心電圖臨床教學(xué)系列課件之心律失常(一)

心律失常CardiacRhythsm心肌細(xì)胞的5種類型與3種功能竇房結(jié)房室結(jié)希-浦氏系統(tǒng)心房肌心室肌起搏功能收縮功能傳導(dǎo)功能心律失常概述定義：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按其發(fā)生原理可分為：沖動(dòng)形成異常

竇房結(jié)起搏點(diǎn)本身激動(dòng)的程序與規(guī)律異常竇房結(jié)以外的其他部位產(chǎn)生激動(dòng)即異位節(jié)律沖動(dòng)傳導(dǎo)異常激動(dòng)起源異常和激動(dòng)傳導(dǎo)異常同時(shí)存在心律失常分類（按機(jī)制分）竇性心律失常：停搏、過(guò)緩、過(guò)速、不齊被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律早搏：?jiǎn)蝹€(gè)出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（連續(xù)3個(gè)以上，有房性、房室交界性和室性撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個(gè)部位)竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象)捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征心律失常激動(dòng)起源異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常異位心律主動(dòng)性病理性傳導(dǎo)障礙按心律失常發(fā)生時(shí)的速率分快速性心律失常緩慢性心律失常按心律失常病因發(fā)生的部位分為竇房結(jié)性心律失常心房性心律失常房室結(jié)性心律失常室性心律失常心律失常分類心律失常的心肌電生理自律性興奮性絕對(duì)不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期總不應(yīng)期超常期易顫期傳導(dǎo)性沖動(dòng)形成異常近端起搏細(xì)胞------failto“fire”遠(yuǎn)端起搏細(xì)胞------Escaperhythms自律性增加:疾病藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮觸發(fā)活動(dòng)（triggeredactivity）指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希氏束—浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)。心律失常的主要機(jī)制——折返傳導(dǎo)性與不應(yīng)性不一致且至少有一個(gè)環(huán)形通路。構(gòu)成環(huán)路的一支存在單向阻滯(通常為前向阻滯)另一通道傳導(dǎo)緩慢阻滯通道的再次活動(dòng)折返模式圖心律失常的診斷病史體格檢查心電圖檢查長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄（動(dòng)態(tài)心電圖）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)食管心電圖信號(hào)平均技術(shù)臨床心電生理檢查正常竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60~100次/分P-R間期0.12～0.20sP-P間期互差＜0.12室內(nèi)傳導(dǎo)正常：即QRS時(shí)限在肢導(dǎo)聯(lián)≤0.1s,胸導(dǎo)聯(lián)≤0.11s竇性心動(dòng)過(guò)速竇性P波心率成人>100bpm

