常見腫瘤放射治療觀察要點(diǎn)和和處理原則

常見腫瘤放射治療觀察要點(diǎn)和和處理原則

云南省腫瘤醫(yī)院放射治療中心

楊毅

無論使用何種放療設(shè)備進(jìn)行放射治療，都不可避免地使周圍一些正常組織和臟器受到不同程度的照射。控制和治愈某種腫瘤所需的治療劑量和周圍正常組織的最大耐受劑量是放射治療中的最主要矛盾。雖然根據(jù)多年的實(shí)驗(yàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)正常組織的耐受劑量已有相對(duì)一致的數(shù)據(jù)。但因個(gè)體差異，尤其是個(gè)體差異事先無法預(yù)計(jì)，所以放療反應(yīng)有時(shí)也可以出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

一般說來，放射反應(yīng)在放射治療中允許存在并且很難避免、關(guān)鍵是應(yīng)該盡量降低放射反應(yīng)對(duì)人體功能的影響，決不能危及患者生命或者對(duì)人體功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

腫瘤放射治療的基本程序的五個(gè)主要步驟:

一、接診:患者應(yīng)攜帶會(huì)診單、住院病歷或門診病歷、X片、CT片、MRI片、B超報(bào)告、病理報(bào)告等資料至接診室。由接診醫(yī)生分診至各診室。經(jīng)放療科主管醫(yī)生詳細(xì)會(huì)診后制定出治療方案，并說明放療方案的優(yōu)點(diǎn)和毒副反應(yīng)，甚至無法預(yù)計(jì)的意外和危險(xiǎn)。若同意治療方案并愿意承擔(dān)由此帶來風(fēng)險(xiǎn)則由患者和家屬共同簽署放射治療同意書。二、定位:由主管放療醫(yī)生根據(jù)工作程序安排時(shí)間在模擬機(jī)或人工條件下確定照射范圍、投照方法、描記標(biāo)識(shí)線，計(jì)算劑量(包括TPS系統(tǒng))等，并填寫放療醫(yī)囑單。三、照射:患者憑據(jù)放療醫(yī)囑單到治療室,按安排時(shí)間進(jìn)行放療。此時(shí)要求患者與技術(shù)員積極配合使照射體位和定位體位相一致，體表標(biāo)識(shí)線清楚,若標(biāo)識(shí)線不清楚應(yīng)及時(shí)請(qǐng)主管放療醫(yī)生重新描記/定位，以免產(chǎn)生照射誤差。四、復(fù)查:從照射開始要求常規(guī)每周復(fù)查一次，先復(fù)查后照射，并及時(shí)修改放療計(jì)劃，以確保放療質(zhì)量和及時(shí)處理放療毒副反應(yīng)。五、回復(fù):整個(gè)放療計(jì)劃執(zhí)行結(jié)束后由主管放療醫(yī)生填寫會(huì)診單或門診病歷交還患者所住科室或本人，同時(shí)交待注意事項(xiàng)和復(fù)診時(shí)間。此時(shí)才可視為放射治療順利完成。在放療計(jì)劃實(shí)施過程中嚴(yán)禁自行描記體表標(biāo)識(shí)線和自行診療等違反醫(yī)療規(guī)范的一切行為，由于各種原因停止照射超過1周或自動(dòng)放棄治療者主管放療醫(yī)生作病程記錄并由患者/家屬簽字為據(jù).若停止照射超過2周而未向主管放療醫(yī)生說明情況者視為自動(dòng)停止照射行為，因此產(chǎn)生的一切后果由患者/家屬承擔(dān)。一般的放射反應(yīng)是允許的，如皮下組織纖維變，肺照射后纖維變，腹部照射后輕度腹瀉，腦照射后記憶力減退及頭頸部照射后口干等，但是有些放射損傷，例如放射性截癱、腦壞死、肺壞死、骨壞死以及腸穿孔等，因?yàn)闀?huì)給病人造成極大的痛苦，甚至危及生命，應(yīng)嚴(yán)格避免發(fā)生。

