第五講-胸痛-胸悶

第五講胸痛胸悶

第一節(jié)胸痛一、胸痛概述肋骨分布范圍之內(nèi)任何部位的疼痛統(tǒng)稱之為胸痛。胸痛是急診常見(jiàn)的癥狀。有些胸痛可能是嚴(yán)重的心臟病或肺部疾病，凡是明顯的刺痛、嚴(yán)重的壓迫痛，或伴有呼吸困難，呼吸不規(guī)律，如不及時(shí)搶救，就會(huì)危及患者生命。有時(shí)胸痛的嚴(yán)重程度并不能表示病情的輕重。如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時(shí)并不很嚴(yán)重。胸痛表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有的刀割樣針刺樣，有的壓榨痛、燒灼痛，有的是持續(xù)性比較模糊的悶痛、鈍痛。

二、胸痛的機(jī)理胸痛可由胸、腹部或頸椎及全身疾病所致胸腔內(nèi)的心臟及大血管，肺、胸膜、氣管，食管、縱隔、橫膈；胸壁上的胸骨、肋骨、胸肌、皮膚等分布的感覺(jué)神經(jīng)纖維受到如：①局部炎癥；②內(nèi)臟缺血;③腫瘤壓迫或浸潤(rùn);④外傷;⑤心臟神經(jīng)官能癥等的刺激均可產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞引起胸痛。有的胸痛還可產(chǎn)生放射痛或稱牽涉痛。有的胸痛除患病器官的局部疼痛外，遠(yuǎn)離該器官的某個(gè)部位的體表或深部組織也發(fā)生疼痛，這就是放射痛或稱牽涉痛。這是因?yàn)閮?nèi)臟病變時(shí)來(lái)自內(nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)進(jìn)入脊髓，可與同一節(jié)段的傳入神經(jīng)在后角發(fā)生聯(lián)系，直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時(shí)除出現(xiàn)心前區(qū)、胸骨后疼痛外也可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。

三、胸痛的病因

1．胸腔臟器疾患是胸痛的最常見(jiàn)病因。

(1)心血管系統(tǒng)疾病

如心絞痛；急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包炎、胸主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤、心包腫瘤等。

(2)呼吸系統(tǒng)疾病

如肺部疾病(肺炎、肺結(jié)核、肺纖維化、肺梗塞、矽肺和肺癌等)和胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸。

(3)食道病變

如食管裂孔疝、返流性食管炎、責(zé)門馳緩綜合癥、食管痙攣以及食道癌等。

(4)縱隔疾病

如縱隔炎癥、膿腫、腫瘤等。2．胸壁皮膚、肌肉、神經(jīng)、肋骨疾患：包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫傷、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、神經(jīng)瘤及肥大性、化膿性胸椎炎等。3、頸胸段脊柱疾患：頸胸椎由于外傷、勞損、增生、感染、風(fēng)濕、結(jié)核等，導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)輕度錯(cuò)位、牽拉、炎癥等，刺激相關(guān)的頸胸段脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)和植物神經(jīng)分布到胸壁、胸膜、膈肌、心臟等部位的分支可出現(xiàn)牽涉性胸痛。4、腹腔臟器疾患：如胃炎、膈下膿腫、肝膿腫、急性膽囊炎、胰腺炎、脾梗塞等也可通過(guò)神經(jīng)的聯(lián)系放射到胸部引起牽涉性疼痛。5．全身性疾病

常見(jiàn)的有血液病、骨腫瘤、痛風(fēng)等。6、心理因素

長(zhǎng)期慢性胸痛，在排除各種器質(zhì)性病變后，需考慮心理因素所致的胸痛，如心臟神經(jīng)官能癥。四、胸痛特點(diǎn)及相應(yīng)疾病1．胸痛部位大部分疾病的胸痛常有一定部位胸痛部位固定且有壓痛多見(jiàn)于胸壁疾病如果兼有紅、腫、灼熱多為皮膚炎癥劇痛沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴成簇的水泡多為帶狀皰疹疼痛在胸側(cè)部多為胸膜炎胸骨后痛多為食管及縱隔病變有的胸痛具有放射痛的特點(diǎn)心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指與小指、左頸或面頰部放射誤為牙痛；胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時(shí)疼痛放射至右肩部。2．胸痛性質(zhì)

可呈劇烈痛、輕微痛或隱痛絞榨樣痛并有重壓窒息感可見(jiàn)于心絞痛；疼痛劇烈并有恐懼、瀕死感見(jiàn)于心肌梗死撕裂樣劇痛見(jiàn)于夾層動(dòng)脈瘤、氣胸發(fā)病初期隱痛、鈍痛和刺痛可見(jiàn)于胸膜炎；燒灼痛可見(jiàn)于食管炎；刀割樣或灼燒樣劇痛可見(jiàn)于帶狀皰疹；陣發(fā)性灼痛或刺痛可見(jiàn)于肋間神經(jīng)痛。突發(fā)劇痛或絞痛伴呼吸困難發(fā)紺見(jiàn)于肺梗死