或兒童（<1歲）>140bpm

或兒童（1～6歲）>120bpmP-R間期≥0.12秒特點(diǎn)：心率多在100～180bpm，逐漸開始逐漸停止，可伴發(fā)繼發(fā)性ST-T改變竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇速的臨床意義原因：生理性：活動(dòng)、飲酒、情緒波動(dòng)等病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、各種心臟病、心衰藥物因素：如應(yīng)用阿托品、麻黃素或654－2處理原則：去除誘因，治療原發(fā)病因竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩竇緩的臨床意義病因：生理性：運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)病理性：中樞性、藥物、全身代謝性疾病、電解質(zhì)、心源性處理原則：無(wú)癥狀時(shí)動(dòng)態(tài)觀察有癥狀時(shí)藥物提高心率或起搏治療竇性停搏較正常的PP間期為長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生同時(shí)無(wú)QRS波群(可出現(xiàn)逸搏QRS)長(zhǎng)P-P與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系指竇房結(jié)由于某些原因不產(chǎn)生沖動(dòng)竇性停搏竇性停搏竇性停搏較長(zhǎng)時(shí)間的停搏可出現(xiàn)眩暈、黑朦、或意識(shí)障礙，嚴(yán)重者發(fā)生抽搐（Adams-StokesSyndrome）臨床意義：常見于迷走神經(jīng)張力過(guò)高者或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏者也可見于：AMI、竇房結(jié)病變、藥物影響（洋地黃、奎尼丁等）診斷及治療診斷：詳細(xì)了解病史：動(dòng)態(tài)觀察心電圖：竇結(jié)功能的激發(fā)試驗(yàn)：治療：無(wú)癥狀時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察，有癥狀時(shí)起搏治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)或其周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。在病竇綜合征時(shí)，其病變不僅限于竇結(jié)，而是延及傳導(dǎo)系統(tǒng)的下段，才出現(xiàn)心、腦等臟器供血不足的癥狀。病因：外在性因素：介入治療或心臟手術(shù)等內(nèi)在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性變、迷走 神經(jīng)張力增高等臨床表現(xiàn)SickSinusSyndrome：病人的臨床表現(xiàn)主要與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：眩暈、暈厥、阿斯綜合征發(fā)作等循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸、心絞痛、心力衰竭、心律失常、猝死病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）心電圖特點(diǎn)持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50bpm）竇性停搏或竇房阻滯心動(dòng)過(guò)緩－心動(dòng)過(guò)速綜合征房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律，或房室交界區(qū)傳導(dǎo)障礙（雙結(jié)病變）部分病人最后發(fā)展為慢性房顫病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）臨床意義冠心病、心肌病、風(fēng)心病、心肌炎、甲亢下壁心肌梗死特發(fā)性硬化性退行性變治療原則藥物治療：臨時(shí)應(yīng)用，阿托品、異丙腎、麻黃素等主要治療：安置心臟起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）起搏器早搏概念是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的沖動(dòng)激動(dòng)心室早搏發(fā)生機(jī)制折返激動(dòng)，主要的機(jī)制觸發(fā)活動(dòng)異位起搏點(diǎn)興奮性增高早搏分類室性早搏，最常見房性早搏交界性早搏，較少見早搏的幾個(gè)概念聯(lián)律間期指異位搏動(dòng)與其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距(折返途徑、激動(dòng)傳導(dǎo)速度和異位激動(dòng)起源點(diǎn)可影響聯(lián)律間期的長(zhǎng)短)代償間歇指提前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常的竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長(zhǎng)的間歇。