第二篇 檢體診斷

第二篇檢體診斷上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科yyhxk1tj檢體診斷通過(guò)體格檢查來(lái)收集資料、認(rèn)識(shí)疾病的診斷方法，稱(chēng)為檢體診斷。檢體診斷是每一位臨床醫(yī)師必須熟練掌握的最常用、最基本的診斷方法。yyhxk2tj體格檢查

體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官（眼、耳、鼻、手等），或借助于簡(jiǎn)單的診斷工具（聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)等）來(lái)了解患者機(jī)體狀況的一組最基本的檢查方法。

體格檢查時(shí)的異常發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為體征。yyhxk3tj體格檢查體格檢查目的是收集患者有關(guān)健康的正確的資料，通過(guò)體格檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，可對(duì)大多數(shù)疾病作出臨床診斷。體格檢查一般在病史收集完畢后進(jìn)行。yyhxk4tj體格檢查病床或體檢桌應(yīng)置于適當(dāng)適當(dāng)?shù)奈恢?，以便檢查者可進(jìn)入患者的兩側(cè)，理想的安排是置于檢查室的中央?；颊呤孢m地臥于檢查床上，適當(dāng)披蓋準(zhǔn)備接受檢查。檢查者應(yīng)剪短指甲并洗手以減少疾病的傳播。yyhxk5tj體格檢查醫(yī)師必須要有高度的責(zé)任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng)。如患者臥位，檢查者應(yīng)站在患者的右側(cè)，一般用右手進(jìn)行檢查。務(wù)必細(xì)致、準(zhǔn)確、正規(guī)、全面而有重點(diǎn)，避免反復(fù)翻動(dòng)患者。順序進(jìn)行，先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、外生殖器、肛門(mén)直腸、脊柱四肢和神經(jīng)。關(guān)心體貼患者。對(duì)于急慢性傳染病做好隔離、消毒工作。根據(jù)病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新體征。yyhxk6tj第三章基本檢查法yyhxk7tj

基本檢查法

體格檢查的方法有：視診（Inspection）觸診（Palpation）叩診（Percussion）聽(tīng)診（Auscultation）嗅診（Smelling）yyhxk8tj一、視診

視診是醫(yī)師用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。在所有的診斷方法中，視診使用器械最少，最難學(xué)，但是得到的體征最多。yyhxk9tj一、視診

視診在體格檢查是重要的第一步。

視診適用的范圍廣泛，可提供重要的診斷資料。

視診必須要有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床技能作為基礎(chǔ)，否則往往會(huì)出現(xiàn)視而不見(jiàn)的情況。yyhxk10tj一、視診視診可觀察患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征，如發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體型或體質(zhì)、意識(shí)、表情、體位、姿勢(shì)和步態(tài)等。局部視診可了解患者機(jī)體各部分的改變?nèi)缙つw黏膜顏色的變化、舌苔的有無(wú)，頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常等。yyhxk11tj一、視診對(duì)特殊部位，如耳膜、眼底、支氣管與胃腸黏膜等，則需用某些器械如耳鏡、纖維支氣管鏡、胃鏡等協(xié)助檢查。yyhxk12tj一、視診

疾病的臨床征象繁多，只有通過(guò)深入細(xì)致和敏銳的觀察，才能發(fā)現(xiàn)對(duì)確定診斷具有重要意義的臨床征象。同部位的視診內(nèi)容和方法不同，但它簡(jiǎn)便易行，適用范圍廣，常能提供重要的診斷資料和線(xiàn)索，有時(shí)僅用視診就可明確一些疾病的診斷。

yyhxk13tj一、視診視診應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、適宜的光源。2、正確的方法。3、結(jié)合其他檢查方法。yyhxk14tj二、觸診