3．胸痛持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性：血管狹窄或平滑肌痙攣缺血，如心絞痛持續(xù)性：超過(guò)30分鐘的胸痛，見(jiàn)于炎癥、氣胸、栓塞、梗死或腫瘤。

例如：心肌梗死的疼痛持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)且不易緩解。4、影響疼痛的因素與疾病的關(guān)系

主要為誘發(fā)因素，加重與緩解的因素在勞力或緊張時(shí)誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后很快緩解，多為心絞痛，未能緩解應(yīng)考慮心肌梗死。在進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥物可減輕或消失多見(jiàn)于食管疾病。因咳嗽或用力呼吸胸痛加劇可見(jiàn)于胸膜炎、心包炎。

五、胸痛伴隨癥狀與疾病鑒別

咳嗽、咳痰或有發(fā)熱：常見(jiàn)于氣管、支氣管和肺部疾病?？人?、咯血：常見(jiàn)于肺炎、肺栓塞、肺癌或心臟病。呼吸困難：常見(jiàn)于心絞痛、心肌梗死或大葉性肺炎、自發(fā)氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等蒼白、大汗、血壓下降或休克

多見(jiàn)于心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。吞咽困難：多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。

六、常見(jiàn)疾病的胸痛特點(diǎn)1、肺部病變引起的胸痛與呼吸、咳嗽有關(guān)，通常能指出疼痛的部位，與病灶所在位置有關(guān)。胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病變?nèi)绶窝住⒎谓Y(jié)核、肺癌、自發(fā)性氣胸等，累及胸膜或胸壁就可引起胸痛。肺炎與肺栓塞都是造成胸膜炎的嚴(yán)重疾病。突然單側(cè)胸痛，呼吸短促，有可能是氣胸。痛側(cè)胸部聽(tīng)不到呼吸音，胸部X光攝影可明確診斷。典型的胸膜痛表現(xiàn)為：深呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重，常伴有呼吸困難。固定胸壁、避免深呼吸，或抑制咳嗽可控制胸痛。深呼吸或咳嗽時(shí)使胸痛加重，也見(jiàn)于肋骨骨折，肌肉的拉傷或腫瘤骨轉(zhuǎn)移造成.但胸部外傷有外傷史，通常在局部有觸痛點(diǎn)，可作為鑒別。

2、心絞痛及心肌梗死的胸痛：

心絞痛、心肌梗死是心肌缺血的病變疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前區(qū)或橫貫前胸,界限模糊,常放射左肩,左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指,或至頸、咽或下頜部；或有上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。有時(shí)候僅僅表現(xiàn)為上腹部疼痛，而不影響胸骨后區(qū)，應(yīng)該引起注意。疼痛性質(zhì)：往往是一種難以說(shuō)明的不適感,如緊縮感、擠壓感并伴有窒息或?yàn)l死的恐懼感。發(fā)作時(shí),病人往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)。

發(fā)病誘因：勞力過(guò)度、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙喝酒、心動(dòng)過(guò)速、休克等均可能誘發(fā)，大多發(fā)作在活動(dòng)的當(dāng)時(shí)。持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性胸痛多為心絞痛，可以數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作—次,也有的一日內(nèi)多次發(fā)作。持續(xù)性胸痛多為心肌梗死，舌下含用硝酸甘油不能使之緩解，常有呼吸急促、蒼白、虛弱與冒冷汗。心肌梗塞胸痛是高危險(xiǎn)的胸痛，應(yīng)立刻至最近的醫(yī)院急診，不可有半點(diǎn)遲疑。急診醫(yī)師將會(huì)依據(jù)心電圖與相關(guān)的身體檢查來(lái)診斷并治療。3、胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤引起胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的主要原因是高血壓和動(dòng)脈外膜的薄弱。發(fā)生胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的人群中有80%以上是高血壓患者。高速、高壓的主動(dòng)脈血流將其內(nèi)膜、中膜撕裂，使主動(dòng)脈的內(nèi)膜和外膜分離，從而形成夾層，并導(dǎo)致破裂口附近胸主動(dòng)脈的外膜擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。擴(kuò)張的外膜隨時(shí)可能破裂，導(dǎo)致患者出血、死亡。夾層主動(dòng)脈瘤出現(xiàn)時(shí)，表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣刀割樣的突然疼痛。可放射到前胸、后背、頸、臂部，并可向腹部、下肢放射?；颊叱３尸F(xiàn)皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺等休克征象，但血壓仍高于正常。給予嗎啡類藥物亦未能減輕疼痛。疼痛為持續(xù)性，直到夾層動(dòng)脈瘤穿破后才自行緩解。腹部疼痛易與急腹癥相混淆，但夾層動(dòng)脈瘤病例很少呈現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部壓痛和腹肌緊張。

