒踩婪丁l(fā)生墜床時(shí)→護(hù)士應(yīng)立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→逐級(jí)上報(bào)，做好交接班→組織討論，分析原因，持續(xù)改進(jìn)。防跌倒、墜床五、防跌倒/墜床管理制度1．對(duì)所有入院病人必須按照《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》中跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，分值≥10分者應(yīng)填寫《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》，分值≥10分者納入重點(diǎn)護(hù)理監(jiān)控系統(tǒng)并逐級(jí)上報(bào)和跟蹤監(jiān)控、關(guān)懷。2．做好護(hù)理安全管理工作，對(duì)新患者及易跌倒患者進(jìn)行安全教育并采取安全防范措施。3.提供安全就醫(yī)環(huán)境，易跌倒處放置醒目防跌倒的警示牌等。4．對(duì)跌倒高?；颊咧攸c(diǎn)巡視并交班，做到班班重視。5．一旦發(fā)生跌倒即按應(yīng)急預(yù)案處理并及時(shí)通知醫(yī)生。6.填寫《臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告單》24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重者立即上報(bào)。7.組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析原因、明確責(zé)任、提出整改措施，一周內(nèi)填寫《跌倒/墜床報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。8.護(hù)士長(zhǎng)每月必須對(duì)預(yù)防、發(fā)生、治療跌倒/墜床的情況進(jìn)行登記分析、整改、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。防跌倒、墜床六、患者跌倒/墜床傷情認(rèn)定及處理（一）傷情認(rèn)定：1．I級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小的撕裂傷等。2．II級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療處理、護(hù)理處置或病情觀察的傷害程度。如扭傷、大或深的撕裂傷等。3．Ⅲ級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度。如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。此傷害程度會(huì)嚴(yán)重影響患者治療過程及造成住院天數(shù)延長(zhǎng)。防跌倒、墜床（二）處理：

一旦發(fā)生跌倒或墜床，護(hù)士應(yīng)立即趕到患者身邊，測(cè)量生命體征、檢查受傷情況，通知醫(yī)師，同時(shí)加強(qiáng)巡視或通知家屬留陪護(hù)。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：I級(jí)：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量血壓、脈

搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。II級(jí)：根據(jù)傷情為患者實(shí)施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護(hù)理處置，加強(qiáng)病

