修改-急性胰腺炎

重癥急癥胰腺炎患者的護(hù)理遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化二科

臨床病例患者男性，70歲，于10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部輕度隱痛，部分不詳，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹等不適。后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)腹部疼痛加劇，波及全腹、，伴有惡心、嘔吐，5~6次∕天，為胃內(nèi)容物及膽汁，量多，嘔吐后疼痛無(wú)緩解。有腹脹、低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予禁食、補(bǔ)液、抑酸等對(duì)癥支持治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，2天前開(kāi)始出現(xiàn)間斷低熱，體溫最高達(dá)38.3℃，血象升高，急診以“重癥急性胰腺炎”收入院?；颊哂心懡Y(jié)石病史20年。

急性胰腺炎（AcutePancreatitis）

多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn)

多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高

概述胰腺的解剖膽總管胰管十二指腸大乳頭胰頭胰體胰尾（AcutePancreatitis）

急性胰腺炎（acutepancreatitis）

多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷

臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn)

多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高

概述病因和發(fā)病機(jī)制急性胰腺炎胰液引流不暢膽道疾病胰管阻塞十二指腸降段疾病胰液分泌增多酒精中毒手術(shù)創(chuàng)傷感染藥物代謝障礙血液循環(huán)胰腺損傷

病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶激肽酶彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害

重癥胰腺炎的發(fā)病過(guò)程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸道屏障功能失常胰腺壞死炎癥

臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP)

急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射病初可有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱常見(jiàn)體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌

臨床表現(xiàn)

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP)

腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能障礙癥狀和局部并發(fā)癥腹膜炎三聯(lián)征麻痹性腸梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：兩側(cè)脅腹部皮膚暗灰藍(lán)色Cullen征：臍周?chē)つw青紫腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞中晚期—肝衰竭手足搐搦:（低鈣血癥）SAP病理生理改變與相應(yīng)的臨床表現(xiàn)

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫(℃)36-8.434.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.9≤29.9≥412、平均動(dòng)脈區(qū)(mmHg)70-10950-69110-129130-159≤59≥1603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5時(shí)測(cè)PaO2FiO2≥0.5時(shí)測(cè)AaDO2>70<20061-70200-34955-60350-499＜55≤5006、動(dòng)脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.63＞7.77、血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-179≤110≥1808、血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.9＜2.9≥7APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計(jì)分）0.6-1.4<0.61.5-1.92.0-3.4≥3.510、血細(xì)胞比容(%)30-45.946-49.920-29.950-59.9＜20≥6011、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.9≥40＜112、15-Glasgow評(píng)分如無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治鰟t測(cè)靜脈血HCO3—(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.9＜15≥52B、年齡因素評(píng)分：0分2分3分5分6分<44歲45-54歲55-64歲65-74歲＞75歲C、慢性健康狀況評(píng)分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分

臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modertelysevereacutepancreatitis,MSAP)臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周?chē)撃[等局部并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)任何器官評(píng)分≥2分可定義為存在器官功能衰竭

臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰瘺急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天胰內(nèi)瘺

胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺胰外瘺胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫常在病程

4周左右形成，初期為液體積聚，無(wú)明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含胰酶

多位于胰體尾部，大小不一，形態(tài)多樣，幾毫米至幾十厘米，容積10-500ml,可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀

囊腫＜5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水

臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥胰腺膿腫

重癥胰腺炎起病

2～3周后，胰腺及胰周積液或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染而形成膿腫.臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹部腫塊、營(yíng)養(yǎng)不良和中毒癥狀臨床表現(xiàn)---胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門(mén)靜脈高壓胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血