4、某些腹腔臟器病變引起的胸痛

胃炎、潰瘍與返流性食道炎：常見(jiàn)胸廓下部疼痛，上腹部與胸口下方灼熱感及上腹觸痛。給予口服制酸劑，少量多餐，減少食用刺激性食物，規(guī)律的生活與避免飯后躺下等，一般會(huì)有效果。若合并出現(xiàn)食道痙攣，舌下硝化甘油含片亦有減輕疼痛的效果，應(yīng)與心絞痛鑒別。膈下膿腫，急性膽囊炎，急性胰腺炎、膈疝、肝癌、肝膿腫等使橫膈中央受刺激時(shí)疼痛可放射至肩部和頸部。

七、胸痛處理的基本原則和應(yīng)急措施要辨認(rèn)哪些是有立即生命危險(xiǎn)的胸痛如：心肌梗塞、氣胸、肺栓塞、主動(dòng)脈瘤等。如果沒(méi)有把握，或感覺(jué)相當(dāng)?shù)牟皇娣?，?yīng)立即至最近的醫(yī)院急診求醫(yī)。懷疑心絞痛發(fā)作，應(yīng)立即采取緊急措施包括休息、吸氧、含服硝酸甘油等，以免延誤搶救時(shí)間。并立即到心內(nèi)科就診。胸膜炎導(dǎo)致胸痛者，可取患側(cè)位減輕疼痛。有的胸痛應(yīng)到外科就診如有扭傷挫傷及其它胸壁創(chuàng)傷病史引起的胸痛，或無(wú)外傷但胸壁有明顯的紅、腫、熱、痛者。有的胸痛應(yīng)到神經(jīng)內(nèi)科就診胸痛呈發(fā)作性，且沿肋骨走行放散的。有的應(yīng)到皮膚科就診劇烈胸痛且有肉眼可見(jiàn)的皰疹。還有的應(yīng)到消化內(nèi)科就診發(fā)作與進(jìn)食或體位變換有關(guān)者。

第二節(jié)胸悶

一、胸悶概述胸悶是一種主觀感覺(jué)，即呼吸費(fèi)力或氣不夠用。輕者若無(wú)其事，重者則覺(jué)得透不過(guò)氣來(lái)，甚至發(fā)生呼吸困難。胸悶一般分為功能性胸悶和病理性胸悶。功能性胸悶即無(wú)器質(zhì)性病變的胸悶或稱生理性胸悶，病理性胸悶即有器質(zhì)性病變的胸悶，是由于體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的胸悶。

二、病理性胸悶（即有器質(zhì)性病變的胸悶）：胸悶不僅可以是生理性的，也可以是由于身體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的，即病理性的胸悶。如：

1.呼吸道受阻：氣管支氣管內(nèi)長(zhǎng)腫瘤、氣管狹窄，氣管受外壓（甲狀腺腫大、縱隔內(nèi)長(zhǎng)腫瘤）；

2.肺部疾?。悍螝饽[、支氣管炎、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸；

3.心臟疾病：某些先天性心臟病風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤；

4.膈肌病變：膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥；

5.體液代謝和酸堿平衡失調(diào)等。

二、功能性胸悶

一般與環(huán)境、情緒因素等有關(guān)。例如在門窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長(zhǎng)時(shí)間，或遇到某些不愉快的事情，甚至與別人發(fā)生口角、爭(zhēng)執(zhí)，或處于氣壓偏低的氣候中，往往會(huì)產(chǎn)生胸悶、疲勞的感覺(jué)。經(jīng)過(guò)通風(fēng)透氣或到室外活動(dòng)，調(diào)節(jié)心情，思想放松，短時(shí)間的休息，很快就能恢復(fù)正常。像這一類的胸悶可以認(rèn)為是功能性的胸悶，不必緊張、也不必治療。

三、病理性胸悶概述胸悶可能是許多疾病的早期癥狀之一。病理性胸悶最多見(jiàn)的是心肺疾病，所以胸悶也常伴隨胸痛。病理性胸悶的發(fā)病機(jī)理與呼吸困難有相似之處。人體氣體交換所涉及的各環(huán)節(jié)如氣道、心肺、血液、神經(jīng)、呼吸肌等出現(xiàn)異常，使通氣能力下降，程度較輕的即表現(xiàn)為胸悶，進(jìn)一步發(fā)展則表現(xiàn)為呼吸困難。四、病理性胸悶常見(jiàn)病因1.呼吸道受阻：氣管內(nèi)異物、炎癥、水腫、腫瘤，支氣管哮喘；氣管外受壓（甲狀腺腫大、縱隔腫瘤等）引起氣道狹窄；

2.肺部疾?。悍窝?、氣胸、肺氣腫、肺不張、肺梗塞等；

3.心臟疾病：某些先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、心臟腫瘤；

4.膈肌病變：膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥；

5.體液代謝和酸堿平衡失調(diào)等。6.心臟神經(jīng)官能癥即心臟植物神經(jīng)功能紊亂癥

不同年齡的胸悶常見(jiàn)的病因有所不同。兒童發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有先天性心臟病或縱隔腫瘤；青年人發(fā)生胸悶多