心臟外科學課件

心臟外科學貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟外科江添心臟外科學貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院心臟外科12一.心臟外科的發(fā)展特點：形成較晚，但發(fā)展迅速。國際：20世紀30年代起步，50年代后迅猛發(fā)展。我國：20世紀40年代尚處于萌芽狀態(tài)，目前已接近世界先進水平，某些技術居于世界領先。目前我國開展體外循環(huán)下心內直視手術的醫(yī)院有470家以上，2008年心臟手術量超過13萬例。尚只滿足了1%-2%的需要。2一.心臟外科的發(fā)展特點：形成較晚，但發(fā)展迅速。23動脈導管結扎二尖瓣閉式擴張肺窄直視成形房間隔缺損修補室間隔缺損修補二尖瓣置換冠狀動脈旁路移植心臟移植1938Gross1925Souttar1952Swan1953JohnGibbon1955Lillehei1961AlbertStar1966Kolessov1967Barnard1944吳英愷1954蘭錫純1957梁其琛1958石美鑫1958蘇鴻熙1965蔡用之1974郭加強

1978張世澤3動脈導管結扎1938Gross1925Souttar134二.心臟外科的范疇先天性心臟?。撼Ｒ娤忍煨孕呐K?。悍块g隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動脈導管未閉（PDA）、肺動脈狹窄（PS）等；復雜先天性心臟病：法洛氏四聯癥（TOF）、主動脈竇瘤破裂、Ebstein畸形、右室雙出口（DORV）、大動脈轉位（TGA）等；4二.心臟外科的范疇先天性心臟?。?5獲得性心臟?。盒呐K瓣膜?。猴L濕性、感染性、退行性；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；心包疾?。嚎s窄性心包炎、結核性心包炎、化膿性心包炎、心包囊腫等；大血管疾病：胸主動脈瘤、主動脈夾層、多發(fā)性大動脈炎等；5獲得性心臟?。?6心臟腫瘤：最常見：粘液瘤少見：心臟惡性腫瘤；心律失常：心房纖顫、預激綜合癥心臟外傷終末期心臟?。盒呐K移植、心肺聯合移植。6心臟腫瘤：67三.心臟手術的基礎措施

體外循環(huán)心肌保護7三.心臟手術的基礎措施

體外循環(huán)78（一）體外循環(huán)(Cardiopulmonary

bypass)定義:指用一種特殊裝置暫時代替人的心臟和肺臟工作，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術。這一裝置分稱為人工心和人工肺，亦統(tǒng)稱人工心肺、人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置。目的：暫時取代心肺功能，維持全身組織器官的血供和氣體交換，為施行心內直視手術提供必要條件及清潔的手術野。8（一）體外循環(huán)(Cardiopulmonary

bypa899910101011體外循環(huán)基本裝置：人工心臟（灌注泵）：滾壓泵、離心泵人工肺（氧合器）：鼓泡肺、膜肺附屬裝置：變溫器，儲血罐、超濾器、過濾器，管道等11體外循環(huán)基本裝置：1112灌注泵：滾壓泵離心泵12灌注泵：滾壓泵離心泵1213氧合器：鼓泡式膜式13氧合器：鼓泡式膜式1314超濾器儲血罐14超濾器儲血罐1415過濾器管道15過濾器管道1516（二）心肌保護（MyocardialProtection）指在體外循環(huán)心臟手術期間，為預防心肌缺血、缺氧及再灌注引起的解剖、代謝、功能等方面損害而采取的各種有效措施。16（二）心肌保護（MyocardialProtectio1617心肌的正常代謝特點：1.心肌是僅次于腦組織的高耗能器官，且能量代謝底物儲備少;2.冠狀動脈血流量大，占心輸出量的5%，平均80ml/(100mg.min);3.心肌從動脈血中攝取氧高達75%;4.心肌代謝隨著體溫的降低而減少。17心肌的正常代謝特點：1718心肌保護主要措施1.低溫生理基礎：體溫下降1℃，可使組織耗氧量下降6%～8%。

