中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用

中心靜脈導(dǎo)管

在血液凈化中的應(yīng)用解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科湯力

導(dǎo)管于60年代開始用于透析因其迅速、方便建立血管通路，在臨床中得到日益廣泛的應(yīng)用。除透析外，還有胃腸外營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇等應(yīng)用80年代中期以后，帶絳綸套的導(dǎo)管開始應(yīng)用，使導(dǎo)管使用時(shí)間更長(zhǎng)。背景IncidenceratesofESRDbydiagnosisintheUSAforthe10yearperiod(1989–1998)中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用

優(yōu)點(diǎn)

適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小插管的置入和更換簡(jiǎn)單易行可以使用數(shù)月，對(duì)那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟。缺點(diǎn)

中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，不舒適使用時(shí)間短血流速可能不足，需要延長(zhǎng)透析時(shí)間

中心靜脈導(dǎo)管的類型導(dǎo)管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長(zhǎng)度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔使用時(shí)間臨時(shí)性、長(zhǎng)期性按使用時(shí)間分類臨時(shí)性導(dǎo)管急性腎衰ESRD急性加重，而沒有其他血管通路腹透病人臨時(shí)性血透治療中毒搶救內(nèi)科重癥患者需行血濾、血漿置換或免疫吸附等使用時(shí)間<90天長(zhǎng)期性導(dǎo)管

腎移植前過渡期的病人對(duì)于一小部分生命期有限的尿毒癥病人內(nèi)瘺失敗并且不進(jìn)行腎移植的病人患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病的病人需要使用導(dǎo)管透析3個(gè)月以上的，可考慮使用。臨時(shí)性導(dǎo)管長(zhǎng)期性導(dǎo)管插管前患者的評(píng)估既往的中心靜脈插管史

既往有中心靜脈插管史的患者可能有中心靜脈狹窄有否使用起搏器

安起搏器與中心靜脈狹窄有一定關(guān)系抗凝治療或任何凝血系統(tǒng)疾病

雙側(cè)上肢血壓，上肢粗細(xì)的比較，有無水腫心功能的評(píng)價(jià)

血管通路可以改變心輸出量，甚至誘發(fā)心衰中心靜脈導(dǎo)管的放置部位股靜脈

在1960年起開始應(yīng)用。主要用于嚴(yán)重呼吸困難、嚴(yán)重高鉀血癥和躁動(dòng)不安的病人。但股靜脈的感染率較高。鎖骨下靜脈

在1970年起開始應(yīng)用。由于發(fā)生血管狹窄和血栓的幾率較高，腎科醫(yī)生較少使用。但作為長(zhǎng)期置管，仍可作為備選。頸內(nèi)靜脈

在1980年起應(yīng)用于血液透析患者。

各種方法的優(yōu)劣股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈優(yōu)勢(shì)定位準(zhǔn)確安全并發(fā)癥少易進(jìn)入上腔靜脈可監(jiān)測(cè)CVP小兒、長(zhǎng)期成功率高靜脈充盈好可測(cè)CVP長(zhǎng)期缺陷影響活動(dòng)感染較多血栓形成盲目穿刺肥胖者需要經(jīng)驗(yàn)盲目血胸、氣胸小兒、脊胸傷最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過一個(gè)更直的通路到達(dá)腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個(gè)部位插管的并發(fā)癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄的導(dǎo)管血栓的機(jī)會(huì)較多。只有當(dāng)頸內(nèi)和頸外靜脈不能使用時(shí)才使用鎖骨下靜脈，如果病人可能需要作AV內(nèi)瘺作為長(zhǎng)期血管通路，不應(yīng)當(dāng)在鎖骨下插管，可能會(huì)影響AV內(nèi)瘺通路的成功。最好不要在有內(nèi)瘺或準(zhǔn)備做內(nèi)瘺的一側(cè)使用中心靜脈導(dǎo)管。必須進(jìn)行影像學(xué)檢查確定插管的深度，確定導(dǎo)管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。并可以早期發(fā)現(xiàn)氣胸或血胸。

導(dǎo)管的抵抗力指數(shù)評(píng)價(jià)透析時(shí)，監(jiān)測(cè)透析機(jī)上顯示的動(dòng)靜脈壓力再循環(huán)率（R）在線時(shí)多普勒探頭直接測(cè)量留置導(dǎo)管的并發(fā)癥和處理即刻并發(fā)癥出血深靜脈壓力一般較低，10mmHg-30mmHg，穿刺不會(huì)造成大出血。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)出血量較大。外出血相對(duì)安全，內(nèi)部出血嚴(yán)重者血胸或縱隔積血，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。動(dòng)脈損傷頸動(dòng)脈搏動(dòng)相對(duì)比較彌散，穿刺有一定盲目性，可能發(fā)生率稍高。動(dòng)脈壓力大，誤穿時(shí)可有明顯噴血應(yīng)拔除穿刺針，壓迫局部10-15分鐘可繼續(xù)穿刺同側(cè)，一般不穿刺對(duì)側(cè)如果判斷不及時(shí)，將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，后果嚴(yán)重，應(yīng)注意。

