第二十章-骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理

第二十章骨與關(guān)節(jié)疾病病人的護理

學(xué)習(xí)指導(dǎo)

本章重點是骨折病人的護理、髖關(guān)節(jié)脫位病人的護理措施、化膿性骨髓炎病人的護理評估及護理措施、骨關(guān)節(jié)結(jié)核病人的護理評估及護理措施、骨腫瘤病人的護理評估及護理措施、截癱病人的護理評估及護理措施、骨腫瘤病人的護理評估；學(xué)習(xí)難點是如何理解牽引病人、脊柱骨折病人、截癱病人、化膿性骨髓炎病人的病理變化，根據(jù)病理變化、臨床表現(xiàn)制定護理計劃、采取不同的護理措施；在學(xué)習(xí)本章內(nèi)容的過程中應(yīng)注意理論聯(lián)系實際、發(fā)揚吃苦耐勞的精神、勤實踐、勤觀察、勤總結(jié)。骨與關(guān)節(jié)疾病概念是指發(fā)生在骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、軟骨以及營養(yǎng)和支配它們的血管、神經(jīng)的疾病。這些疾病主要影響人的活動，給病人的日常生活、工作、勞動、學(xué)習(xí)帶來一定的困難，嚴重時造成肢體殘疾，給社會和家庭造成一定的負擔。第一節(jié)骨折病人的護理包括：概述和常見骨折兩部分，每一部分包括：1、病因及發(fā)病機制2、護理評估3、護理診斷4、護理目標5、護理措施6、護理評估骨折概述骨折（fracture）是指骨的連續(xù)性和完整性的中斷。

連續(xù)性的中斷完整性的中斷。病因和發(fā)病機制

骨折的病因：骨折的病因較多，但歸納起來可有以下兩種：1.外傷性骨折2.病理性骨折

病理性骨折外傷性骨折外傷性骨折①直接暴力：骨折發(fā)生在受力的部位，多為橫斷骨折和粉碎骨折。②間接暴力：骨折發(fā)生在遠離暴力作用的部位，多為斜形骨折、螺旋形骨折、壓縮性骨折。③牽拉暴力：當受傷時，肌肉猛烈收縮，牽拉其附著處的骨質(zhì)，使其發(fā)生骨折。④疲勞應(yīng)力：傷力較弱，但長期反復(fù)作用于骨的某個部位，導(dǎo)致骨折。如行軍足。①直接暴力②間接暴力③牽拉暴力跑步時，突然絆倒，股四頭肌猛烈牽拉，髕骨發(fā)生骨折。病理性骨折骨質(zhì)被腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等破壞，使其硬度下降，在輕微外力作用下導(dǎo)致骨折。腫瘤引起病理性骨折發(fā)病機制

正常的骨具有一定的韌性又有一定的脆性，當外力超過了骨的耐受性時，即發(fā)生骨折，由于外力的作用方式和方法不同，以及對周圍軟組織的損傷程度不同，可形成不同的骨折類型，發(fā)生不同類型的移位和許多并發(fā)癥。骨折的分類1.按照骨折端是否與外界相同可分為閉合性骨折和開放性骨折。閉合性骨折皮膚粘膜的完整性存在，細菌不易侵入骨折端。開放性骨折皮膚粘膜的完整性破壞，骨折端與外界相同，易發(fā)生感染。2.根據(jù)骨折時間的長短分為新鮮骨折和陳舊骨折，2周以內(nèi)為新鮮骨折，2周以上為陳舊骨折。開放性骨折閉合性骨折骨折的分類3.依據(jù)骨折的程度分類(1)完全性骨折（completefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨多見，骨折后形成遠、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。(2)不完全性骨折（incompletefracture）骨折后，骨的完整性或連續(xù)性僅有部分破壞中斷。如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。骨折的分類4.依據(jù)骨折在X線片上的形態(tài)分類(1）橫形骨折（transversefracture）在X線片上，骨折線幾乎與管狀骨縱軸垂直。多見于管狀骨的骨干部。(2）斜形骨折（obliquefracture）X線片上，骨折線與長骨的縱軸有一定斜角。多發(fā)生于管狀骨的骨干部。X線片

碎性骨折

橫斷性骨折

斜形骨折骨折的分類(3）粉碎性骨折（splinteredfracture）X線片上，骨折端碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。(4）螺旋形骨折（spiralfracture）X線片上，骨折線呈螺旋狀。多發(fā)生在骨干部。(5）凹陷骨折如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。X線片

