第二節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理

第二節(jié)泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理掌握：泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施熟悉：泌尿系統(tǒng)損傷病人的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題了解：泌尿系統(tǒng)損傷病人的概述和護(hù)理評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)目標(biāo)

概述

解剖概要泌尿系統(tǒng):起自腎小管，經(jīng)過(guò)腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道均為管道，也是尿液排出的經(jīng)路。

泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最為多見(jiàn)，腎和膀胱損傷次之，輸尿管損傷較少見(jiàn)。概述病因病理（一）腎損傷開(kāi)放性損傷，可因彈片、刀刃等銳器所致；閉合性損傷，可因直接暴力如撞擊、跌倒、擠壓、肋骨骨折等引起，也可因間接暴力1．腎損傷根據(jù)腎損傷的程度不同，可分為以下4種類(lèi)型。（1）腎挫傷腎包膜及腎盂粘膜均完整，血尿較輕，常表現(xiàn)為鏡下血尿。（2）腎部分裂傷（3）腎全層裂傷明顯的肉眼血尿（4）腎蒂損傷影響腎動(dòng)脈供血腎損傷示意圖（二）膀胱損傷主要發(fā)生在膀胱充盈狀態(tài)下受到外力撞擊所致，極少數(shù)由醫(yī)源性因素引起。根據(jù)膀胱損傷的程度不同，可分為以下2種類(lèi)型:（1）膀胱挫傷：僅傷及膀胱粘膜或肌層，局部出血或形成血腫，可出現(xiàn)血尿。（2）膀胱破裂：根據(jù)腹膜是否破裂又可分為3種亞型：①腹膜內(nèi)型→腹膜炎；②腹膜外型→盆腔感染；③混合性膀胱破裂（腹膜內(nèi)型和腹膜外型）。膀胱損傷示意圖膀胱腹膜內(nèi)破裂腹膜內(nèi)破裂尿滲入腹腔（三）尿道損傷

尿道損傷多發(fā)生于男性。男性尿道以男生殖膈為界，分為前、后兩段，前尿道段包括球部和陰莖部，后尿道部包括前列腺部和膜部。開(kāi)放性損傷常因彈片、銳器所致，閉合性損傷常因外來(lái)暴力所引起。前尿道損傷常因騎跨傷所致，多位于球部；后尿道損傷常因骨盆骨折所致，多位于膜部；經(jīng)尿道器械操作不當(dāng)可引起球膜交界處損傷。（三）尿道損傷

根據(jù)尿道損傷的程度可分為：①尿道挫傷；②尿道裂傷：即尿道部分?jǐn)嗔眩虎勰虻劳耆珨嗔眩杭茨虻劳耆x斷，斷端退縮、分離。尿道裂傷或斷裂后，尿液及血液流至尿道周?chē)?，形成尿外滲。尿道損傷示意圖