影響放療反應(yīng)的主要相關(guān)因素1.射線的種類、能量高低；2.照射部位,3.照射面積；4.照射方式（內(nèi)照射和外照射）；5.照射劑量（總劑量,分次劑量，間歇時(shí)間等）；6.患者個(gè)體差異等。各類射線特點(diǎn)： ①：深部X線：皮膚劑量高，深部劑量低。適用皮膚、表淺腫瘤治療。②：加速器高能X線(鈷-60機(jī)γ線和2-4MV高能X線相似)：以最大劑量點(diǎn)深度將等劑量曲線劃分成劑量建成區(qū)和指數(shù)吸收區(qū)二部分。高能X線其能量建成區(qū)的劑量變化非常明顯，一般將腫瘤放在最大劑量點(diǎn)之后。單野照射，腫瘤區(qū)域劑量分布不均勻。優(yōu)點(diǎn)是腫瘤組織前正常組織劑量低，缺點(diǎn)是腫瘤組織后正常組織劑量稍高。高能X線特點(diǎn)：1、穿透力強(qiáng)2、皮膚反應(yīng)輕3、脂肪、肌肉和骨骼三種組織的吸收劑量相近4、旁向散射小。③：加速器高能電子束（β線）：高能電子束的劑量曲線由三部分組成：1、劑量建成區(qū)。2、劑量跌落區(qū)。3、X射線污染區(qū)。電子線射程與能量成正比。從表面到一定深度，劑量分布均勻。劑量建成區(qū)域窄，很快到達(dá)100%。電子線達(dá)到一定組織深度后，劑量突然下降。腫瘤迭在80%區(qū)域內(nèi)，病變后正常組織受照劑量低，因而受到保護(hù)。適用表淺、偏心腫瘤，常用單野照射。

放射治療觀察要點(diǎn)和和處理原則一、心理問題放射治療是一種對(duì)人體破壞性較大的治療方法，病人的心理常發(fā)生復(fù)雜變化，研究證明:疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸是受心理因素制約。了解放療病人的心理活動(dòng)規(guī)律，做好病人的心理護(hù)理，是保證放療措施取得良好效果的前提。1放療前病人的心理反應(yīng)1.1恐懼心理多表現(xiàn)為女性及青少年，怕放療引起其它不良反應(yīng)，嚴(yán)重地?fù)?dān)心著放療后對(duì)自己生活和前途的影響。出現(xiàn)意識(shí)范圍狹窄、判斷力減弱，甚至失去理智和自制力，還可能引起身體各器官及生化的一系列變化。1.2憂慮心理多表現(xiàn)為中老年人，擔(dān)心著家庭的經(jīng)濟(jì)生活，無價(jià)值感，悲觀失望情緒，失眠，幻覺，表情淡漠、沉默寡言，甚至心理煩躁，行為粗暴。1.3反復(fù)心理

病人本應(yīng)進(jìn)行放射治療，但由于病人思想反復(fù)，不愿接受放療，幻想病情轉(zhuǎn)化甚至自愈。延誤了治療最佳時(shí)機(jī)，以致病情發(fā)展而導(dǎo)致病情加重或死亡。2放療后病人的心理反應(yīng)2.1焦慮和恐懼型

病人看到放療后脫發(fā)、皮膚變黑等放射反應(yīng)，會(huì)再次表現(xiàn)悲觀，對(duì)治療價(jià)值失去信心，失眠、不思飲食、精神萎靡甚至消極抵抗，采取不合作的行為。2.2心理穩(wěn)定型病人性格外向開朗，認(rèn)識(shí)事物比較客觀，對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，自尊心強(qiáng)，能積極配合治療，厭惡醫(yī)生和家屬過分安慰，認(rèn)為安慰是對(duì)其自尊心傷害，希望同健康人一樣受到尊重。

由于病人年齡、性格、文化修養(yǎng)、家庭環(huán)境及個(gè)性差異，疾病不同發(fā)展階段等多方面的不同，臨床診治中病人的心里活動(dòng)特點(diǎn)也存在不同表現(xiàn)，因此，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)針對(duì)不同情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。如放療前、中、后不同階段應(yīng)采取不同護(hù)理措施。

應(yīng)主動(dòng)和病人交談，告訴其放療性質(zhì)，放療中和放療后可能發(fā)生那些問題以及碰到問題怎么辦?使病人有充分的思想準(zhǔn)備，了解病人焦慮原因，針對(duì)地進(jìn)行解釋和安慰，使病人正視現(xiàn)實(shí)，穩(wěn)定情緒，獲得安全感和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，如果得不到治療，將會(huì)影響放療效果，加重情緒障礙引起不良后果等；二腫瘤自身的臨床表現(xiàn)常見腫瘤：肺癌，食管癌，乳腺癌，宮頸癌，卵巢癌，直腸癌，骨腫瘤等的臨床癥狀，體征（略）。三急性放射性反應(yīng)