觸診是醫(yī)師通過(guò)手接觸被檢查部位時(shí)的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種方法。它可以進(jìn)一步檢查視診發(fā)現(xiàn)的異常征象，也可以明確視診所不能明確的體征。觸診的適用范圍很廣，尤以腹部檢查更為重要。yyhxk15tj二、觸診手的感覺(jué)以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚最為敏感。身體各部位均可采用觸診檢查，按檢查部位和目的不同，可囑患者采取適當(dāng)?shù)捏w位予以配合。yyhxk16tj二、觸診觸診的內(nèi)容：體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感、移動(dòng)度、血管搏動(dòng)、淋巴結(jié)、臟器、壓痛，以及包塊的位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等。yyhxk17tj二、觸診淺部觸診法（lightpalpation）深部觸診法（deeppalpation）yyhxk18tj1．淺部觸診法

淺部觸診法：用一手輕輕放在被檢查部位，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同配合，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸。適用于體表淺在病變的檢查和評(píng)估。yyhxk19tj1．淺部觸診法淺部觸診法適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織以及淺部的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索等。淺部觸診法于腹部檢查更為適用。腹部的壓痛、腹肌的緊張或痙攣強(qiáng)直的區(qū)域。應(yīng)系統(tǒng)有序的對(duì)整個(gè)腹部進(jìn)行檢查yyhxk20tj1．淺部觸診法以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必須病攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁，檢查每個(gè)區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開(kāi)腹壁，不能停留于整個(gè)腹壁上移動(dòng)彌漫性腹肌強(qiáng)直：彌漫性腹膜炎；局限性腹肌強(qiáng)直：闌尾炎、膽囊炎。腹肌高度緊張呈板狀腹。yyhxk21tj2.深部觸診法

深部觸診法主要用于檢查和評(píng)估腹腔病變和臟器情況。囑患者平臥，屈膝以松弛腹肌，與患者談話(huà)轉(zhuǎn)移其注意力常有助于腹肌的松弛。yyhxk22tj2.深部觸診法檢查者的手應(yīng)溫暖，否則冰涼的手可刺激引起肌衛(wèi)，即自發(fā)性痙攣。囑患者張口平靜呼吸，檢查者由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。下腹部檢查時(shí)，最好囑患者排空尿液。觸診時(shí)要手腦并用，邊觸摸邊思索。yyhxk23tj2.深部觸診法根據(jù)檢查目的和手法不同分為以下幾種1.深部滑行觸診法2.雙手觸診法3.深部觸診法4.沖擊觸診法yyhxk24tj2.深部觸診法（1）深部滑行觸診法：醫(yī)師用右手并攏的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的包塊上作上下左右滑動(dòng)觸摸。yyhxk25tj2.深部觸診法（2）雙手觸診法：用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。

yyhxk26tjyyhxk27tj2.深部觸診法（3）深壓觸診法：用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。檢查反跳痛時(shí)，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢(xún)問(wèn)病人是否感覺(jué)疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。yyhxk28tj2.深部觸診法（4）沖擊觸診法：又稱(chēng)為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以3-4個(gè)并攏的手指取70-90角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動(dòng)作，此時(shí)指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺(jué)。yyhxk29tj三、叩診

叩診是用手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種方法。用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無(wú)疼痛反應(yīng)也屬叩診。yyhxk30tj三、叩診叩診時(shí)應(yīng)充分暴露被檢查者的部位，肌肉盡量放松，并比較兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的異同。注意不同病變的振動(dòng)所引起指下感覺(jué)的差異，與叩診音響的變化，兩者互相配合才能獲得滿(mǎn)意的叩診印象。yyhxk31tj三、叩診叩診在胸、腹部檢查方面尤為重要，常用于：確定肺尖的寬度、肺下界、胸膜的病變、胸膜腔液體或氣體的多少、肺部病變的范圍和性質(zhì)、心界的大小和形狀、肝、脾的邊界，腹水的有無(wú)和多少，以及子宮、卵巢、膀胱有無(wú)異常。注意肝區(qū)、脾區(qū)及腎區(qū)等以了解有無(wú)疼痛反應(yīng)亦屬叩診范疇。yyhxk32tj三、叩診因叩診的部位不同，患者所采取的體位亦異。如叩診胸部時(shí)多取坐位或臥位，叩診腹部時(shí)常取仰臥位。如疑有少量腹水，確定其是否存在，可囑患者取肘膝位。yyhxk33tj三、叩診叩診方法：1.直接叩診法（directpercussion）適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。yyhxk34tjyyhxk35tj三、叩診2．間接叩診法：醫(yī)師將左手中指第二節(jié)緊貼于叩診部位，右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端,叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。yyhxk36tjyyhxk37tjyyhxk38tj三、叩診2．間接叩診法：腹部移動(dòng)性濁音yyhxk39tjyyhxk40tj三、叩診叩診音：（percussionsound）1.清音（resonance）2.鼓音（（tympany）3.過(guò)清音（hyperresonance）4.濁音（dullness）5.實(shí)音（flatness）yyhxk41tj清音resonance為頻率約100-128次/秒，振動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的音響。是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。yyhxk42tj鼓音tympany其音響較清音強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)，在扣擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常情況下見(jiàn)于左側(cè)前下胸部的胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)。病理情況下見(jiàn)于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹等。yyhxk43tj過(guò)清音hyperresonance