尿道球部損傷，尿液及血液流到會(huì)陰、陰囊、陰莖和下腹壁等部位，使該處腫脹和瘀血。

尿道膜部損傷，尿液及血液流到恥骨后間隙和膀胱周?chē)?，若同時(shí)有恥骨前列腺韌帶撕裂，則前列腺可向后上方漂浮移動(dòng)。

尿道損傷示意圖護(hù)理評(píng)估（一）腎損傷1.健康史詳細(xì)了解受傷的原因、時(shí)間、部位、姿勢(shì)、受傷經(jīng)過(guò)、致傷物的性質(zhì)；就診前采取的急救措施，效果如何；以往健康狀況等。2.身體狀況（1）血尿是腎損傷的主要癥狀（2）疼痛腎包膜張力增加、腎周?chē)浗M織損傷可引起患側(cè)腰、腹部疼痛；血液、尿液深入腹腔或伴有腹部器官損傷時(shí)可出現(xiàn)全腹痛和腹膜刺激征；血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。（3）腰腹部包塊血液尿液滲入腎周?chē)M織可使局部腫脹形成包塊，可有觸痛。（4）休克嚴(yán)重的腎損傷，尤其是合并其他器官損傷時(shí)，易引起休克。（5）發(fā)熱3.心理－社會(huì)狀況由于突發(fā)的暴力致傷，或因損傷出現(xiàn)大量肉眼血尿、疼痛、腰腹部包塊等表現(xiàn)時(shí)，病人常有恐懼、焦慮等心理狀態(tài)的改變；還應(yīng)了解病人親屬的心理狀況，對(duì)病人傷情的認(rèn)知程度，對(duì)治療及護(hù)理的配合程度。4.輔助檢查（1）尿常規(guī)檢查：可見(jiàn)大量紅細(xì)胞。（2）導(dǎo)尿試驗(yàn)：見(jiàn)尿道損傷。（3）影像學(xué)檢查（一）腎損傷5.治療要點(diǎn)及反應(yīng)輕微腎挫傷經(jīng)短期休息即可康復(fù)；多數(shù)腎挫裂傷經(jīng)非手術(shù)治療，如應(yīng)用止血藥、抗感染藥、絕對(duì)臥床休息2～4周，病情即可穩(wěn)定而避免手術(shù)，只有少數(shù)腎挫裂傷需手術(shù)處理；一旦確定為嚴(yán)重的腎裂傷、腎蒂損傷及開(kāi)放性腎損傷需及早手術(shù)。（二）膀胱損傷1.健康史主要是了解受傷的原因、部位、經(jīng)過(guò)，致傷性物質(zhì)，受傷時(shí)膀胱是否充盈，過(guò)去有無(wú)膀胱疾病或手術(shù)史。2.身體狀況（1）血尿和排尿困難：輕度挫傷時(shí)病人僅有少量血尿，短期內(nèi)可自行消失；損傷嚴(yán)重時(shí)可有大量血尿，并可伴有血塊；當(dāng)有血塊堵塞尿道時(shí)則可出現(xiàn)排尿困難或僅流出少量血尿。（2）腹部疼痛：腹膜外型膀胱破裂時(shí)，下腹部疼痛，恥骨上有壓痛和肌緊張，腹膜內(nèi)型膀胱破裂時(shí)，疼痛由下腹部擴(kuò)展至全腹部，可出現(xiàn)急性腹膜炎表現(xiàn)。（3）休克：骨盆骨折后伴有劇烈疼痛、大出血者可發(fā)生創(chuàng)傷性休克；膀胱破裂后尿外滲感染和急性腹膜炎，可導(dǎo)致膿毒癥，甚至感染性休克。（4）尿瘺：膀胱破裂與體表傷口相通史，可引起傷口漏尿；與直腸、陰道相通時(shí)，則可分別引起膀胱直腸瘺、膀胱陰道瘺。閉合性損傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺。（5）尿外滲到膀胱周?chē)?或)腹腔內(nèi)時(shí)，尿量減少，甚至無(wú)尿。5.治療要點(diǎn)及反應(yīng)膀胱挫傷或膀胱造影僅顯示有少量尿外滲且癥狀較輕者，留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液7～10日，休息，多飲水，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外滲，病情嚴(yán)重者，須盡早手術(shù)止血、清除血腫和外滲尿液，修補(bǔ)膀胱裂口，放置恥骨上膀胱造瘺管及尿管引流尿液，術(shù)后進(jìn)行膀胱沖洗。（三）尿道損傷1.健康史：主要是了解受傷的原因、受傷時(shí)的姿勢(shì)，是否有騎跨傷、骨盆骨折或經(jīng)尿道器械檢查治療史等。2.身體狀況（1）尿道出血：前尿道損傷→尿道外口滴血或流血；后尿道損傷→尿道外口不流血或僅流出少量血液；排尿時(shí)可出現(xiàn)血尿。（2）疼痛：前尿道損傷時(shí)，受傷部疼痛，有時(shí)可放射到尿道外口，排尿時(shí)疼痛加重；后尿道損傷時(shí)，疼痛位于下腹部，病人在行走時(shí)出現(xiàn)或加重。（3）排尿困難與尿潴留：括約肌痙攣→排尿困難；尿道斷裂→尿潴留。（三）尿道損傷3.心理－社會(huì)狀況病人常因尿道出血、排尿困難或尿潴留而焦慮，若擔(dān)憂性功能及其它預(yù)后，焦慮更明顯，有的憂心忡忡出現(xiàn)恐懼感；后期尿道狹窄的病人，需要反復(fù)施行尿道擴(kuò)張術(shù)往往有悲觀情緒。（4）局部血腫和瘀斑：騎跨傷或骨盆骨折→會(huì)陰陰囊部腫脹、瘀斑、血腫。（5）尿外滲：前尿道外滲至?xí)?、陰囊、陰莖部；后尿道外滲至恥骨后間隙和膀胱周?chē)?。?）直腸指檢（7）休克：骨盆骨折合并后尿道損傷。（三）尿道損傷4.輔助檢查（1）實(shí)驗(yàn)室檢查①尿常規(guī)檢查：了解尿中有無(wú)大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。②血常規(guī)檢查：了解有無(wú)血液稀釋及有無(wú)感染血象。（2）影像學(xué)檢查①