指自放射治療開始之日起3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的放射反應(yīng)。

㈠全身反應(yīng)病人在放療中和放療后常出現(xiàn)乏力、食欲減退，惡心嘔吐，有時(shí)合并白細(xì)胞下降、不同程度的貧血等。應(yīng)充分休息，保證充足的睡眠。飲食安排做到清淡，易消化、少吃多餐。要確保飲食的高蛋白、高維生素、低脂，多食水果和綠葉蔬菜，既可以保證有足夠的維生素?cái)z入又能避免因治療后胃腸運(yùn)動(dòng)減弱出現(xiàn)大便干燥。根據(jù)自身情況，做適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和鍛煉。給予健胃，止吐及鎮(zhèn)靜處理，重者給予補(bǔ)液、激素治療，一般不必中斷放療。

1.疲勞感放療后首先出現(xiàn)的就是多數(shù)病人感覺全身疲乏無力，不愿活動(dòng)。2.骨髓抑制骨髓中正在生長(zhǎng)發(fā)育的中性粒細(xì)胞和生成血小板的巨核細(xì)胞對(duì)放療極為敏感，許多放療患者出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象，表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板減少，免疫功能下降，病人體質(zhì)差，易患感冒。局部小面積放療一般不容易引起病人的全身反應(yīng)，大面積放療如全腦，全淋巴照射等往往容易引起全身乏力，頭昏，白細(xì)胞、血小板下降，一般只須加強(qiáng)對(duì)癥支持，癥狀可逐漸緩解。

嚴(yán)重全身反應(yīng)和白細(xì)胞，血小板明顯下降，可考慮暫?；蚪K止放療。⑴密切觀察患者的感染體征和體溫，定期檢查血象，如有血小板減少，應(yīng)告訴患者注意觀察皮膚、粘膜、尿和大便有無出血現(xiàn)象。⑵血小板<5×1010/L時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，不用抗炎藥及阿司匹林。必要時(shí)輸血小板，以防出血。⑶白細(xì)胞低于<3×109/L，時(shí)可延遲放療。⑷血小板下降用巨和粒，復(fù)方皂礬丸；白細(xì)胞下降用強(qiáng)力升白片，瑞白等粒細(xì)胞集落刺激因子。

㈡急性放射性局部反應(yīng)1.急性放射性食管炎多見于頸部及胸部腫瘤進(jìn)行放射治療的病人，發(fā)生在放射治療7～15天后。臨床表現(xiàn)：食管灼燒感，異物感，吞咽時(shí)胸骨后疼痛和梗阻感。對(duì)癥處理，進(jìn)軟食，禁刺激性食物，疼痛嚴(yán)重時(shí)，含服2％利多卡因液，康復(fù)新，云南白藥，思密達(dá)粉劑，雞蛋清等。每日3次，—般5～7天臨床癥狀大部分消失，不必中斷治療。2.急性放射性肺炎

急性放射性肺炎是危害性較大的并發(fā)癥。當(dāng)肺組織受到20Gy以上劑量照射，即可造成肺組織永久性損傷，呈急性滲出性炎癥，但此時(shí)大部分病人無臨床癥狀，并隨放療結(jié)束后炎癥逐步吸收消散。若病人合并肺部疾患，如肺部感染，肺氣腫，隨劑量增加則出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣急等癥狀。此時(shí)X片往往顯示和照射區(qū)相吻合的肺組織炎癥表現(xiàn)。

治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防和控制感染，使用吸氧、大劑量激素、抗生素,維生素聯(lián)合，支氣管擴(kuò)張劑等對(duì)癥治療。若癥狀加重，治療不及時(shí)或患者合并肺部其他疾病以及放療合并使用大劑量化療等，隨著時(shí)間的推移，照射野內(nèi)逐漸形成不同程度的進(jìn)行性血管硬化和肺實(shí)質(zhì)纖維化，一般始發(fā)于放療結(jié)束后6個(gè)月，一年內(nèi)達(dá)到最嚴(yán)重的程度。稱之為放射性肺纖維化（晚期）。

放射性肺炎的形成與照射面積關(guān)系最大，與劑量及分割、機(jī)體因素、個(gè)體差異、有無慢性肺疾病與放射性肺炎的發(fā)生也有一定的關(guān)系。放療前、中用ADM、PYM、VCR等抗癌藥及吸煙也易促使放射性肺炎的發(fā)生。

3.急性放射性皮膚反應(yīng)