病史回顧—入院時(shí)1.診療情況入院后查體：體溫37.5℃[1]脈搏104次∕分、血壓107∕62mmHg、呼吸22次∕分。2.神志清楚，精神萎靡，被動(dòng)體位，消瘦（體重較發(fā)病前下降約3Kg）,體力差，乏力[2」3.入院當(dāng)天護(hù)著主訴左下腹疼痛，伴陣發(fā)性加重，向左背部放射，逐漸發(fā)展為全腹疼痛[3]4.惡心、嘔吐6次，為胃內(nèi)容物及膽汁，量多，約150ml[4]。5.住院后患者白細(xì)胞WBC14.81x109∕L，中性分葉粒細(xì)胞ＮＥＵＴ13.42×109∕L，血淀粉酶AMYL3808U∕L,脂肪酶LIPA5577U∕L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT305U/l,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST519U/l,堿性磷酸酶ALP118U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT185U/L，總膽紅素TBIL113.1μmol/L,結(jié)合膽紅素Bc30.8μmol/L，未結(jié)合膽紅素72.4μmol/L,空腹血糖13.1mmol/L，鉀3.28mmol/L,氯89.4mmol/L，鈣1.85mmol/L，磷0.89mmol/L。血?dú)夥治鍪荆篜h7.308，PaO240mmHg,PaCO260mmHg[5]。6.心電圖示竇性心律、T波改變。急診腹部平片示:下腹部見(jiàn)哨兵袢及腸麻痹征象[6]。大小便正常。發(fā)熱急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。由于胰腺大量炎性滲出，以至胰腺的壞死和局限性膿腫等，可出現(xiàn)不同程度的體溫升高若為輕型胰腺炎一般體溫在39oC以內(nèi)，3~5天即可下降。而重型胰腺炎，則體溫常在39~40oC，常出現(xiàn)譫妄，持續(xù)數(shù)周不退，并出現(xiàn)毒血癥的表現(xiàn)本病例中患者白細(xì)胞有升高，同時(shí)有發(fā)熱，這顯示患者有細(xì)菌感染，提示我們護(hù)理上要給予患者生活護(hù)理、對(duì)癥護(hù)理及密切觀察患者熱型變化，如持續(xù)高熱不退則警惕患者病情加重，及時(shí)處理。思維提示思維提示營(yíng)養(yǎng)不良通常指的是起因于攝入不足、吸收不良或過(guò)度損耗營(yíng)養(yǎng)素所造成的營(yíng)養(yǎng)不足。本病例中患者表現(xiàn)為精神差，消瘦，體重下降明顯，納差，進(jìn)食少，水、電解質(zhì)平衡紊亂患者精神狀態(tài)差，應(yīng)注意多陪護(hù)患者，注意安全及活動(dòng)無(wú)耐力，警惕患者出現(xiàn)跌倒事件，同時(shí)注重患者的營(yíng)養(yǎng)支持及指導(dǎo)。思維提示腹痛重癥急性胰腺炎的主要表現(xiàn)及首發(fā)癥狀，常突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇疼痛；部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，嚴(yán)重者可向全腹發(fā)展本病例中患者訴左下腹疼痛，伴陣發(fā)性加重，向左背部放射，逐展為全腹疼痛。腹痛性質(zhì)、部位以及生命體征的變化，可以幫助了解病情的進(jìn)展情況

如腹痛性質(zhì)突然改變，應(yīng)警惕是否發(fā)生腸梗阻、腸麻痹、胰腺穿孔等并發(fā)癥思維提示體液不足由于疾病原因病人出現(xiàn)惡心、嘔吐為內(nèi)容物及膽汁多天容物及膽汁多天，不能進(jìn)食，攝入不足及損失增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)體液不足及電解質(zhì)紊亂。該患者表現(xiàn)為急性病容，臉色蒼白，精神狀態(tài)差，體重下降2.5~3kg，鉀3.28mmol/L、氯89.4mmol/L、鈣1.85mmol/L、磷0.89mmol/L。本病例患者精神及血象中的指標(biāo)的變化，可以幫助了解病情變化如患者精神長(zhǎng)期萎靡不振，有休克面容，同時(shí)伴有血象等改變，應(yīng)警惕急性腎衰等并發(fā)癥的發(fā)生思維提示氣體交換受損胰腺組織的損傷引起多臟器損害，成為急性胰腺炎的多種并發(fā)癥和致死原因。同時(shí)由于胰液外溢和血管損害，導(dǎo)致病人可有化學(xué)性腹水腹水、胸水和心包積液，并易繼發(fā)細(xì)菌感染，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)各個(gè)器官損害及衰竭本病例中患者表現(xiàn)為急性病容，脈搏104次/分，呼吸22次/分，主訴胸悶、氣促、乏力。血?dú)夥治鍪荆簆H7.308，PaO240mmHg，PaCO260mmHg。應(yīng)給予吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)，及密切觀察患者生命體征及血氧等情況變化，警惕患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。

思維提示急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷重癥急性胰腺炎除具備輕癥急性胰腺炎的癥狀，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。

如何進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？患者為一老年男性，有膽結(jié)石病史，有顯著全腹痛伴壓痛反跳痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁及腹脹等急性胰腺炎的典型消化系統(tǒng)表現(xiàn)及納差等其他癥狀。同時(shí)出現(xiàn)了精神差、衰弱、乏力、消瘦、發(fā)熱、呼吸急促、血氧飽和度低及水和電解質(zhì)平衡狀態(tài)紊亂等全身表現(xiàn)。生命體征平穩(wěn)，水電解質(zhì)平衡，獲得足夠的水分和熱量護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)囑患者臥床休息，暫禁食，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，以防誤吸建立輸液通道，快速補(bǔ)液，維持生命體征穩(wěn)定注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓，同時(shí)觀察和記錄引流量及性質(zhì)動(dòng)態(tài)觀察液體平衡狀態(tài)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，作為補(bǔ)液依據(jù)。護(hù)理問(wèn)題體液不足護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題疼痛使患者腹痛程度逐漸減輕，腹痛次數(shù)減少腹痛劇烈時(shí)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取彎腰、屈膝臥位，以減輕疼痛。疼痛時(shí)防墜床，確保安全。禁飲食和胃腸減壓，以減輕腹痛，做好口腔護(hù)理。指導(dǎo)患者采用非藥物性緩解疼痛的方法如指導(dǎo)式想象、深呼吸、冥想、音樂(lè)療法等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。關(guān)心、安慰患者，消除患者的緊張情緒。注意腹部保暖護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

