復雜脛骨平臺骨折診療策略選擇探討

復雜脛骨平臺骨折診療策略選擇探討晉江市醫(yī)院骨二科王旭東

概述內側平臺大而凹陷外側平臺小而凸起高于內側平臺從前向后脛骨平臺有大約100的傾斜成人脛骨近端主要為松質骨脛骨平臺關節(jié)軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側薄弱損傷機制一、內外側應力→內外翻二、軸向壓縮力三、內外側應力+軸向壓縮力分型AO/ASIF分型麻煩、難記－放棄AO/ASIF分型A關節(jié)外骨折

A1關節(jié)外骨折、撕脫性骨折

A2關節(jié)外骨折、干骺端簡單骨折

A3關節(jié)外骨折、干骺端粉碎骨折

B部分關節(jié)內骨折

B1部分關節(jié)內骨折、簡單劈裂骨折

B2部分關節(jié)內骨折、簡單壓縮性骨折

B3部分關節(jié)內骨折、劈裂壓縮骨折

C完全關節(jié)內骨折

C1完全關節(jié)內骨折、關節(jié)簡單骨折、干骺端簡單骨折

C2完全關節(jié)內骨折、關節(jié)簡單骨折、干骺端粉碎骨折

C3完全關節(jié)內骨折、粉碎骨折

Schatzker分型

Schatzker分型高能量骨折類型IV－內側平臺，內翻軸向暴力，常伴韌帶、血管神經損傷V－雙髁骨折，注意血管神經損傷的評估VI－雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經損傷，室間隔綜合癥，軟組織套損傷Ⅳ型骨折特別注意SchatzkerⅣ型骨折

易合并血管、神經損傷Ⅴ型骨折Ⅵ型骨折三柱分型三柱分型是將脛骨平臺關節(jié)面根據空間立體形態(tài)結構，按照損傷區(qū)域縱向垂直立體劃分為后側柱、內側柱和外側柱。如圖1所示，取脛骨平臺俯面觀，A點為脛骨結節(jié)，O點為脛骨棘連線中點，C點為腓骨頭前緣，B點為脛骨平臺內側嵴。脛骨平臺被OA、OC、OB三條線分割為三個部分，沿這三條線在空間縱向垂直劃分，分別定義為外側柱、內側柱及后側柱．同時后側柱以中線OB又劃分為內側部分和外側部分。我們將所有累及皮質的破裂定義為“柱”骨折，主要以經過腓骨頭的第一張橫斷面CT作為分型的參考說明，但在臨床分析時必需同時參考患者的三維重建圖像分析，才能作出最精確的分型。軟組織損傷分型？閉合性軟組織損傷分型

TscherneandoesternC0-沒有或只有很輕微的軟組織損傷CⅠ-軟組織挫傷CⅡ-深部損傷-局部挫傷、肌肉鈍挫傷-臨界骨筋膜室綜合癥CⅢ-深部損傷-廣泛挫傷-骨筋膜室綜合癥

