慢性腎衰竭患者抗菌藥物選擇策略-腎內(nèi)科

慢性腎功能不全患者合并肺炎的

抗菌藥物選擇L.CN.GM.12.2013.1328慢性腎臟病分期（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)采取措施

1

腎損害≥90

診斷和治療

GFR正?；颉喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD

發(fā)生危險因素

2

腎損害，GFR輕度↓60～89估計腎病進(jìn)展的快慢

3GFR中度↓

30～59評估和治療并發(fā)癥

4GFR重度↓15～29

為腎臟替代治療作準(zhǔn)備

5

腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，

進(jìn)行腎臟替代治療則

慢性腎功能不全患者發(fā)病率和死亡率高預(yù)計腎小球濾過率(ml/min/1.73m2)全因死亡率(每100人/年)納入人群數(shù)

25,80311,569780244081842預(yù)計美國()至少

GoAS,etal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296-305.800萬3級以上慢性腎病患者感染對慢性腎衰竭患者造成的危害感染是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的主要原因之一1，2感染可加速腎臟病患者的疾病進(jìn)展嚴(yán)重感染是加重慢性腎衰竭病情的高危因素之一感染是導(dǎo)致終末期腎衰竭透析患者死亡的第二位病因(平均約占死亡病例的25％)1.胡振偉等.中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2007;4(22):99.2.王偉銘等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2007;8(3):149-153.感染部位的分布？腎功能不全患者常見下呼吸道感染研究結(jié)果顯示：慢性腎功能衰竭(CRF)感染率為29%，其中下呼吸道感染居多，比例高達(dá)50%1對96例慢性腎衰竭住院患者中符合感染診斷的28例進(jìn)行相關(guān)因素分析何新娥.中國誤診學(xué)雜志.2008;8(7):1660-1661.目前國內(nèi)尚無大規(guī)模臨床病原學(xué)數(shù)據(jù)社區(qū)與院內(nèi)肺炎發(fā)病場所及時間的差異1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.5.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎地點院外1院內(nèi)(入院48h內(nèi))院內(nèi)2發(fā)病時間院外或入院24h內(nèi)1入院后2明確診斷所需時間發(fā)熱后2天內(nèi)約50%患者能診斷為肺炎；發(fā)熱后4天內(nèi)約80%能得到確診3

診斷為院內(nèi)肺炎最早時間為入院后3d，其他依病情、臨床表現(xiàn)而有所不同42.王晶等.中國實用內(nèi)科雜志.2007;27(13):1040-1042.6.于落雨等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2000;10(3):186-187慢性腎臟病合并肺炎患者多為老年患者，

多合并其他基礎(chǔ)疾病患者年齡(歲)n=203n=3097P＜0.001慢性腎臟病合并肺炎患者的年齡更大，更易合并其他基礎(chǔ)疾病患者比例(%)

、167/2032278/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項前瞻性隊列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后。研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療住院標(biāo)準(zhǔn)？臨床常用評估患者病情的評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要內(nèi)容20個臨床及實驗室指標(biāo)分為5個風(fēng)險等級分為輕度，中度，重癥4項臨床易于觀察的評價指標(biāo),包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓在CUBR基礎(chǔ)上添加“年齡≥65歲作為第5項評價標(biāo)準(zhǔn)”優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療易于執(zhí)行簡單易行1.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.2.NeillAMetal.Thorax.1996;51:1010-10163.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估CAP患者病情有條件的情況下，可參考PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施社區(qū)獲得性肺炎組合(集束化)治療病情嚴(yán)重程度評估非常重要:選擇合理治療、減少治療資源浪費(fèi)、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用….uk/(1)需在護(hù)理第一個4小時評估氧合狀態(tài)。如有需要，給予氧氣補(bǔ)充，以維持飽和度≥92％，同時24小時監(jiān)測最低氧飽和度，必要時行血氣分析(2)獲得并記錄CURB65評分(3)輕度CAP家庭口服抗生素治療(4)病情嚴(yán)重可給予靜脈注射抗生素至少4小時內(nèi)完成以下每項1分意識障礙Confusion腎功能不全Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)呼吸頻速Respiratoryrate(>30次/分)低血壓lowBloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)高齡(>65歲)0-1(輕度)社區(qū)治療給予口服抗生素治療0-1(+合并癥)或2(中度)入院口服或靜脈注射抗生素(臨床確診)入院3-5(重度)靜脈注射抗生素(5)所有患者抗生素應(yīng)在4小時內(nèi)給予首劑抗生素，具體參考當(dāng)?shù)刂改下阅I臟病合并肺炎患者肺炎

嚴(yán)重程度和死亡率更高慢性腎臟病合并肺炎患者的肺炎多為肺炎嚴(yán)重指數(shù)的高危級，死亡率較高高危PIS評分的患者比例(%)

、181/2032042/3097P＜0.001死亡率(%)