介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，及易聽(tīng)及。正常兒童因胸壁薄可扣得相對(duì)過(guò)清音。臨床上常見(jiàn)于肺組織含氣量增多、彈性減弱得疾患，如肺氣腫。yyhxk44tj濁音dullness

為音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)時(shí)間較短的叩診音。除音響外，扳指所感覺(jué)到的振動(dòng)亦弱。正常情況下，當(dāng)扣擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。病理情況下，如肺炎，因肺組織含氣量減少，叩診時(shí)常表現(xiàn)為濁音。yyhxk45tj實(shí)音flatmess為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音。正常情況下見(jiàn)于扣擊無(wú)肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟，謂之心或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)。病理情況下見(jiàn)于大量胸腔積液和肺實(shí)變yyhxk46tj四、聽(tīng)診

聽(tīng)診是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽(tīng)診可分為直接聽(tīng)診和間接聽(tīng)診兩種方法。yyhxk47tj四、聽(tīng)診聽(tīng)診是臨床上診斷疾病的一項(xiàng)基本技能和重要手段，在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽(tīng)取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常。聽(tīng)診器的正確使用。yyhxk48tj四、聽(tīng)診1.間接聽(tīng)診法：心、肺、腹、血管音、皮下氣腫、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面的摩擦音。2.直接聽(tīng)診法：是聽(tīng)診器出現(xiàn)之前所采用的聽(tīng)診方法，目前只有在某些特殊和緊急情況下才會(huì)采用。yyhxk49tj四、聽(tīng)診間接聽(tīng)診法：這是用聽(tīng)診器進(jìn)行聽(tīng)診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位時(shí)應(yīng)用，聽(tīng)診效果好，應(yīng)用范圍廣。yyhxk50tj四、聽(tīng)診聽(tīng)診注意事項(xiàng)：環(huán)境應(yīng)安靜，溫度藥適宜，光線(xiàn)應(yīng)充足，檢查者和患者的位置都要舒適，患者不要緊張，肌肉要放松。選擇體位要適當(dāng)。被檢查部位應(yīng)充分暴露。聽(tīng)診要做到細(xì)心、耐心、注意力集中。yyhxk51tj五、嗅診

嗅診是通過(guò)嗅覺(jué)來(lái)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。異常氣味多來(lái)自于皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、膿液與血液等。yyhxk52tj五、嗅診汗液味：酸性汗味見(jiàn)于風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等藥物；狐臭味見(jiàn)于臭汗癥；腳臭味見(jiàn)于多汗癥或腳癬合并感染。痰液味：血腥味見(jiàn)于大咯血；惡臭味提示支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。膿液味：惡臭味應(yīng)考慮氣性壞疽。yyhxk53tj五、嗅診嘔吐物味：糞臭味見(jiàn)于腸梗阻；濃烈的酸味見(jiàn)于幽門(mén)梗阻或狹窄。糞便味：腐敗性臭味見(jiàn)于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾；肝臭味見(jiàn)于阿米巴痢疾。尿液味：濃烈的氨味見(jiàn)于膀胱炎。yyhxk54tj五、嗅診呼氣味：濃烈的酒味見(jiàn)于酒后或醉酒；刺激性蒜味見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；爛蘋(píng)果味見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒；氨味見(jiàn)于尿毒癥；腥臭味見(jiàn)于肝昏迷。口腔氣味：口臭見(jiàn)于口鼻病變、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、消化不良、肝病、吸煙等；苦杏仁味見(jiàn)于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒。yyhxk55tj第四章一般檢查yyhxk56tj一般檢查