B超：能了解后尿道有無(wú)破裂及破裂的部位和程度。②X線平片檢查：了解有無(wú)骨盆或其他部位的骨折。③尿道造影：可顯示尿道有無(wú)破裂及破裂的部位和程度。（三）尿道損傷（三）尿道損傷（3）試插導(dǎo)尿管及導(dǎo)尿試驗(yàn)嚴(yán)格無(wú)菌下輕柔緩慢插入尿管，若插人順利，說(shuō)明尿道連續(xù)，一旦插入導(dǎo)尿管，即應(yīng)留置導(dǎo)尿1周，以引流尿液并支撐尿道；若插入困難，多提示尿道損傷嚴(yán)重，不能反復(fù)試插，以免加重?fù)p傷和導(dǎo)致感染。導(dǎo)尿管雖然可以順利插入膀胱，但僅能流出少量血尿，甚至無(wú)尿液流出，應(yīng)鑒別是尿道損傷還是膀胱損傷，此時(shí)經(jīng)導(dǎo)尿管注入無(wú)菌生理鹽水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流出的液體明顯少于或多于注入量，則提示膀胱破裂。（三）尿道損傷5.治療要點(diǎn)與反應(yīng)全身治療包括防治休克、防治感染和預(yù)防并發(fā)癥；局部治療包括恢復(fù)尿道的連續(xù)性、引流膀胱內(nèi)尿液和引流尿外滲。尿道裂傷或完全斷裂時(shí)常合并骨盆骨折，應(yīng)重視休克的防治、盡快解除急性尿潴留、恢復(fù)尿道連續(xù)性（插置尿管或尿道修補(bǔ)、吻合術(shù)）、引流外滲尿液、防治感染和尿道狹窄，術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張術(shù)。護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1.急性疼痛與腎損傷后包膜張力增加,血塊通過(guò)輸尿管，膀胱或尿道損傷后尿外滲等因素有關(guān)。2.排尿障礙與創(chuàng)傷后疼痛、膀胱或尿道損傷等有關(guān)。3.焦慮與損傷后出現(xiàn)血尿、排尿困難、以及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥休克、感染、尿道狹窄。護(hù)理目標(biāo)病人疼痛不適感減輕或消失；排尿恢復(fù)正常；焦慮減輕，情緒穩(wěn)定,能安靜休息。護(hù)理措施

（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前病人的護(hù)理1.一般護(hù)理能進(jìn)食的輕癥病人，多飲水，進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。休克病人可采用抗休克體位或平臥位；非手術(shù)治療的腎損傷病人，囑其絕對(duì)臥床2～4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失1周后方可離床活動(dòng)。2.病情觀察密切觀察病人的生命體征，每隔1～2小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸各1次。并注意血尿、腰腹部包塊及腹膜刺激癥狀等變化。經(jīng)積極的非手術(shù)治療后，出現(xiàn)下列情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)并做好術(shù)前準(zhǔn)備：①生命體征仍未好轉(zhuǎn)；②血尿加重；③腰、腹部包塊逐漸增大。

3.治療配合（1）腎損傷：除囑病人絕對(duì)臥床休息外，應(yīng)建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑輸血輸液，給予止血?jiǎng)?，及時(shí)有效地采取防治休克的措施；早期常規(guī)使用對(duì)腎無(wú)毒性作用的廣譜抗生素，以防治感染。有手術(shù)指征者，在防治休克的同時(shí)，