(室早代償完全，房早代償不完全，交界性早搏多數(shù)完全)插入性早搏指插入在兩個(gè)相鄰正常竇性搏動(dòng)之間的早搏，又稱為間位早搏單源性早搏指來(lái)源于同一個(gè)異位起搏點(diǎn)或有固定的折返徑路的早搏，其聯(lián)律間期和形態(tài)相同多源性早搏指在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)及聯(lián)律間期不相同的異位搏動(dòng)頻發(fā)早搏指早搏>5次／分鐘二聯(lián)律三聯(lián)律早搏的幾個(gè)概念早搏的幾個(gè)概念代償間歇圖解室性早搏沖動(dòng)起源于心室某個(gè)部位，最常見，心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS時(shí)間>0.12s其前無(wú)相關(guān)P波，其后偶有逆行P波代償間歇完全T波多與主波方向相反（繼發(fā)性T波改變）二聯(lián)律每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮三聯(lián)律每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮成對(duì)室性期前收縮連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室性期前收縮稱為成對(duì)室性期前收縮間位性室性期前收縮室性期前收縮出現(xiàn)于兩個(gè)正常竇性搏動(dòng)之間，無(wú)代償間期多形性室性期前收縮同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室性期前收縮形態(tài)不同者稱多形性或多源性室性期前收縮室性并行心律配對(duì)間期不恒定長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)間距是短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整倍數(shù)可出現(xiàn)室性融合波異位激動(dòng)起源于心房，較常見，心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常的P波有差異P’－R間期>0.12s多數(shù)P’波后伴有正常的QRS波群代償間歇不完全如果QRS增寬，稱為房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)房性期前收縮房性期前收縮P波提前出現(xiàn)，且形態(tài)與竇P不同P波重疊于T波上→未下傳的房早P波在T波上，且出現(xiàn)P-R間期延長(zhǎng)及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P波形態(tài)與竇P不同，但未提前出現(xiàn)→房?jī)?nèi)差異性傳導(dǎo)房性早搏的三種結(jié)局房性早搏房早伴右束支型差異傳導(dǎo)房性早搏房早未下傳房性早搏交界性早搏起源于房室結(jié)、或結(jié)希區(qū)，較少見，心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的QRS波，與正常竇性者相同或略有變異出現(xiàn)逆行P’波（II、III導(dǎo)聯(lián)P’波倒置，aVR直立）P’波可出現(xiàn)于QRS波群前、之中或之后，P-R<0.12s，R-P’<0.20s代償間歇多數(shù)完全QRS波群也可出現(xiàn)差異傳導(dǎo)交界性早搏交界性早搏伴逆?zhèn)鱌’波交界性早搏早搏的臨床意義與治療臨床意義生理情況：正常健康人、情緒激動(dòng)、過(guò)勞、吸煙、飲酒等心臟?。嚎梢娪诟鞣N心臟病如冠心病、高血壓等其他病理情況：上呼吸道感染、膽道疾病、電解質(zhì)紊亂、缺氧等治療病因治療一般治療藥物治療：鎮(zhèn)靜藥β受體阻滯劑洋地黃鈣通道阻滯劑射頻消融治療異位性心動(dòng)過(guò)速概念指異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引起的快速異位心律（可理解為早搏連續(xù)三次或三次以上出現(xiàn)），最常見的是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速分類房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT)類型：包括房性心動(dòng)過(guò)速和交界性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）：占60％房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）：占30％，即隱匿性預(yù)激綜合征竇房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速：占4％陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速：占2％發(fā)生機(jī)制：主要機(jī)制是折返激動(dòng)，通常由早搏誘發(fā)房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）：存在房室結(jié)雙徑路，α徑路：傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短；β徑路：傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）：房室結(jié)外存在隱匿性房室旁路通道，此通道只能逆?zhèn)鞲]房結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速：類似于房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速：心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高所致，多伴有器質(zhì)性心臟病陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT)折返形成的條件一次新的適時(shí)的刺激至少有一個(gè)環(huán)形通路構(gòu)成環(huán)路的一支存在單向阻滯(通常為前向阻滯)心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心率150~250次/分節(jié)律絕對(duì)整齊QRS形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原來(lái)存在束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群異常P波為逆行型，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系