一般檢查對(duì)于了解病人的全身狀況、評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度以及正確診斷疾病具有重要意義，它以視診觀察為主要檢查方法，有時(shí)需配合應(yīng)用觸診或借助于體溫表、血壓計(jì)、聽(tīng)診器等進(jìn)行檢查。yyhxk57tj一般檢查一般檢查的內(nèi)容：一、全身狀況檢查。二、皮膚檢查。三、淋巴結(jié)檢查。yyhxk58tj第一節(jié)全身狀況檢查yyhxk59tj全身狀況檢查全身狀況檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育與體型、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情、體位、步態(tài)。yyhxk60tj一、體溫（bodytemperature，T）臨床上以口腔、直腸、腋下三個(gè)部位的溫度表示體溫?？跍y(cè)法正常范圍為36.3～37.2℃。誤差原因：水銀未甩到36℃以下；未夾緊；附近有熱源；測(cè)前熱水漱口。yyhxk61tj三種體溫測(cè)量方法及正常值

口測(cè)法

肛測(cè)法

腋測(cè)法正常值

36.3-37.2℃

36.5-37.7℃

36-37℃方法

舌下含5’

潤(rùn)滑劑，插入

腋下10’

肛內(nèi)1/2表長(zhǎng)，5’優(yōu)缺點(diǎn)