實施方法：體外循環(huán)全身降溫、心包腔內填塞冰屑等。淺低溫35℃～32℃中低溫31℃～26℃深低溫25℃～20℃超深低溫20℃～15℃18心肌保護主要措施1.低溫淺低溫35℃～32℃1819不同體溫下循環(huán)中斷安全時間和代謝率體溫（℃）373232～2828～2020～15循環(huán)中斷安全時間（min）<33～4～10～40～60代謝率（%）1008080～6060～2525～1519不同體溫下循環(huán)中斷安全時間和代謝率體溫（℃）3732321920

變溫水箱20變溫水箱20212.停搏目的：提供無血或少血且靜止的手術野，減少心肌缺血再灌注損傷；生理基礎：心臟的能量消耗主要由機械作功、維持室壁張力和心肌細胞的代謝三部分組成，前兩者約占90

%，后者約占10

%。心臟停搏液可使心肌于舒張期停跳，電機械活動停止，從而減少心臟能量消耗。

212.停搏2122實施方法：灌注冷停搏液順行灌注--經冠狀動脈口逆行灌注--經冠狀靜脈竇口聯合灌注--經冠狀動脈口及冠狀靜脈竇口22實施方法：灌注冷停搏液2223心臟停搏液的種類：晶體停搏液含血停搏液氟化物停搏液23心臟停搏液的種類：晶體停搏液2324停搏液作用機制：a.高鉀(一般＞10mmol/L)，能立即停止心肌電機械活動；b.低溫停搏液（4℃）使心臟局部進一步降溫；c.提供能量、氧氣及代謝底物，帶走代謝產物；d.提供緩沖對，緩沖酸中毒、穩(wěn)定細胞膜；e.具有高滲透壓，減輕心肌水腫。24停搏液作用機制：24四.常用輔助檢查無創(chuàng)性檢查1.X線檢查2.心電圖（ECG）3.超聲心動圖(UCG)4.放射性核素心血管造影5.磁共振成像25有創(chuàng)性檢查1.心導管檢查2.心血管造影四.常用輔助檢查無創(chuàng)性檢查25有創(chuàng)性檢查25X線檢查心臟位置;心房、心室及大血管的大小、形態(tài)、輪廓、搏動;肺血充盈情況（多血或少血）;攝片檢查通常采取后前位及側位，有時輔以左前斜位或右前斜位。26X線檢查2626272727心電圖（Electrocardiograph,ECG）心房、心室有無肥厚及負荷心臟傳導系統(tǒng)的情況28心電圖（Electrocardiograph,ECG）2828超聲心動圖

超聲心動圖是一種最可靠的無創(chuàng)性檢查方法，能精確地顯示心臟內部結構和血流，即可顯示心臟病的病理解剖和血液動力學改變。29超聲心動圖

超聲心動圖是一種最可靠的無創(chuàng)性檢查方法，能精29M型超聲心動圖：根據回聲返回探頭的時間先后，計算出各組織結構間的距離，可對心腔、心室壁和血管大小進行定量測定，用以估計心臟解剖上的異常及其嚴重程度。30M型超聲心動圖：根據回聲返回探頭的時間先后，計算出各組織結構30二維超聲心動圖：用探頭作扇形掃描，將聲束所經過的心臟各層結構的回聲反射，在示波屏上作光點同步顯示。能顯示心臟內很大面積的實時活動圖像，能在示波屏上獲得接近“實時顯示”的心臟各層結構“活動電影”?？捎^察到心臟病的病理解剖結構。31二維超聲心動圖：用探頭作扇形掃描，將聲束所經過的心臟各層結構31323232彩色多普勒超聲心動圖：可在二維和M型超聲心動圖基礎上實時顯示血流的方向和相對速度，提供在心腔和大血管內血流的時間和空間訊息。能直觀循環(huán)的血流。33彩色多普勒超聲心動圖：可在二維和M型超聲心動圖基礎上實時顯示3334五.先天性心臟病