粉碎性骨折

螺旋性骨折骨折的分類(6）嵌入骨折（impactedfracturer）骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處，骨折端比較穩(wěn)定。多見于股骨頸和肱骨外科頸等處的骨折。(7）裂紋骨折（crackfracture）長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。此類骨折，穩(wěn)定性較好，臨床表現(xiàn)不明顯，容易導(dǎo)致誤診或漏診。(8）青枝骨折（greensitckfracture）多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分斷裂，骨膜及部分骨質(zhì)未斷，與青嫩的樹枝被折時的情形相似，有些在X線片上只能看到折痕。X線片裂紋骨折

嵌插性骨折

青枝骨折

骨折后骨的愈合

可人為的分為三個階段：①血腫機化期這一過程大約在骨折后的2～3周才能初步完成。這一期已達到纖維愈合期，骨折端不易移位，但易再次斷裂，需要繼續(xù)固定。②原始骨痂形成期這一過程一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)日?；顒印＂酃丘韪脑焖苄推谑乖脊丘柚饾u被改造成為永久骨痂，具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔也再溝通，恢復(fù)骨的原形，此時可進行正常的勞動。這一過程小孩大約需要為1/2～1年，成人大約需要8～12月。血腫機化期

（1）血腫機化期原始骨痂形成期（2）原始骨痂形成期骨痂改造塑型期

（3）骨痂改造塑性期影響骨折愈合因素：

影響骨折愈合因素可分為全身因素、局部因素和治療措施不當。全身因素有：年齡、健康情況；局部因素有：骨折的類型和數(shù)量、引起骨折的原因、骨折部位的血運情況、周圍軟組織損傷的程度、神經(jīng)功能障礙、感染、軟組織的嵌入；治療措施不當有：過度牽引、復(fù)位不及時或復(fù)位不當、固定不妥、手術(shù)操作不當、過早或不恰當?shù)墓δ苠憻?。骨折愈合的標?/p>

1.臨床愈合標準：①骨折部位無壓痛及無肢體縱向叩擊痛。②局部無反?；顒?。③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。④外固定解除后傷肢能滿足以下要求上肢能向前平舉1kg重量達1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。⑤解除外固定活動，連續(xù)觀察兩周，骨折處不變形。

骨折愈合的標準

2.骨性愈合標準：①具備臨床愈合標準。②X線片顯示骨折線消失或近似消失。注意事項：1.④、⑤兩項的測定必須慎重，解除外固定后，可先練習(xí)數(shù)日，然后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。2.臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至達到臨床愈合之日所需要的時間。護理評估（一）健康史病人有無外傷史及受傷的具體情況病人的基本情況有無骨結(jié)核、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松等骨骼疾病史有無心血管疾病、糖尿病等全身性疾病（二）身體狀況1.一般表現(xiàn)疼痛及壓痛；局部腫脹及淤血；功能障礙；2.專有表現(xiàn)（骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診）畸形；反?；顒印梅顷P(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動；骨擦音或骨擦感；骨折后的畸形3.并發(fā)癥的評估骨折并發(fā)癥分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥1.早期并發(fā)癥包括：休克、血管損傷、神經(jīng)損傷、脂肪栓塞、骨筋膜室綜合征、內(nèi)臟損傷、感染。2.晚期并發(fā)癥包括：骨缺血性壞死、關(guān)節(jié)僵直、骨化性肌炎、創(chuàng)傷新關(guān)節(jié)炎、畸形愈合、骨延遲愈合或不愈合、廢用性萎縮。（一）早期并發(fā)癥