可靠，小兒及

安全可靠，可

門(mén)診病人使

昏迷病人不能

用于小兒及昏

用方便，

使用

迷病人

不易發(fā)生

交叉感染yyhxk62tj二、脈搏（pulse，P）脈搏是由心臟節(jié)律性的收縮和舒張，主動(dòng)脈內(nèi)的壓力一升一降，從而引起血管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮而形成。脈搏能反映心率、心律、心臟收縮力和動(dòng)脈管壁狀態(tài)。yyhxk63tj二、脈搏（pulse，P）脈搏的檢查方法：通常是以三個(gè)手指（食指、中指、無(wú)名指）的指端來(lái)觸診橈動(dòng)脈的搏動(dòng)。如橈動(dòng)脈不能觸及，也可觸摸肱動(dòng)脈、顳動(dòng)脈和頸動(dòng)脈。yyhxk64tj二、脈搏（pulse，P）脈搏的檢查內(nèi)容：1、脈率2、節(jié)律3、緊張度4、強(qiáng)弱5、動(dòng)脈壁的彈性yyhxk65tj三、呼吸（respiration，R）呼吸應(yīng)注意呼吸類(lèi)型、頻率、深度、節(jié)律以及有無(wú)其他異常等現(xiàn)象。yyhxk66tj四、血壓（bloodpressure，BP）體循環(huán)動(dòng)脈血壓簡(jiǎn)稱(chēng)血壓，它是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)，作用于血管壁的壓力，它是推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力。血壓是重要的生命征。yyhxk67tj四、血壓（bloodpressure，BP）心室收縮，血液從心室流入動(dòng)脈，此時(shí)血壓對(duì)動(dòng)脈的壓力最高，稱(chēng)為收縮壓。心室舒張，動(dòng)脈血管彈性回縮，血液仍緩慢繼續(xù)向前流動(dòng)，但血壓下降，此時(shí)的壓力稱(chēng)為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差，稱(chēng)為脈壓。yyhxk68tj四、血壓（bloodpressure，BP）一個(gè)心動(dòng)周期中每一個(gè)瞬間動(dòng)脈血壓的平均值，稱(chēng)為平均動(dòng)脈壓（舒張壓＋1/3脈壓）yyhxk69tj四、血壓（bloodpressure，BP）測(cè)量方法：1、直接測(cè)量法：有創(chuàng)，僅用于危重和大手術(shù)的患者。yyhxk70tj四、血壓（bloodpressure，BP）2、間接測(cè)量法：無(wú)創(chuàng)，廣泛采用：袖帶加壓法；汞柱式、彈簧式、電子血壓計(jì)，臨床上通常用汞柱式血壓計(jì)以間接法測(cè)量血壓；采用間接方法在上臂肱動(dòng)脈部位。yyhxk71tj四、血壓（bloodpressure，BP）2、間接測(cè)量法：（1）診所偶測(cè)血壓：被檢查者安靜休息5分鐘，在測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。yyhxk72tj四、血壓（bloodpressure，BP）（2）自我測(cè)量血壓（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）：診斷評(píng)價(jià)“白大衣高血壓”、頑固性高血壓、血壓波動(dòng)幅度大等的患者；診斷發(fā)作性高血壓和低血壓；判斷高血壓的程度，了解血壓變異性和血壓晝夜規(guī)律，指導(dǎo)治療和評(píng)價(jià)降壓藥物療效。yyhxk73tj四、血壓（bloodpressure，BP）血壓正常標(biāo)準(zhǔn)如下：yyhxk74tj收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg則為高血壓；血壓<90/60mmHg為低血壓；收縮壓與舒張壓之差稱(chēng)為脈壓，正常約為30～40mmHg。正常人右上肢血壓較左上肢高，可相差5～10mmHg；下肢血壓較上肢高，可相差20～40mmHg。yyhxk75tj正常成人血壓參考值：1999年2月《WHO/ISH高血壓治療指南》對(duì)于血壓水平的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)是：理想血壓為<收縮壓/舒張壓（120mmHg/80mmHg）；正常血壓為<收縮壓/舒張壓（130mmHg/85mmHg）。正常血壓的高值是收縮壓130～139mmHg，舒張壓85～89mmHg。yyhxk76tj四、血壓（bloodpressure，BP）血壓變異的臨床意義：收縮壓主要取決于心肌收縮力的大小和心博出量的多少；舒張壓主要取決于外周血管阻力的高低，外周阻力高舒張壓高，外周阻力低舒張壓低。yyhxk77tj四、血壓（bloodpressure，BP）血壓變異的臨床意義：1、高血壓2、低血壓3、脈壓增大和減小4、上、下肢血壓差異常yyhxk78tj四、血壓（bloodpressure，BP）1、高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性高血壓（腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、肢端肥大癥、甲亢、顱內(nèi)高壓、妊娠高血壓綜合征）yyhxk79tj四、血壓（bloodpressure，BP）2、低血壓：血壓<90/60mmHg。休克、急性心肌梗死、心力衰竭、心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退、極度衰弱。yyhxk80tj四、血壓（bloodpressure，BP）3、脈壓增大和減?。海?）脈壓>40mmHg稱(chēng)為增大，見(jiàn)于主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、高熱、甲亢、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化。（2）脈壓<30mmHg稱(chēng)為減小，見(jiàn)于主狹、心力衰竭、低血壓休克、心包積液、縮窄性心包炎。