CongenitalHeartDiseases34五.先天性心臟病

CongenitalHeartD34什么是先天性心臟?。肯忍煨孕呐K?。╟ongenitalheartdisease，CHD）是胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常而致的畸形，是常見心臟疾病。35什么是先天性心臟??？先天性心臟?。╟ongenitalhe35363636371.左向右分流型先天性心臟病371.左向右分流型先天性心臟病3738病理生理特點左向右分流肺循環(huán)血量增多，肺動脈壓力增高初期：肺血管痙攣，動力性肺高壓后期：肺血管內膜，平滑肌及纖維組織增生，導致阻力性肺高壓肺動脈壓≥主動脈壓右向左分流紫紺，杵狀指（艾森曼格綜合征）38病理生理特點左向右分流38391)動脈導管未閉

(patentductusarteriosus，PDA)391)動脈導管未閉

(patentductusart39404040治療方法：1.內科介入封堵41治療方法：41412.外科經胸封堵經胸壁小切口，在食道超聲引導下，穿刺肺動脈并釋放封堵器。3.傳統(tǒng)手術方式：動脈導管結扎術、動脈導管切斷縫合術、動脈導管內口縫合術等。422.外科經胸封堵4242434343442)房間隔缺損

(atrialseptaldefect,ASD)分類：原發(fā)孔型（部分性心內膜墊缺損）繼發(fā)孔型442)房間隔缺損

(atrialseptaldefec44原發(fā)孔型ASD及手術方式修補房室瓣裂后，補片修補原發(fā)孔ASD45原發(fā)孔型ASD及手術方式修補房室瓣裂后，補片修補原發(fā)孔ASD45繼發(fā)孔型ASD46繼發(fā)孔型ASD464647房間隔缺損類型47房間隔缺損類型4748手術方式：1.體外循環(huán)下直接縫合或補片修補48手術方式：482.內科介入封堵492.內科介入封堵49493.外科經胸封堵50封堵前封堵后3.外科經胸封堵50封堵前封堵后50513)室間隔缺損

(ventricularseptaldefect,VSD)513)室間隔缺損

(ventricularseptal5152VSD分類膜部漏斗部肌部52VSD分類膜部52DAVR---主動脈瓣環(huán)直徑手術適應癥：大VSD（>2/3DAVR）及中等VSD（2/3DAVR>VSD>1/3DAVR）:出現癥狀，盡早手術；小VSD（<1/3DAVR）:有自愈傾向，可觀察，出現癥狀后，積極手術；特殊情況：干下型VSD，盡早手術。53DAVR---主動脈瓣環(huán)直徑手術適應癥：535354手術方式：1.體外循環(huán)下心內直視手術54手術方式：542.內科介入封堵552.內科介入封堵55553.外科經胸封堵56

封堵前封堵中封堵后3.外科經胸封堵56封堵前564)主動脈竇主動脈瘤破裂

（ruptureofaorticsinusaneurysm）好發(fā)部位：1.右冠竇---破入右室

2.無冠竇---破入右房病理生理：急性血流動力學改變，引發(fā)心衰及肺高壓。4)主動脈竇主動脈瘤破裂

（ruptureofaorti57輔助檢查輔助檢查58治療

1.適應癥：一經確診，盡早手術。

2.手術方式：1）體外循環(huán)下心內直視手術治療592）介入封堵2）介入封堵60

外科微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科方法和內科介入的比較61

外科微創(chuàng)封堵與傳統(tǒng)外科方法和內科介入的比較6161622.無分流型先天性心臟病622.無分流型先天性心臟病6263肺動脈狹窄

（pulmonarystenosis,PS）

肺動脈瓣狹窄，常見右室漏斗部狹窄肺動脈瓣環(huán)，主干及其分支狹窄63肺動脈狹窄

（pulmonarystenosis,PS6364手術方式：1.瓣膜切開2.切除過多肌束3.心包補片擴大肺動脈目的：恢復右室流出道的通暢64手術方式：64主動脈縮窄