發(fā)熱及時(shí)觀察患者的體溫情況，使體溫逐漸恢復(fù)正常。休息：高熱時(shí)體能消耗較快，應(yīng)注意臥床休息補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分遵醫(yī)囑給予患者物理降溫，藥物降溫，密切觀察患者病情變化及療效保持口腔清潔，做好皮膚護(hù)理護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施

營(yíng)養(yǎng)不良保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。指導(dǎo)患者遵循總的飲食原則：多數(shù)病人禁食禁飲1~3天，說(shuō)明禁食的重要性，必要時(shí)給予患者胃腸減壓。建立至少兩條靜脈通道，保證患者的腸外營(yíng)養(yǎng)治療順利。病情緩解后給予無(wú)脂肪低蛋白的流食，病情穩(wěn)定后，給予低脂肪半流質(zhì)食物，堅(jiān)持少量多餐原則。定期檢測(cè)患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)如血色素、白蛋白、體重、皮脂等情況的變化。跌倒危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)保證患者安全，促進(jìn)活動(dòng)耐力恢復(fù)，防止跌倒的發(fā)生。

護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)患者呼吸困難減輕，呼吸頻率減慢，心律減慢，活動(dòng)耐力增加，減少并發(fā)癥發(fā)生

護(hù)理問(wèn)題

1、診療情況

入院期間患者均有發(fā)熱，其體溫一直為間斷低熱和中度熱，并有胸悶、氣促、頭昏、心慌、咽部疼痛及四肢端濕冷蒼白，惡心、嘔吐少許膽汁等癥狀。住院第2天時(shí)，體溫高達(dá)39.0℃，給予物理降溫和化學(xué)藥物降溫。住院第3天血生化結(jié)果示：空腹血糖10.5mmol/L、鉀3.28mmol/L、氯80mmol/L、鈣1.70mmol/L、鈉130mmol/L、血?dú)夥治鍪荆簆H7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg[7]。入院后予患者床邊心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液、制酸、抗炎、善寧及抗休克及護(hù)腎利尿治療等對(duì)癥處理[8]。嚴(yán)密觀察患者病情變化，予每日查血常規(guī)，急診生化組合檢查，急診血漿胰腺炎檢查，肝代謝、肝功能組合檢查及血?dú)夥治龅葎?dòng)態(tài)觀察患者病情變化。入院后患者仍訴有全腹部持續(xù)疼痛，伴左背部放射痛，難以忍受，每次需用止痛劑方能緩解[9]。

病史回顧—住院時(shí)

病史回顧—住院時(shí)

入院第3天行全腹CT檢查示重癥急性胰腺炎，可見(jiàn)胰腺?gòu)浡龃?，輪廓與周?chē)吔缒：磺?，壞死區(qū)成低音圖像，并發(fā)胰腺假性囊腫，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管。入院第20天，患者病情較前緩解，為減輕患者營(yíng)養(yǎng)不良及胃腸粘膜萎縮，在患者肛門(mén)排氣及大便通暢情況下通過(guò)鼻空腸館給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]。患者分別于入院第25、30、34天在B超指導(dǎo)下行胰腺假性囊腫穿刺術(shù)[11]。外接負(fù)壓引流瓶，分別引流出血性、血性膿液液體。診斷明確為：重癥急性胰腺炎?；颊咧獣栽\斷結(jié)果，由于病情重，擔(dān)心預(yù)后，產(chǎn)生了焦慮、恐懼心理[12]思維提示呼吸衰竭患者有胸悶、氣促、頭昏、心慌及四肢肢端濕冷蒼白；血?dú)夥治鍪緋H7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg，為Ⅱ型呼吸衰竭。護(hù)理上密切觀察神志、生命體征、血氧飽和度、血?dú)夥治?，遵醫(yī)囑有效機(jī)械通氣，注意觀察機(jī)械通氣的效果及病情監(jiān)測(cè)。思維提示多種藥物治療重癥急性胰腺炎的藥物治療目的：抗休克及糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療減少胰液分泌。抑制胰酶活性，緩解病情。減少并發(fā)癥的發(fā)生以及減輕對(duì)患者的損害