yyhxk81tj四、血壓（bloodpressure，BP）4、上、下肢血壓差異常：（1）雙上肢血壓差>10mmHg見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓性脈管炎、先天性動(dòng)脈畸形等。（2）下肢血壓等于或低于上肢，提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄或閉塞，見(jiàn)于主狹、閉塞性動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等。yyhxk82tj五、發(fā)育與體型人體生命過(guò)程的發(fā)展變化，總稱(chēng)發(fā)育。發(fā)育是否正常，通常以年齡與體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重）、智力和性征（第一、第二性征）之間的關(guān)系來(lái)判斷。發(fā)育正常時(shí)，年齡、體格、智力、性征成長(zhǎng)變化應(yīng)該是相稱(chēng)的，它們之間的關(guān)系應(yīng)該是彼此協(xié)調(diào)和相互適應(yīng)的。yyhxk83tj五、發(fā)育與體型判斷成人發(fā)育正常的指標(biāo)：1、胸圍＝1/2身高；2、兩手距＝身高；3、坐高＝下肢長(zhǎng)度。yyhxk84tj五、發(fā)育與體型體型是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長(zhǎng)和脂肪分布的狀態(tài)等。yyhxk85tj臨床上成人體型有三種：①無(wú)力型（瘦長(zhǎng)型）：體高肌瘦，頸、軀干、四肢細(xì)長(zhǎng)，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°；②超力型（矮胖型）：體格粗壯，頸、四肢粗短，肌肉發(fā)達(dá)，肩寬平，胸圍大，腹上角大于90°；③正力型（勻稱(chēng)型）：身高與體重比例適中，軀干、四肢及身體各部分勻稱(chēng)，正常人多為此型。yyhxk86tj五、發(fā)育與體型病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌的關(guān)系尤為密切。巨人癥：腦垂體前葉功能亢進(jìn)侏儒癥：垂體功能低下呆小癥：甲減佝僂病：維生素D缺乏yyhxk87tj六、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等情況，結(jié)合年齡、身高和體重進(jìn)行綜合判斷。并應(yīng)注意尋找和搜集導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)異常的原因和病史。yyhxk88tj六、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最適宜的檢查部位是前臂的屈側(cè)或上臂背側(cè)下1/3。同時(shí)測(cè)量一定時(shí)間內(nèi)體重的變化也是觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的方法之一。yyhxk89tj六、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)臨床上營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)常用良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)來(lái)描述。常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)異常：1、營(yíng)養(yǎng)不良2、肥胖yyhxk90tj七、意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即指人對(duì)周?chē)h(huán)境和自身狀態(tài)的認(rèn)知與覺(jué)察能力，是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。意識(shí)的內(nèi)容即為高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等。yyhxk91tj七、意識(shí)狀態(tài)臨床上常見(jiàn)的意識(shí)障礙有嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。yyhxk92tj七、意識(shí)狀態(tài)1．嗜睡是一種輕度的意識(shí)障礙。患者呈病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，經(jīng)刺激可喚醒，醒后能回答問(wèn)題，能配合體格檢查。刺激停止后又復(fù)入睡。yyhxk93tj七、意識(shí)狀態(tài)2．意識(shí)模糊是一種較嗜睡更重的意識(shí)障礙。患者雖然保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)周?chē)挛锏拇碳づ袛嗄芰ο陆担霈F(xiàn)定向力障礙，常伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，思維不連貫。yyhxk94tj七、意識(shí)狀態(tài)3．昏睡是一種較嚴(yán)重的意識(shí)障礙。須強(qiáng)烈刺激方能喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)回答問(wèn)題含糊不清或答非所問(wèn)，昏睡時(shí)隨意運(yùn)動(dòng)明顯減少或消失，但生理反射存在。yyhxk95tj七、意識(shí)狀態(tài)4．昏迷患者意識(shí)喪失，是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙。根據(jù)昏迷的程度可分為：①淺昏迷②中度昏迷③深昏迷yyhxk96tj七、意識(shí)狀態(tài)①淺昏迷：患者隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周?chē)挛锛奥暋⒐獯碳o(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但不能喚醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在，眼球能轉(zhuǎn)動(dòng)。