、32/203290/3097P＜0.001ViasusD,etal.NephrolDialTransplant.2011,262899-29061995年2月13日-2010年4月30日，西班牙一項前瞻性隊列研究，分析其病因?qū)W、臨床特征及此類患者的肺炎預(yù)后。研究期間需要住院治療的肺炎患者共3800人，其中203人（5.3%）為慢性腎臟疾病患者，其中46人接受透析治療慢性腎臟病患者易發(fā)生肺炎的原因1.王海燕.腎臟病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.140.2.徐麗云等.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2010;11:159-160.3.金曉冰等.中國感染控制雜志.2011;10:61-62.慢性腎衰竭患者以維持性透析患者維多，易發(fā)生肺炎原因慢性腎臟病患者較一般患者醫(yī)院感發(fā)生率增加的主要因素慢性腎臟病患者血漿中存在抑制白細(xì)胞活性的多肽抑制因子，白細(xì)胞趨化性受損，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞功能受損且常伴有淋巴細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致免疫功能受損1使用深靜脈置管、內(nèi)瘺穿刺等有創(chuàng)操作，增加感染機(jī)會嚴(yán)重貧血、低白蛋白血癥、營養(yǎng)不良、糖尿病以及高齡成為維持性血液透析患者肺炎的高危因素透析不充分也是其危險因素之一2慢性腎衰竭血透患者肺炎的發(fā)生隨著血透周期的縮短而增加患者來院透析頻率越高，導(dǎo)致病原微生物在機(jī)體定植，發(fā)生肺炎的機(jī)會越多3慢性腎功能不全合并感染患者的主要臨床表現(xiàn)慢性腎功能不全合并感染臨床表現(xiàn)及體征常不典型，且起病大多隱匿，不易引起臨床醫(yī)生察覺發(fā)熱常見為首發(fā)癥狀，高熱常見，很少寒顫感染早期咳嗽、咳痰少見中后期或重癥感染早期胸悶、喘憋癥狀明顯李育英

等.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志.2009;23(4):42-43.藥物體內(nèi)代謝藥物血液白蛋白結(jié)合游離肝臟代謝腎臟排出腎功能不全時如何選擇、調(diào)整藥物病史、體檢、腎功能評級選擇適當(dāng)?shù)目咕幬锎_定起始劑量計算維持劑量減少每次劑量增加用藥間隔監(jiān)測調(diào)整劑量腎功能不全藥物使用原則1盡量避免使用腎毒性藥物2原型或代謝產(chǎn)物主要由腎臟排泄的藥物需調(diào)整劑量腎功能不全患者選擇抗菌藥物的原則腎功能不全患者，治療呼吸道感染抗菌藥物的安全性臨床療效安全性：全面評估抗菌藥物的代謝途徑，對腎臟功能的負(fù)荷以及藥物的腎毒性等廣譜強(qiáng)效：患者多病情危重，免疫功能低下，初始選擇廣譜強(qiáng)效、組織濃度高的抗菌藥物藥物相互作用少：患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，同時使用多種其他藥物，應(yīng)選擇藥物相互作用少的抗菌藥物王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué).2005.腎功能不全時抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減劑量需適當(dāng)調(diào)整劑量需顯著減少腎功能損害者忌用腎功能不全時抗菌藥物的選擇維持原劑量或略減：主要是在肝臟內(nèi)代謝或主要自肝膽系統(tǒng)排泄的藥物。大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素、林可霉素類等。