休克感染脂肪栓塞血管損傷神經(jīng)損傷骨筋膜室綜合征（二）晚期并發(fā)癥

墜積性肺炎壓瘡骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性肌攣縮骨筋膜室綜合征由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。最多見于前臂掌側(cè)和小腿，常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。骨化性肌炎舟狀骨骨折缺血性骨壞死股骨頸骨折（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查血、尿常規(guī)檢查X線檢查對骨折具有確診的價值，是任何臨床及輔助檢查不能替代的。其他檢查CT、MRI可以了解脊柱骨折脊髓損傷的程度（五）治療要點及反應(yīng)治療原則復(fù)位固定功能鍛煉骨折復(fù)位的標準解剖復(fù)位：糾正了骨折的各個方向的移位，恢復(fù)了骨的解剖形態(tài)，是理想的復(fù)位結(jié)果。功能復(fù)位：骨折未能夠達到解剖復(fù)位，但在此位置骨折愈合后將無功能的影響，稱功能復(fù)位。復(fù)位的方法手法復(fù)位牽引復(fù)位手術(shù)切開復(fù)位手法復(fù)位牽引復(fù)位法(traction)切開復(fù)位固定外固定小夾板固定、石膏固定、外固定架、牽引固定（皮牽引、骨牽引、牽引帶牽引）內(nèi)固定螺絲釘、鋼板、髓內(nèi)針、克氏針、張力帶內(nèi)固定石膏繃帶固定法牽引固定、夾板固定手術(shù)切開固定法：外固定內(nèi)固定功能鍛煉分期：早期—肌肉的收縮、舒張運動中期—臨近關(guān)節(jié)的運動晚期—全面關(guān)節(jié)運動原則：循序漸進、由少到多、被動到主動、局部到整體

護理診斷及合作性問題急性疼痛軀體活動障礙有感染的危險焦慮潛在并發(fā)癥：休克、感染、壓瘡等護理措施骨折的現(xiàn)場急救護理一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導(dǎo)（一）骨折的現(xiàn)場急救護理1.搶救生命

骨折病人出現(xiàn)呼吸心跳停止、休克、大出血等時，應(yīng)及時處理。2.保護傷口

包扎傷口、止血、防止污染3.固定骨折

小夾板固定，減少繼續(xù)損傷，便于搬運4.搬運轉(zhuǎn)運

到有條件的醫(yī)院治療（二）一般護理1.臥床護理臥硬板床抬高并制動做好生活護理，預(yù)防壓瘡鼓勵病人進行肢體活動指導(dǎo)病人深呼吸2.飲食護理

高蛋白、高能量、高維生素、高纖維飲食多飲水3.防止畸形長時間外固定且臥床病人，應(yīng)保持肢體功能位（三）病情觀察1.生命體征

創(chuàng)傷嚴重者觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓2.肢端血運狀況觀察患肢末梢皮膚的色澤、溫度，有無腫脹、青紫、感覺異常及肢體運動障礙情況對比雙側(cè)肢體的周徑，患肢的腫脹程度、有無骨筋膜室綜合癥3.傷口情況傷口滲血情況、有無紅、腫、熱、痛、膿等現(xiàn)象（四）治療配合1.小夾板固定病人的護理協(xié)助醫(yī)生選擇大小、型號合適的小夾板夾板固定的松緊度以布帶能上下移動1cm或兩塊夾板之間能容納成人一手指。抬高患肢，促進血液循環(huán)，減少腫脹和疼痛告知門診病人，如出現(xiàn)末梢麻木腫脹、活動障礙等，及時復(fù)診。1.小夾板固定的護理定期拍X線片，了解骨折愈合情況指導(dǎo)病人進行功能鍛煉2.牽引病人的護理（1）準備工作向病人說明牽引的目的、作用、體位、持續(xù)時間、可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥。指導(dǎo)病人配合醫(yī)生操作牽引前準備牽引病人的護理（2）協(xié)助牽引擺好病人體位，協(xié)助醫(yī)生麻醉、做牽引保持有效牽引：①設(shè)置對抗牽引，可將防置重量的床端抬高15~30cm②告知家屬，不隨意動牽引設(shè)備（3）維護牽引牽引線要在滑輪的滑槽內(nèi)；被褥衣服禁止壓在牽引線上。注意滑輪運動的靈活程度皮牽引要注意有無膠帶和繃帶松散、脫落、皮膚水皰等顱骨牽引要注意牽引弓的螺母不能松動骨牽引注意觀察骨圓針位置不能左右移動，不能與支托磨擦。3.石膏固定的護理（1）準備工作向病人解釋石膏固定的重要性、不適合注意事項清潔患肢皮膚，去除血跡和異物，傷口提前換藥在石膏固定范圍內(nèi)墊棉紙或棉花，骨隆起處放置棉墊固定肢體于功能位，備溫水準備石膏、繃帶

（2）協(xié)助包扎石膏繃帶固定分石膏托固定和石膏管型固定（1）石膏托固定用手掌托起石膏，切忌用手指捏、提，協(xié)助醫(yī)生固定好石膏托（2）石膏管型固定