yyhxk97tj七、意識(shí)狀態(tài)②中度昏迷：對(duì)周?chē)碳o(wú)反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。③深昏迷：對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳，深淺反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。yyhxk98tj七、意識(shí)狀態(tài)5．譫妄是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，其特點(diǎn)為意識(shí)模糊，定向力喪失伴有錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，煩躁不安，言語(yǔ)紊亂?？梢?jiàn)于急性感染的發(fā)熱期、顛茄類(lèi)藥物中毒、肝性腦病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。yyhxk99tj八、面容和表情面容是指面部的面貌與氣色。表情是指表現(xiàn)在面部或姿態(tài)上的思想感情。yyhxk100tj八、面容和表情面容與表情是評(píng)價(jià)一個(gè)人情緒狀態(tài)的重要指標(biāo)，由于某些疾病時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些特征性面容與表情，因此它對(duì)于某些疾病的診斷具有重要的臨床價(jià)值。yyhxk101tj常見(jiàn)的幾種典型面容1、急性病容：面色潮紅，興奮不安，有時(shí)面部與發(fā)際多汗，口唇干燥，呼吸急促，表情痛苦，鼻翼煽動(dòng)，口唇皰疹。2、慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無(wú)華，目光無(wú)神，表情淡漠。3、貧血面容：面色蒼白無(wú)華，唇舌色淡，表情疲憊。yyhxk102tj常見(jiàn)的幾種典型面容4、肝病面容：面頰瘦削，面色灰暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著，見(jiàn)于慢性肝病。5、腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫，舌質(zhì)淡，邊緣有齒痕，見(jiàn)于慢性腎病。yyhxk103tj常見(jiàn)的幾種典型面容6、甲狀腺功能亢進(jìn)面容：表情驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，煩躁不安，興奮易怒。見(jiàn)于甲亢。yyhxk104tj常見(jiàn)的幾種典型面容7、粘液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲緩，神情倦怠，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌肥大、色淡。見(jiàn)于甲狀腺功能減退癥。yyhxk105tj常見(jiàn)的幾種典型面容8、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。yyhxk106tj常見(jiàn)的幾種典型面容9、傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無(wú)欲狀態(tài)，見(jiàn)于傷寒，腦脊髓膜炎、腦炎。10、苦笑面容：發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀，光刺激，角弓反張，見(jiàn)于破傷風(fēng)。yyhxk107tj常見(jiàn)的幾種典型面容11、滿(mǎn)月面容：面圓如滿(mǎn)月，皮膚發(fā)紅，呈多血質(zhì)表現(xiàn)，常有痤瘡，唇可有小須。見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征（Cushingsyndrome）及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者。yyhxk108tj常見(jiàn)的幾種典型面容12、肢端肥大癥面容：頭大臉長(zhǎng)，下頦大且前突。眉弓及顴部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。見(jiàn)于肢端肥大癥。yyhxk109tj常見(jiàn)的幾種典型面容13、病危面容（Criticalfacies）：亦稱(chēng)Hippocrates面容。面部瘦削，面色鉛灰或蒼白，表情淡漠，眼窩凹陷，目光無(wú)神，鼻骨峭聳。見(jiàn)于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等。yyhxk110tj常見(jiàn)的幾種典型面容14、面具面容：又稱(chēng)“面具臉”。面肌運(yùn)動(dòng)減少，面部呆板，無(wú)表情，不眨眼，雙目凝視，似面具樣。常見(jiàn)于震顫麻痹，腦炎。yyhxk111tj九、體位體位是指患者臥位時(shí)身體所處的狀態(tài)。某些疾病時(shí)患者出現(xiàn)的特征性體位，對(duì)診斷具有一定意義。yyhxk112tj九、體位常見(jiàn)體位有：①自主體位：身體活動(dòng)自如，不受限制，見(jiàn)于疾病早期或病情較輕的病人。②被動(dòng)體位：見(jiàn)于極度衰弱和意識(shí)喪失者③強(qiáng)迫體位：如強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位，強(qiáng)迫停立位，輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位等。yyhxk113tj十、步態(tài)步態(tài)即走路時(shí)的頻率、節(jié)律、方式和姿勢(shì)。