CⅣ-深部損傷

-骨筋膜室綜合癥

-血管損傷（需重建）開放損傷骨折軟組織Gustilo分型GustiloⅠ低能，小軟組織損傷，創(chuàng)口<1cmGustiloⅡ高能，軟組織損傷>1cm，輕微污染GustiloⅢA高能，軟組織裂傷，可以覆蓋，污染，節(jié)段骨折GustiloⅢB高能，廣泛軟組織裂傷，不可以覆蓋，嚴重污染GustiloⅢC血管損傷，需要修復AO綜合分型閉合性骨折時皮膚損傷（IC）IC1無皮膚損傷IC2皮膚挫傷、但無裂開傷口IC3局限性脫套傷IC4廣泛性、閉合性脫套傷IC5挫傷而致壞死開放性骨折時皮膚損傷（IO）IO1皮膚由內向外刺傷IO2皮膚由外向內破損<5cm，邊緣挫傷IO3皮膚由外向內破損>5cm，挫傷嚴重，邊緣失活IO4嚴重的，全層挫傷、擦傷、廣泛開放性脫套，皮膚缺損肌肉/肌腱損傷（MT）MT1無肌肉損傷MT2局限性肌肉損傷，限于單一筋膜間室MT3明顯的肌肉損傷，兩個筋膜間室MT4肌肉缺損，肌腱斷裂，廣泛性肌肉挫傷MT5筋膜間室綜合征/大面積挫傷擠壓癥候群神經血管損傷（NV）NV1無神經血管損傷NV2單獨性神經損傷NV3局部性血管損傷NV4廣泛性血管損傷NV5聯合性神經血管損傷，包括不全或完全性離斷分類？（神經無損傷，靜脈多段損傷）骨=2（尺橈骨）節(jié)段=1（近端）類型=A（關節(jié)外）組=1(尺骨段）亞組=3（粉碎、復雜）皮膚損傷=IO4（嚴重、全層、廣泛）肌肉、肌腱=MT5（大面積挫傷擠壓）神經、血管=NV4（廣泛多段血管）分類：21-A13/IO4-MT5-NV4治療原則平臺骨折致關節(jié)不穩(wěn)－ORIF獲得解剖復位，必須ORIF解剖復位和關節(jié)骨塊穩(wěn)定固定是關節(jié)軟骨再生的必要條件有手術指征而無法手術的患者，必須骨牽引，盡量早活動石膏固定超過3周會造成不可接受的關節(jié)僵硬，理療對其毫無作用治療的標準直腿穩(wěn)定的關節(jié)平整的關節(jié)面良好的活動范圍治療計劃動態(tài)的個性化治療移位、粉碎程度軟組織損傷范圍血管神經損傷骨松程度多發(fā)傷病案分析

患者袁**，男，47歲。車禍傷至左膝小腿腫痛、畸形、活動障礙6小時入院。診斷：脛骨平臺粉碎性骨折骨折Schatzker分型：Ⅵ型軟組織AO分型：IC3-MT1-NV1

檢查？

病史體格檢查：部分體格檢查因患者疼痛無法配合檢查。影像學檢查：X線及CT檢查，MRI？血管造影？X線前后位、側位內旋40度斜位－外側髁外旋40度斜位－內側髁牽引位攝片－排除骨片重疊、力線不正術前X片CTCT三維重建（牽引位）－精確揭示累及關節(jié)面的程度范圍術前CT三維重建術前CT檢查video_20170601_114534術前.mp4video_20170601_115118術前.mp4MRI檢查？

-----軟組織損傷？

韌帶損傷？>1/3平臺骨折OrthopRev1994;23:149–154

半月板損傷？

MRI揭示伴隨的軟組織損傷（韌帶、半月板）對于骨折描述的精確性等同CT，對于軟組織診斷優(yōu)于CT

AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147Radiographics1994;15:553–560韌帶損傷MRI、關節(jié)鏡、應力試驗一期重建?

－難度大、手術時間長、術后感染、關節(jié)僵硬二期重建－鉸鏈支架－持續(xù)不穩(wěn)，骨折愈合取內固定時重建

手術時機？即刻－開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經損傷盡快－移位、不穩(wěn)定骨折－多發(fā)骨折

軟組織條件、全身狀況、經驗工具允許延遲---延遲多長？－高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰方法－抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長度）

即刻手術？

急癥手術指征：開放血管損傷神經損傷＋關節(jié)脫位筋膜室綜合癥不能整復的骨折脫位即刻手術---筋膜室綜合癥

血管損傷高能量骨折SchatzkerIVVVI骨折癥狀體征－脈弱、無脈、進行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、簡單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥診斷－血管造影－有脈、損傷時間短－骨折斷端復位固定－血管損傷嚴重，>6小時→首先重建循環(huán)，前提：外固定架迅速恢復下肢力線和穩(wěn)定－切開各間室的筋膜此病例手術時間傷后跟骨牽引8天后

－ORIF手術入路？外側髕旁入路－最常用切口不越過脛骨節(jié)結（內側皮膚菲薄）半月板下打開關節(jié)撕裂半月板應縫合而不是切除不要直接位于鋼板螺釘表面輔助后內側切口－雙髁骨折鵝足結構背側暴露脛骨近端內側緣后柱骨折選擇入路解剖相對簡單的后內側入路“后內側倒L形切口”：沿腓腸肌內側頭內側進入，將半腱半膜肌及肌腱向內側牽開，向外牽開腓腸肌內側頭，緊貼脛骨平臺后側骨面向外側分離，實踐證明只要肌松充分，術中可充分顯露后外側柱骨折塊。該切口且脛后血管神經束被小腿三頭肌包繞