情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。Ⅲ級(jí)：1．對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療處置。2．對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即采取正確的搬運(yùn)方法將患者轉(zhuǎn)移至病床，嚴(yán)格觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施。防跌倒、墜床七、跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及流程處理：1.住院患者在住院期間發(fā)生跌倒或墜床等意外事件，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科室主任。2.住院患者在住院期間發(fā)生跌倒或墜床等意外事件時(shí)，科室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按不良事件類別，在24小時(shí)內(nèi)（嚴(yán)重者立即報(bào)告）填寫好《臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》上報(bào)片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)，片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部，一周內(nèi)填寫好《跌倒/墜床報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。3.科室對(duì)發(fā)生跌倒或墜床患者應(yīng)積極進(jìn)行搶救，嚴(yán)密觀察生命體征及不適癥狀，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單，在后續(xù)的治療及護(hù)理中，根據(jù)病情、用藥變化等進(jìn)行再評(píng)估工作并做好相關(guān)記錄，如果患者病情發(fā)生變化除積極處理外，應(yīng)及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。4.科內(nèi)要認(rèn)真討論發(fā)生跌倒或墜床的原因，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改，做好科室內(nèi)相關(guān)人員培訓(xùn)，將科室內(nèi)處理結(jié)果及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門。5.對(duì)積極主動(dòng)上報(bào)跌倒或墜床等不良事件的科室，護(hù)理部將按醫(yī)院非處罰性不良事件上報(bào)的規(guī)定給予表?yè)P(yáng)等獎(jiǎng)勵(lì)。防跌倒、墜床報(bào)告及工作流程：1.住院患者發(fā)生跌倒或墜床→值班護(hù)士上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)（同時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生）→護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)片區(qū)科護(hù)士長(zhǎng)和科室主任→片區(qū)護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部主任（副主任）2.科室護(hù)士長(zhǎng)→組織安排對(duì)患者救護(hù)及病情觀察→填寫《臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》→在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部→根據(jù)病情、用藥等變化，進(jìn)行再評(píng)估→記錄→組織科室護(hù)士討論發(fā)生原因及改進(jìn)措施→一周內(nèi)填寫好《跌倒/墜床報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部患者病情進(jìn)展和科室處理經(jīng)過。防跌倒、墜床八、跌倒/墜床處置預(yù)案及工作流程【處置預(yù)案】（一）檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患。（二）當(dāng)患者突然跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士立即到患者身邊，檢查患者撞傷情況；通知醫(yī)生、判斷患者的神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，并初步判斷摔傷原因或病因。（三）對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)患者方法，將患者抬至病床，通知醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，配合醫(yī)生根據(jù)患者傷情進(jìn)行X光攝片等檢查及治療。（四）對(duì)于摔傷頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)立即將患者輕抬至病床，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。（五）受傷程度較輕者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測(cè)量生命體征，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。防跌倒、墜床（六）對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行局部冷敷；皮膚擦傷滲血者清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合。創(chuàng)面較大，傷口較深者遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。（七）加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察采取措施后的效果，直到病情穩(wěn)定。（八）準(zhǔn)確、及時(shí)書寫護(hù)理記錄，認(rèn)真交班。（九）向患者了解當(dāng)時(shí)摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的原因，向患者及家屬做宣教指導(dǎo)，提高患者及家屬的自我防范意識(shí)，盡可能避免再次摔傷【工作流程】患者突然跌倒/墜床→立即通知醫(yī)生→檢查患者傷情→將患者抬至病床→進(jìn)行必要檢查→嚴(yán)密觀察病情變化→對(duì)癥處理→加強(qiáng)巡視→觀察效果→寫護(hù)理記錄→認(rèn)真交班，逐級(jí)上報(bào)→做好健康指導(dǎo)。防跌倒、墜床九、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及再評(píng)估制度患者入院或轉(zhuǎn)科至本科室后，根據(jù)《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》評(píng)估患者易發(fā)生跌倒、墜床的因素及危度進(jìn)行入院評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果填于《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》和護(hù)理記錄單中，并采取相應(yīng)措施，同時(shí)將已采取的措施填寫于《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》和護(hù)理記錄中?；颊咦≡浩陂g，及時(shí)根據(jù)患者病情及用藥變化對(duì)患者發(fā)生跌倒、墜床的因素及危險(xiǎn)進(jìn)行再次評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果填于《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》及護(hù)理記錄單中，并及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施。3. 再次評(píng)估頻次為：入院當(dāng)時(shí)評(píng)估一次后，以后根據(jù)病情每周評(píng)估1—2次。管路、導(dǎo)管一、導(dǎo)管護(hù)理管理制度1．所有入院病人必須按照《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評(píng)估單》中導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，分值≥10分者應(yīng)填寫《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、處置監(jiān)控上報(bào)表》納入重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，逐級(jí)上報(bào)并跟蹤監(jiān)控。2．護(hù)理人員必須熟練掌握各種導(dǎo)管的安全操作流程及應(yīng)急預(yù)案處置流程。3．做好安全防范措施，妥善固定、按時(shí)巡視確保導(dǎo)管有效引流。4．對(duì)患者進(jìn)行安全防范教育并取得患者配合，對(duì)躁動(dòng)者給予必要的保護(hù)性約束。管路、導(dǎo)管5．一旦發(fā)生導(dǎo)管滑脫按應(yīng)急預(yù)案處理，根據(jù)病情采取相應(yīng)措施并報(bào)告醫(yī)生，切忌回納，同時(shí)密切觀察患者全身情況。6.填寫《臨滄市人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告單》24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。7.組織全科護(hù)理人員進(jìn)行討論、分析原因、明確責(zé)任、提出整改措施，一周內(nèi)填寫《導(dǎo)管脫落、阻塞報(bào)告單》上報(bào)護(hù)理部。8.護(hù)士長(zhǎng)每月必須對(duì)預(yù)防、發(fā)生、處置導(dǎo)管脫落、阻塞的情況進(jìn)行登記分析、整改、評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)。管路、導(dǎo)管二、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。2、如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。3、對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并做好護(hù)理記錄，對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。5、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)患者發(fā)生管路滑脫時(shí)，要本著患者“安全第一”的原則，迅速報(bào)告醫(yī)生采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。管路、導(dǎo)管6、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時(shí)報(bào)護(hù)理部：按規(guī)定填寫患者管路登記表，24-48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部。7、護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。8、發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅處理。9、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。10、導(dǎo)管滑脫還包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、“T”管