常見(jiàn)典型異常步態(tài)：痙攣性偏癱步態(tài)；剪刀步態(tài)；醉酒步態(tài)；小腦性步態(tài)；慌張步態(tài)；跨閾步態(tài)；蹣跚步態(tài)；間歇性跛行；共濟(jì)失調(diào)步態(tài)。yyhxk114tj第二節(jié)皮膚檢查yyhxk115tj一、皮膚彈性皮膚彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液量有關(guān)。正常:食指及拇指捏起手背內(nèi)側(cè)或上臂內(nèi)側(cè)的皮膚，松手后皮膚能很快平展。減弱：松手后皮膚不能很快平展，見(jiàn)于嚴(yán)重脫水、長(zhǎng)期消耗性疾病、老年人。yyhxk116tj二、皮膚顏色皮膚顏色與毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、含血量、色素量、皮下脂肪的厚薄及腺體分泌情況有關(guān)。yyhxk117tj二、皮膚顏色1、發(fā)紅（redness）皮膚發(fā)紅是由于毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速以及紅細(xì)胞量增多所致。yyhxk118tj二、皮膚顏色生理情況下可見(jiàn)于飲酒、日曬、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)。病理情況見(jiàn)于發(fā)熱性疾病如大葉肺炎、猩紅熱等及某些中毒（如阿托品、一氧化碳中毒）。皮膚持久性發(fā)紅可見(jiàn)于庫(kù)欣（Cushing）綜合征、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的病人及真性紅細(xì)胞增多癥。yyhxk119tj二、皮膚顏色2、蒼白（pallor）皮膚粘膜蒼白可由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致，如寒冷、驚恐、休克、虛脫及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。只有肢端蒼白者，可能與肢體血管痙攣或阻塞有關(guān)，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎。yyhxk120tj二、皮膚顏色3、黃染（stainedyellow）皮膚粘膜發(fā)黃稱(chēng)為黃染，常見(jiàn)的原因有：（1）黃疸（jaundice）：特點(diǎn)是：①黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭粘膜；②鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深。yyhxk121tj二、皮膚顏色（2）胡蘿卜素增高：過(guò)多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、桔子汁等可引起血中胡蘿卜素增高，也可使皮膚黃染。（3）長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物，如阿的平、呋喃類(lèi)等藥物也可引起皮膚黃染。yyhxk122tj二、皮膚顏色4、發(fā)紺（cyanosis）皮膚粘膜呈青紫色為發(fā)紺，常發(fā)生的部位是舌、唇、耳垂、面頰、肢端等。是單位容積血液中還原血紅蛋白量增多（>50g/L）所致?？梢?jiàn)于心、肺疾病，亞硝酸鹽中毒等。yyhxk123tj二、皮膚顏色5、色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退，肝硬化、肝癌，服用某些藥物如砷劑、馬利蘭等可引起皮膚色素沉著。妊娠斑、老年斑也屬于皮膚色素沉著。yyhxk124tj二、皮膚顏色6．色素脫失：常表現(xiàn)為白癜、白斑和白化病。yyhxk125tj三、濕度與出汗皮膚的濕度與汗腺分泌有關(guān)。病理情況下出汗增多：風(fēng)濕熱、結(jié)核病、甲亢、佝僂病、布氏桿菌病。盜汗（夜間睡后汗出）：肺結(jié)核活動(dòng)期冷汗（手腳皮膚發(fā)涼、大汗淋漓）：休克與虛脫。無(wú)汗：維生素A缺乏、粘液性水腫、硬皮病和脫水。yyhxk126tj四、皮疹皮疹常見(jiàn)于傳染病、皮膚病、藥物及其他一些物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)，多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是診斷疾病的重要依據(jù)。臨床常見(jiàn)皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、皰疹等。yyhxk127tj四、皮疹1.斑疹：不隆起皮面，只有顏色的改變，見(jiàn)于斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等。2.玫瑰疹：多出現(xiàn)于胸腹部。為傷寒和副傷寒的特征性皮疹。3.丘疹：隆起皮面，且有顏色改變，見(jiàn)于風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹。4.斑丘疹：丘診周?chē)つw發(fā)紅。5.蕁麻疹：見(jiàn)于過(guò)敏反應(yīng)。yyhxk128tj五、皮下出血皮下出血常見(jiàn)于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等。yyhxk129tj五、皮下出血出血點(diǎn)與紫癜－皮膚粘膜下出血。出血點(diǎn)(瘀點(diǎn)）:直徑<2mm，壓之退色。紫癜:直徑3-5mm瘀斑：直徑>5mm血腫：高出皮膚，大片出血。yyhxk130tj六、蜘蛛痣皮膚小動(dòng)脈末端分支性血管擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱(chēng)為蜘蛛痣。多出現(xiàn)在上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等處。檢查者若壓迫蜘蛛痣中心（即中央小動(dòng)脈干部），其輻射狀小血管網(wǎng)即退色或消失，壓力去除則又出現(xiàn)。yyhxk131tj六、蜘蛛痣慢性肝病患者的大小魚(yú)際處，皮膚常發(fā)紅，加壓后裉色，稱(chēng)為肝掌。一般認(rèn)為，蜘蛛痣和肝掌的發(fā)