CoarctationofAorta分型：導管前型（嬰兒型）導管后型（成人型）病理生理：縮窄近端--血壓升高，左室后負荷增加左室肥大，出現心衰及誘發(fā)腦卒中。縮窄遠端--血壓降低，血流量減少，下半身供血不足。

主動脈縮窄

CoarctationofAorta分型：導65癥狀：多無明顯癥狀，嚴重者有上肢及頭面部高血壓表現，同時伴有下半身缺血表現。體征：血壓：上肢>下肢部分病人有差異性紫紺。輔助檢查：ECG，X片，UCGCT，MRI，主動脈造影癥狀：多無明顯癥狀，嚴重者有上肢及頭面部高血壓表現，同時伴有66心臟外科學ppt課件67治療手術指征：上下肢收縮壓差>50mmHg，縮窄處管徑<主動脈內徑50%。手術方法：重點：保護脊髓和腹腔臟器。治療681.縮窄段切除后端端吻合1.縮窄段切除后端端吻合692.左鎖骨下動脈蒂片成形術3.補片成形術2.左鎖骨下動脈蒂片成形術704.縮窄段切除人工血管移植5.人工血管旁路移植術4.縮窄段切除人工血管移植716.球囊擴張并支架置入6.球囊擴張并支架置入72733.右向左分流型先天性心臟病733.右向左分流型先天性心臟病7374法洛氏四聯癥

(tetralogyoffallot,TOF)74法洛氏四聯癥

(tetralogyoffallot74手術治療1.姑息手術：增加肺血流量，改善動脈血氧飽和度，促進左室及肺血管發(fā)育，為根治手術創(chuàng)造條件。a.體-肺循環(huán)分流術b.右室流出道疏通術手術治療752.根治手術疏通右室流出道，補片修補室間隔缺損，加寬右室流出道、肺動脈瓣環(huán)及肺動脈。2.根治手術76774.先天性心臟病治療目的：

外科治療最重要的目的不是恢復正常解剖，而是糾正患者的血流動力學，解除臨床癥狀，延長患者生命。774.先天性心臟病治療目的：外科治療最7778疾病ASDVSDPDAPSTOF分類左向右分流型無分流型右向左分流型癥狀一般發(fā)育落后，乏力，活動后心悸、氣短；晚期出現肺動脈高壓時有發(fā)紺輕者可無癥狀，重者活動后心悸、氣短、發(fā)紺發(fā)育落后、乏力、發(fā)紺、蹲踞，可有陣發(fā)性昏厥心臟體征雜音部位胸骨左緣第2、3肋間胸骨左緣第3、4肋間胸骨左緣第2肋間胸骨左緣第2肋間胸骨左緣第2～4肋間雜音性質收縮期吹風樣雜音，傳導范圍較小粗糙全收縮期雜音，傳到范圍廣連續(xù)性機器樣雜音，向頸部傳導噴射性收縮期雜音，向頸部傳導噴射性收縮期雜音，傳導范圍較廣震顫較少見多見P2亢進，固定分裂亢進亢進減低減低X線檢查房室大小右房、右室大左右室大，左房可大左室大，左房可大右室大，右房可大右室大，心尖上翹呈靴形肺動脈段凸出凸出凸出明顯凸出凹陷肺血增多增多增多減少減少ECG繼發(fā)孔型：電軸右偏，不完右，右室肥大原發(fā)孔型：電軸左偏，左室肥大正常，左室或左右室肥大正?；蜃笫曳蚀箅娸S右偏，右室肥大電軸右偏，右室肥大78疾病ASDVSDPDAPSTOF分類左向右分流型無分流型7879五.瓣膜疾病

heartvalvediseases79五.瓣膜疾病

heartvalvediseases7980瓣膜疾病引起瓣膜病變的原因:a.風濕熱:二尖瓣>主動脈瓣>三尖瓣b.感染:急性（金葡菌）、亞急性（鏈球菌）c.老年退行性變:80瓣膜疾病引起瓣膜病變的原因:a.風濕熱:二尖瓣8081瓣膜疾病81瓣膜疾病8182瓣膜疾病82瓣膜疾病8283六.縮窄性心包炎