一部分青霉素類：苯唑西林、氯唑西林

新型頭孢菌素：頭孢哌酮、頭孢曲松大部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄

藥物代謝途徑調(diào)整劑量間隔（小時）或相當(dāng)于正常劑量％血透或腹透后應(yīng)否補(bǔ)充劑量>50ml/minGFR10-50ml/minGFR<10ml/minGFR阿奇霉素肝無無無無克拉霉素腎、肝無75%50%無紅霉素肝無無無無氯霉素腎、肝無無無無多西環(huán)素腎、肝無無無無克林霉素肝無無無無藥物代謝途徑調(diào)整劑量間隔（小時）或相當(dāng)于正常劑量％血透或腹透后應(yīng)否補(bǔ)充劑量>50ml/minGFR10-50ml/minGFR<10ml/minGFR阿莫西林—克拉維酸腎、肝88-1212-24HD氨芐青霉素腎、肝66-1212-24HD氨芐青霉素/舒巴坦腎、肝6-81224HD羧芐青霉素腎、肝8-1212-2424-48HD、PD雙氯唑西林腎、肝無無無無美洛西林腎、肝4-66-88-12HD苯唑西林腎、肝無無無無青霉素G腎、肝無75%25-50%HD哌拉西林腎4-66-812HD哌拉西林/他唑巴坦腎、肝6812HD替卡西林腎88-1224HD替卡西林/克拉維酸腎、肝3.1gQ4h2gQ6-8h2gQ12hHD藥物代謝途徑調(diào)整劑量間隔（小時）或相當(dāng)于正常劑量％血透或腹透后應(yīng)否補(bǔ)充劑量>50ml/minGFR10-50ml/minGFR<10ml/minGFR頭孢羥氨芐腎1212-2424-48HD頭孢唑啉腎81224-48HD頭孢地尼腎122448HD頭孢吡肟腎1216-2424-48HD頭孢克肟腎12-2475%50%無頭孢哌酮肝腎無無無無頭孢噻肟肝、腎6-88-1224HD頭孢替坦腎122424HD、PD頭孢西丁腎88-1224-48HD頭孢泊肟腎121624-48HD頭孢丙烯腎121624HD頭孢他啶腎8-1224-4848HD頭孢布烯腎2450%25%HD頭孢唑肟鈉腎8-1212-2424HD頭孢曲松腎、肝無無24無頭孢呋辛腎88-1224HD頭孢氨芐腎81212HD、PD頭孢噻吩腎66-812HD、PD頭孢拉定腎650%Q6h25%Q6hHD、PD藥物代謝途徑調(diào)整劑量間隔（小時）或相當(dāng)于正常劑量％血透或腹透后應(yīng)否補(bǔ)充劑量>50ml/minGFR10-50ml/minGFR<10ml/minGFR氨曲南腎無50-75%25%HD、PD亞胺培南腎無50%25%HD美羅培南腎無50%Q12h50%Q24hHD甲硝唑腎、肝無無50%HD腎功能不全時抗菌藥物的選擇劑量需適當(dāng)調(diào)整：主要經(jīng)腎臟排泄,藥物本身無腎毒性大部分青霉素類和頭孢菌素類：青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西林、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟等氟喹諾酮類：氧氟沙星等藥物代謝途徑調(diào)整劑量間隔（小時）或相當(dāng)于正常劑量％血透或腹透后應(yīng)否補(bǔ)充劑量>50ml/minGFR10-50ml/minGFR<10ml/minGFR環(huán)丙沙星腎無12-2424無依諾沙星腎無50%50%Q24h無加替沙星腎無50%50%HD、PD左氧氟沙星腎8-122448無洛美沙星腎無75%50%無莫西沙星肝、腎無無無無諾氟沙星腎無12-24避免無腎功能不全時抗菌藥物的選擇劑量需顯著減少：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，一般感染均避免使用，必須使用時，需減量并嚴(yán)密觀察氨基糖苷類萬古霉素多黏菌素類腎功能不全時抗菌藥物的選擇腎功能損害者忌用四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)：可加重氮質(zhì)血癥呋喃類、萘啶酸：可在體內(nèi)明顯積聚,引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)藥物代謝途徑調(diào)整劑量間隔（小時）或相當(dāng)于正常劑量％血透或腹透后應(yīng)否補(bǔ)充劑量>50ml/minGFR10-50ml/minGFR<10ml/minGFR磺胺甲噁唑腎、肝121824HD四環(huán)素腎、肝1212-1818-24無甲氧芐啶腎、肝121824HD萬古霉素（1V）腎6-1224-4848-96無阿米卡星腎8-1212>24HD、PD慶大霉素腎812>24HD、PD妥布霉素腎812>24HD、PD腎功能受損無需調(diào)整劑量的抗細(xì)菌藥物阿奇霉素、紅霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮、氯霉素、克林霉素、替加環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、莫西沙星莫西沙星肝腎雙通道代謝，安全性更好老年、腎功能損傷(包括接受血液透析、持續(xù)腎臟替代治療或每日透析)患者，不需要調(diào)整用藥劑量腎功能障礙：包括肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的重度患者輕度肝功能損害：血漿白蛋白>35g/L；血清膽紅素<34.2mmol/L；無腹水；無腦癥；凝血酶原時間稍延長(<3s’)中度肝功能損害：血漿白蛋白28~35g/L；血清膽紅素34.2~51.3mmol/L；無或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦??；凝血酶原時間延長(4~6s’)莫西沙星說明書中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體病原需入院治療、但不必收住ICU的患者青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者32A組常見病原體+銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素需入住ICU的重癥患者中華醫(yī)學(xué)會指南CAP常見病原體33無基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病34兩指南中CAP病原體主要相似特征肺炎鏈球菌在國內(nèi)外CAP中均為最常見病原體肺炎支原體、肺炎衣原體在CAP中均占有重要地位輕癥CAP最常見的病原為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和流感嗜血桿菌老年患者以及合并有基礎(chǔ)疾病的人群中，最常見的致病菌為肺炎鏈球菌在年齡＜50歲且沒有合并癥或異常生命體征的人群中，肺炎支原體感染最常見住院及ICU重癥CAP患者中，軍團(tuán)菌感染不容忽視35我國耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）狀況

——中華醫(yī)學(xué)會指南我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素不敏感率（包括中介與耐藥）在20％左右（最新？）我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60％以上（最新？），且多呈高水平耐藥趙鐵梅，劉又寧，中國抗感染化療雜志，2003，6：325－327王輝，俞云松等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27：155－16036CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-內(nèi)酰胺類單用呼吸喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯＋?-