原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理

第二十一章原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理概念：指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫，為我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理措施。2.熟悉原發(fā)性肝癌的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。3.了解原發(fā)性肝癌的病因和病理生理。4.熟練掌握原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理評(píng)估方法，能對(duì)原發(fā)性肝癌病人實(shí)施整體護(hù)理。流行病學(xué)死亡率：消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范圍內(nèi)，我國(guó)為高發(fā)區(qū)，每年平均約25萬(wàn)死于肝癌，我國(guó)約有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%，高發(fā)于東南沿海地區(qū)。男女之比為2～5：1。發(fā)病年齡：可發(fā)于任何年齡，以40～50歲為最多。病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全肯定。發(fā)病可能與多種因素的綜合作用有關(guān)。1.病毒性肝炎在我國(guó)，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌的主要病因。原發(fā)性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史。乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌發(fā)生的促癌因素。病因及發(fā)病機(jī)制

2.肝硬化：原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50％～90％，多數(shù)為乙型或丙型病毒性肝炎后的大結(jié)節(jié)性肝硬化。在歐美，肝癌常發(fā)生在酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上。3.黃曲霉毒素：被黃曲霉菌（黃曲霉素B1（AFB1）污染產(chǎn)生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在糧油、食品受AFB1污染嚴(yán)重的地區(qū)，肝癌發(fā)病率也較高，提示AFB1可能是某些地區(qū)肝癌高發(fā)的因素。4.其他因素：飲用水污染、遺傳、酒精中毒、寄生蟲(chóng)等。病理生理（一）大體病理類(lèi)型（1）結(jié)節(jié)型：多見(jiàn)，多伴有肝硬化，惡性程度高，預(yù)后較差。（2）巨塊型：常為單發(fā)，直徑較大常有假被膜，易出血、壞死；肝硬化程度較輕，手術(shù)切除率高，預(yù)后較好。（3）彌漫型：少見(jiàn)，常伴有肝硬化，病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。

病理生理

（二）腫瘤直徑大?。?）微小肝癌（≤2cm）（2）小肝癌（>2cm,≤5cm)（3）大肝癌（>5cm,≤10cm）

（4）巨大肝癌（>10cm）（三）組織學(xué)類(lèi)型（1）肝細(xì)胞癌（占91.%）（2）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（3）混合型肝癌病理生理

（四）轉(zhuǎn)移途徑1.直接蔓延：2.血行轉(zhuǎn)移：門(mén)靜脈系統(tǒng)內(nèi)血行轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的途徑，多為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；肝外血行轉(zhuǎn)移常見(jiàn)于肺，其次為骨、腦等。3.淋巴轉(zhuǎn)移4.種植轉(zhuǎn)移

護(hù)理評(píng)估【護(hù)理評(píng)估】

健康史一般資料：飲食和生活習(xí)慣，有無(wú)進(jìn)食被黃曲霉素污染的食物史，有無(wú)亞硝胺類(lèi)等致癌物接觸史。家族史：有無(wú)肝癌或其他腫瘤病人。既往史：有無(wú)肝炎、肝硬化、其他部位腫瘤史輸血史【護(hù)理評(píng)估】

2.身體狀況（1）癥狀肝區(qū)疼痛：最主要，半數(shù)病人首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重；累及膈肌可致右肩放射痛；癌結(jié)節(jié)破裂時(shí)，引起大出血，表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹劇痛，腹膜刺激征等，如出血量大，則引起昏厥和休克。②消化道癥狀：食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉等?！咀o(hù)理評(píng)估】③全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期病人呈惡病質(zhì)等。④伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等【護(hù)理評(píng)估】

⑤轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及腦局灶性損害的癥狀【護(hù)理評(píng)估】

（2）體征①肝大與腫塊：中、晚期常見(jiàn)體征，肝呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地較硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，有壓痛。②黃疸與腹水：晚期出現(xiàn)，膽道梗阻所致。③肝硬化征象：肝功能減退的表現(xiàn)。門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)（脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)）如腹水則多為難治性、血性腹水、漏出液【護(hù)理評(píng)估】（3）并發(fā)癥：肝性腦?。菏歉伟┙K末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡。上消化道出血：約占肝癌死亡原因的15%，原因有血管破裂（食道胃底靜脈曲張破裂）；胃腸道黏膜糜爛；凝血功能障礙。肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的肝癌病人因癌結(jié)節(jié)破裂致死。繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等【護(hù)理評(píng)估】3.輔助檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查①甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清標(biāo)志物，是診斷肝細(xì)胞癌最特異性的標(biāo)志物，是早期診斷肝癌的重要方法之一可用于普查；AFP持續(xù)陽(yáng)性或定量≥400ug／L，排除妊娠、活動(dòng)性肝病等，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞肝癌。②血清酶測(cè)定：輔助指標(biāo)?！咀o(hù)理評(píng)估】（2）影像學(xué)檢查：①B超檢查：診斷肝癌的首選檢查方法，適用于普查可顯示直徑為1-3cm左右的腫瘤有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢結(jié)合AFP檢測(cè)，已廣泛用于肝癌普查【護(hù)理評(píng)估】②CT和MRI檢查：可顯示直徑為1cm左右的腫瘤，陽(yáng)性率在90%以上。結(jié)合肝動(dòng)脈造影對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。③X線(xiàn)檢查：一般不作為肝癌的診斷依據(jù)。④放射性核素肝掃描⑤選擇性腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈造影【護(hù)理評(píng)估】（3）介入治療1.肝穿刺活檢：有一定的局限性和危險(xiǎn)性陽(yáng)性者可確診超聲或CT引導(dǎo),細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性。2.腹腔鏡探查【護(hù)理評(píng)估】4.心理-社會(huì)狀況：焦慮、恐懼、抑郁晚期悲觀、絕望自殺傾向【處理原則】治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。1.手術(shù)治療：目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。肝切除術(shù)肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝動(dòng)脈栓塞，冷凍等肝移植2.

非手術(shù)治療肝動(dòng)脈化療栓塞治療首選。放射治療、化療、中醫(yī)中藥、生物治療、基因治療常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷1.恐懼：與擔(dān)憂(yōu)疾病預(yù)后和生存期有關(guān)。2.疼痛：與腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加，或化療、放療后不適，手術(shù)有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腹瀉及腫瘤導(dǎo)致的代謝異常和消耗有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、腫瘤破裂出血、感染等。護(hù)理措施護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理：1.改善營(yíng)養(yǎng)狀況：鼓勵(lì)病人進(jìn)食，增加病人食欲；高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；疼痛劇烈時(shí)暫停進(jìn)食，待疼痛減輕再進(jìn)食；惡心、嘔吐時(shí)，于服用止吐劑后進(jìn)少量食物，增加餐次；有肝性腦病傾向時(shí)，減少蛋白質(zhì)攝入；晚期病人，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施2.疼痛的護(hù)理：遵醫(yī)囑予以止痛劑或采用鎮(zhèn)痛治療。3.預(yù)防腫瘤破裂出血：避免誘因：劇烈咳嗽、用力排便等改善凝血功能：術(shù)前3天補(bǔ)充維生素K密切觀察腹部情況：突發(fā)腹痛加重，伴有腹膜刺激征積極做好術(shù)前準(zhǔn)備晚期采用補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)┳o(hù)理措施4.心理