(constrictivepericarditis)

心包長期慢性炎癥浸潤，使心包增厚、粘連，結締組織增生，甚至鈣化，瘢痕形成，使心臟的舒張和收縮受限，心功能減退，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。83六.縮窄性心包炎

(constrictiveperic8384體征：一般情況：頸靜脈怒張、胸腹腔積液、肝臟腫大，下肢水腫，收縮壓降低、脈壓差小、靜脈壓升高等心臟體征：心界可擴大或正常，心音低鈍、一般無雜音，有時可有心包摩擦音，脈搏細數、奇脈。輔助檢查：CT、UCG848485858586868687878788手術方式：心包剝脫術術中注意：避免麻醉過深;嚴密監(jiān)測CVP、ABP;控制輸液量及速度;剝離心包的順序：先流出道后流入道。88手術方式：心包剝脫術88七.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(coronaryheartdisease)七.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

(coronaryhear8990909091外科手術方式：冠狀動脈旁路移植術(CoronaryArteryBypassGrafting,CABG)目的：重建缺血區(qū)域的心肌血供常用橋血管：乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈等。手術適應癥：冠脈主干或多支主要分支明顯狹窄，遠端血流通暢者

91外科手術方式：冠狀動脈旁路移植術9192929293939394949495八.心臟外傷

(cardiactrauma)心臟外傷可引起：心臟挫傷、心臟裂傷、室間隔破裂、瓣膜撕裂、腱索斷裂、冠狀動脈離斷等。95八.心臟外傷

(cardiactrauma)心臟外傷可95心臟外科學ppt課件9697Beck三聯征動脈壓減低靜脈壓升高心音低鈍遙遠快不拋棄不放棄97Beck三聯征快不拋棄不放棄9798九.心臟腫瘤

(cardiactumor)少見多為良性最常見的是粘液瘤98九.心臟腫瘤

(cardiactumor)98心臟外科學ppt課件99100心臟惡性腫瘤100心臟惡性腫瘤100101十.動脈瘤(aneurysm)真性動脈瘤假性動脈瘤夾層動脈瘤分類101十.動脈瘤(aneurysm)真性動脈瘤假性動脈瘤夾層101定義：各種病因引起局部主動脈壁擴張或膨出，達到正常管徑1.5倍以上。癥狀：胸痛及壓迫癥狀。定義：各種病因引起局部主動脈壁擴張或膨出，達到正常管徑1.5102103動脈瘤---假性動脈瘤103動脈瘤---假性動脈瘤103心臟外科學ppt課件104105動脈瘤---夾層動脈瘤（主動脈夾層）主動脈夾層分型

105動脈瘤---夾層動脈瘤（主動脈夾層）主動脈夾層分型105介入治療介入治療106107手術治療107手術治療107108動脈瘤108動脈瘤108109十一.

房顫的外科治療房顫是臨床最常見的慢性或反復發(fā)作性快速心律失常之一。人群發(fā)病率：0.15-1.0%；60歲以上者：8-17%；二尖瓣疾患者：79%。發(fā)病機制：折返學說。手術方式：Cox迷宮手術（mazeprocedure），目前Cox迷宮Ⅲ型手術是房顫治療的經典術式。

109十一.房顫的外科治療房顫是臨床最常見的慢性或反復發(fā)作109心臟外科學ppt課件110111療效：迷宮Ⅲ型手術治愈房顫的成功率多在90%以上，其中不合并器質性心臟病的陣發(fā)房顫手術成功率達95%以上。其圍術期的死亡率為1