AVNRT

P埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分(R-P<70ms)

AVRTP位于QRS之后(R-P>70ms、多>110ms)通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生機(jī)制：主要是折返激動(dòng)引起室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)QRS波群呈室性（寬大變形），>0.12s，多數(shù)>0.14s心室率140~200次/分心室律基本整齊，RR互差一般在0.04秒以內(nèi)伴有繼發(fā)性ST-T改變，T波與主波相反出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間<30s，稱為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速>30s，稱為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速室速的診斷重點(diǎn)是尋找室房分離（VT時(shí)占60～75％）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1或下壁導(dǎo)聯(lián)）的心電圖逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融合波食管導(dǎo)聯(lián)心電圖心動(dòng)過(guò)速頻率：價(jià)值不大心動(dòng)過(guò)速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫心電軸：左偏或右偏傾向于VT，極度右偏幾乎僅見于VTQRS時(shí)限：價(jià)值不大，一般說(shuō)來(lái)，QRS越寬，VT可能性越大（RBBB型>140ms，LBBB型>160ms)胸前導(dǎo)聯(lián)QRS的同向性高度提示VT室速的診斷Brugada關(guān)于VT與SVT伴差傳的鑒別終止室速發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)：直流電復(fù)律伴心肌缺血時(shí)：利多卡因或普魯卡因胺洋地黃中毒時(shí)：停用洋地黃，并用利多卡因、補(bǔ)鉀預(yù)防復(fù)發(fā)控制原發(fā)疾病藥物治療介入治療手術(shù)治療非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作無(wú)突發(fā)突止的特點(diǎn)，而是漸起漸止又稱為加速性心動(dòng)過(guò)速分類加速性房性心動(dòng)過(guò)速加速性交界性心動(dòng)過(guò)速加速性室性心動(dòng)過(guò)速加速性房性心動(dòng)過(guò)速其發(fā)生率較高常伴有房室傳導(dǎo)阻滯其病因常為心肌梗死、肺部疾病、飲酒及代謝障礙發(fā)作時(shí)間不定加速性房性心動(dòng)過(guò)速心房率通常為100~180次/分P波形態(tài)與竇性者不同常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P波之間的等電線仍存在刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速治療洋地黃引起者：立即停用洋地黃如血清鉀不高，則口服鉀鹽已有高血壓鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾等非洋地黃引起者：減慢心率：洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑使用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常必要時(shí)考慮射頻消融非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速頻率為70~140次/分，大多在100次/分左右一般不具有突發(fā)趨止特點(diǎn)，而是逐漸過(guò)渡QRS波呈室上性，R-R一般勻齊QRS波前后可有逆行P波，P’-R<0.12秒或R-P’<0.20刺激迷走神經(jīng)可使心率逐漸減退加速性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)QRS波型呈室性（寬大變形），QRS>0.12s頻率比室性逸搏心律快，60～100bpm可有心室奪獲或室性融合波或房室分離多見于器質(zhì)性心臟病病人加速性心室自主節(jié)律3~10個(gè)連續(xù)的寬QRS波群心率為60~100次/分起止呈漸進(jìn)性加速性室性自主節(jié)律急性心肌梗死病人溶栓后發(fā)生室顫，除顫成功后心律呈加速性室性自主節(jié)律尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速一種嚴(yán)重的室性心律失常心電圖特點(diǎn)發(fā)作時(shí)可見一系列寬大變形的QRS波群每3～10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒～數(shù)十秒，或者轉(zhuǎn)為正常竇性心律，或者轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作暈厥或阿斯綜合征尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床意義先天性長(zhǎng)QT間期綜合征嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律伴巨大T波嚴(yán)重低血鉀藥物因素：抗心律失常藥物奎尼丁心房撲動(dòng)病因：無(wú)器質(zhì)性心臟病者。已有心臟病者代謝性及全身性疾病臨床表現(xiàn)：持續(xù)時(shí)間不定,多數(shù)持續(xù)時(shí)間較短心房收縮功能存在→栓塞發(fā)生率低刺激迷走神經(jīng)→心室率下降增加交感神經(jīng)張力→心室率增加→心悸頸靜脈撲動(dòng)及第一心音強(qiáng)度變化心房撲動(dòng)心電圖改變竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波）等電位線消失F波振幅一致、形態(tài)相同，頻率250～350bpm房室傳導(dǎo)比例一般為2：1或4：1，少數(shù)不規(guī)則QRS波群形態(tài)大多正常，心室率多數(shù)規(guī)則或不規(guī)則（傳導(dǎo)比例不固定時(shí)）房撲的分類根據(jù)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的F波的方向，分為I型房撲（普通型）：F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)尖端向下，頻率300bpm，最常見，可被超速抑制終止II型房撲（不典型）：F波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)尖端向上，頻率>300bpm，極少見，不能被超速抑制終止不純性房撲：如果F波的振幅和間距有較大差異，頻率>300bpm，稱為不純性房撲心房撲動(dòng)心電圖改變心房撲動(dòng)心電圖心房撲動(dòng)心電圖改變房撲治療電復(fù)律超速抑制藥物復(fù)律介入治療：射頻消融心房顫動(dòng)★普遍性FraminghanHeartStudy:incidenceofthedisease:2.1%inthemaleand1.7%inthefemale★危害性