石膏繃帶自肢體近端向遠端包扎，松緊度適中，每圈壓前一圈的1/3，暴露肢體末端，傷口處開窗。脛腓骨超踝骨石膏托（3）加速石膏凝固可用燈泡烘烤、可吹風機吹、紅外線照射避免硬物壓迫，放置在平軟的支托上搬動病人時，保持原姿勢不變，平行托起（4）保持石膏清潔、干燥會陰及臀部附近石膏注意大小便護理傷口要及時換藥，清除傷口分泌物沖洗傷口時，防止沖洗液流入石膏石膏有斷裂、松動或污染嚴重時，及時更換石膏內(nèi)皮膚瘙癢應(yīng)用70%乙醇擦洗（5）解除疼痛和壓迫出現(xiàn)疼痛時可采取提高患肢管型石膏在痛處開窗減壓出現(xiàn)血運障礙、感覺異常，立即通知醫(yī)生（6）拆除石膏拆除石膏管型時協(xié)助醫(yī)生保護肢體用溫水清洗皮膚，涂抹護膚霜4.疼痛的護理跟病人溝通、解釋遵醫(yī)囑給予止痛劑5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理（1）骨牽引針孔感染：針孔處每天滴70%乙醇或碘伏1~2滴以防針孔感染告知家屬，避免牽引針左右移動若牽引針偏移，應(yīng)嚴格消毒后再進行調(diào)整針孔處血痂不可隨意清楚，分泌物要用棉簽拭去（2）血管、神經(jīng)損傷牽引重量過大出現(xiàn)肢體遠端血液循環(huán)障礙，感覺、運動障礙，應(yīng)報告醫(yī)生處理。（3）關(guān)節(jié)強直

鼓勵和協(xié)助病人主動和被動運動幫助病人保持身體處于功能位6.手術(shù)護理（1）手術(shù)前護理備皮:術(shù)前2~3日開始，每日用肥皂水擦洗手術(shù)區(qū)皮膚，用70%乙醇消毒1次，再用無菌布單包裹局部，術(shù)前1日剃毛后，進行消毒包扎，術(shù)晨再消毒1次。足和手的手術(shù)，應(yīng)去除角化層。開放性骨折，緊急處理后，遵醫(yī)囑注射TAT和抗生素。（2）手術(shù)后護理制動并抬高患肢遵醫(yī)囑使用抗生素（五）心理護理多與病人交流，耐心聽取病人訴說同情病人的心理感受，針對性地消除病人產(chǎn)生焦慮的因素（六）健康指導(dǎo)安全指導(dǎo)介紹骨折的知識，鼓勵病人積極治療加強營養(yǎng)長期堅持功能鍛煉肱骨髁上骨折概述為兒童肘部骨折首位。多發(fā)生于10歲以下兒童，5～8歲為發(fā)病高峰。以間接暴力所致多見，如跑步中跌到或交通事故或高出墜落時，手掌先著地所致。在臨床上可分為伸直型和屈曲型兩種，以伸直型多見，容易合并正中神經(jīng)、肱動脈損傷和骨筋膜室綜合征。其治療一般選用手法復(fù)位石膏外固定，失敗者可用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。肱骨髁上骨折概述肱骨髁上骨折線髁上骨折損傷神經(jīng)、血管橈骨下端骨折概述以Colles骨折最多見，常發(fā)生在中老年人，多為間接暴力所致。骨折遠端移向背橈側(cè)，近端移向掌尺側(cè)。其治療主要以手法復(fù)位石膏外固定為主。股骨頸骨折

多發(fā)生于老年人，尤以老年女性較多，由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，即可引起骨折。由于股骨頸血供的特殊性，骨折不愈合率較一般骨折為高，易發(fā)生股骨頭壞死及塌陷。股骨頸骨折的治療主要是手術(shù)治療。脛腓骨骨折

是四肢最常見的骨折之一，約占10～15%。脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接外傷常引起開放性骨折，并易合并感染。脛骨營養(yǎng)血管在骨干后中上1/3處進入，脛骨下1/3無肌肉附著，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發(fā)生骨折延遲連接或不連接。腓骨承重少，周圍有較多肌肉附著，骨折較少，一般較易愈合。脛腓骨干骨折大多由直接暴力損傷所致，但也能見到間接暴力損傷。其治療主要是外固定支架和手術(shù)治療。護理評估

（一）健康史（二）身體狀況（三）心理-社會狀態(tài)（四）輔助檢查（五）治療要點及反應(yīng)健康