放射線輻射作用引起放療區(qū)的皮膚萎縮、變薄、軟組織纖維化、毛細(xì)血管擴(kuò)張而引起放射性皮炎。臨床表現(xiàn)根據(jù)嚴(yán)重程度可分為干性皮炎、濕性皮炎和潰瘍性皮炎。

干性皮炎：表現(xiàn)為紅斑、色素沉著、毛囊擴(kuò)張、毛發(fā)脫落、皮膚脫屑，自覺局部皮膚搔癢、灼熱感；濕性皮炎：在I度基礎(chǔ)上，出現(xiàn)明顯的充血、水腫，水泡穿破后表皮糜爛、滲液；潰瘍型皮炎：為過量照射所致，真皮層受損，可經(jīng)久不愈，在正常治療情況下是不應(yīng)該出現(xiàn)的，嚴(yán)重者須植皮治療。預(yù)防：⑴保持照射野皮膚的清潔、干燥、防止感染；⑵保持照射野界線清楚，切勿洗脫照射野標(biāo)記；⑶照射野皮膚避免刺激，照射野內(nèi)勿用手指搔癢，忌洗擦肥皂，禁貼膠布，勿剃毛，避免粗糙衣物摩擦。避免冷熱刺激，勿吹風(fēng)，日曬，禁止熱敷，禁止用紫外線、紅外線、激光等照射。勿涂擦刺激性或含重金屬的藥物，如碘酒、萬花油、紅汞等。

治療：⑴在上述預(yù)防的基礎(chǔ)上外用康復(fù)新液+慶大霉素?fù)Q藥，勿使用酒精，膠布等刺激性物品。⑵有脫皮時(shí)且勿用手剝，抓癢?？蛇x用1%冰片滑石粉或薄荷滑石粉涂撒，并盡可能暴露局部皮膚。保持局部清潔，以防感染。⑶嚴(yán)重者可用1/4000呋喃西林溶液或維斯克溶液濕敷，暴露創(chuàng)面。⑷避免使用凡士林等其它的油脂類敷料。

4.急性放射性腸炎易發(fā)生在腹部照射時(shí)，以惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉為主，放射劑量>5000cGy，可出現(xiàn)腹痛、里急后重及便血等。肛門粘膜及肛門周圍皮膚對(duì)放射線敏感，易局部滲出、糜爛及繼發(fā)感染?？诜S連素，氟哌酸，思密達(dá)，嚴(yán)重者可用思密達(dá)-金因肽混合液等保留灌腸。

5.全腦放療的急性反應(yīng)

表現(xiàn)為腦水腫、顱內(nèi)壓增高，頭痛、惡心、嘔吐，疲勞、嗜睡，給予甘露醇、地塞米松等脫水抗放射水腫等治療，可緩解癥狀，其他慢性損傷表現(xiàn)為記憶力喪失、視覺異常等，無特殊治療。6.放射性脊髓炎早期損害出現(xiàn)于放療后數(shù)月內(nèi)，病人低頭、屈頸時(shí)出現(xiàn)電擊樣癥狀，向肢體或背部放射，約持續(xù)4-8個(gè)月，個(gè)別達(dá)數(shù)年。晚期可表現(xiàn)為脊髓橫貫性損傷，多見于脊髓照射劑量≥5000cGy時(shí)，表現(xiàn)為下肢感覺異常，如灼熱感或疼痛等，進(jìn)而出肌無力，呈進(jìn)行性，終至出現(xiàn)損傷平面以下截癱，伴膀胱或腸麻痹。放射性脊髓炎要以預(yù)防為主，即給予合理的設(shè)野及劑量。急性期可即時(shí)給地塞米松，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、擴(kuò)張血管藥物，高壓氧等治療。

7.

放射性膀胱反應(yīng)放射性膀胱炎是由于各種放射源（放射性物質(zhì)）對(duì)膀胱的放射性損傷，它可引起膀胱粘膜的彌漫性滲血。其主要癥狀是尿急、尿頻、血尿。對(duì)輕、中度放射性膀胱炎，主要采用抗生素、止血等措施，如諾氟沙星、云南白藥、凝血酶等。膀胱內(nèi)局部治療也有一定療效。在放射性膀胱炎的癥狀中，以血尿最難處理?？捎盟幬锕嘧螂讈碇委煼派湫园螂籽椎念B固性出血。也可用高壓氧治療。8.急性放射性胃炎

易發(fā)生在上腹部放療時(shí)。臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲減退。應(yīng)避免刺