誤入頸動(dòng)脈，可以拔除導(dǎo)管，局部壓迫30分鐘以上。如有凝血機(jī)制異常或做溶栓治療后，則應(yīng)壓迫60分鐘以上。要注意皮下和局部組織可能淤積大量淤血。誤入鎖骨下動(dòng)脈，一般不宜立即拔除，應(yīng)在胸外醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)操作。

正確判斷動(dòng)靜脈，顏色與壓力穿刺針刺入動(dòng)脈尚無防礙，可拔出后壓迫導(dǎo)管鞘或?qū)Ч苓M(jìn)入動(dòng)脈，切不可貿(mào)然拔管，否則可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。應(yīng)在備行胸外手術(shù)的情況下緩慢拔除靜脈血判斷根據(jù)顏色與壓力動(dòng)脈血色較鮮，靜脈血偏暗動(dòng)脈壓力較大，靜脈壓力較低注意特殊情況呼吸衰竭病人動(dòng)脈血可能也較暗腎性貧血病人靜脈血可能并不暗心肺復(fù)蘇病人壓力判斷常常無效肝素鹽水過多可能會(huì)干擾顏色判斷氣胸穿刺中損傷胸膜所致進(jìn)針過深、角度過大時(shí)易發(fā)生肺氣腫患者更易發(fā)生表現(xiàn)為呼吸困難，呼吸音減低，肺壓縮X線可有典型表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)引流排氣，并臥床休息空氣栓塞癥狀：胸痛，胸悶，氣短未及時(shí)封堵導(dǎo)管，病人深呼吸或機(jī)械通氣處于吸氣狀態(tài)時(shí)，局部負(fù)壓形成。預(yù)防： 進(jìn)入血管后應(yīng)屏息或減小呼吸動(dòng)度 拔針時(shí)迅速封堵 導(dǎo)絲、擴(kuò)皮針、導(dǎo)管出入，應(yīng)盡量在呼氣時(shí)進(jìn)行。使用機(jī)械通氣的，可暫停通氣。其它少見并發(fā)癥心包填塞縱隔積血/液臂叢神經(jīng)損傷動(dòng)脈栓塞導(dǎo)管斷裂、打結(jié)心肌穿孔穿刺后觀察

導(dǎo)管固定是否牢靠局部有無滲血、血腫管路是否通暢，血流量是否滿意遠(yuǎn)期并發(fā)癥導(dǎo)管功能不良指在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。原因：血栓形成

導(dǎo)管留置后可以出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成。纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變）造成導(dǎo)管部分或完全堵塞。留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成尿激酶使用方案尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應(yīng)當(dāng)作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費(fèi)用最低。

NKF-DOQI建議

盡量吸出導(dǎo)管內(nèi)肝素用注射器緩慢注射濃度5000U/ml的尿激酶進(jìn)入阻塞的導(dǎo)管，并充滿管腔30分鐘后抽吸導(dǎo)管，必要時(shí)重復(fù)5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊

透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴。

如果尿激酶治療失敗，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管、重復(fù)使用尿激酶注入或血栓取出術(shù)。

常用方法氣囊血管成形術(shù)Centralvenousstenosisinapatientwithleftupperextremitybrachioaxillary感染

局部感染

導(dǎo)管出口部感染隧道感染

全身感染（導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥）出口感染表現(xiàn)為出口紅、結(jié)痂及有滲出液，沒有全身表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性。治療：局部使用抗生素，加強(qiáng)出口處的護(hù)理，一般不需拔管隧道感染

出口處可見膿性分泌物。治療：除了局部處理措施，應(yīng)當(dāng)靜脈給予抗生素治療2周。無出口滲出液培養(yǎng)結(jié)果前可選用抗葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。

如果如上治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位（不同的隧道及出口），重新置入新導(dǎo)管。

導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體征，開始時(shí)都應(yīng)經(jīng)靜脈給予合適的抗生素治療，通常首先選用針對(duì)葡萄球菌及鏈球菌的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后再調(diào)整。臨床上常見的是患者血透開始1小時(shí)左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱，在排除其他感染灶的前提下，應(yīng)首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染的可能，應(yīng)拔管，并將導(dǎo)管前端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)，但這種方法的特異性較差。

對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥應(yīng)當(dāng)全身使用抗生素3周。有研究顯示，全身使用抗生素治療只能解救不足25%的導(dǎo)管。而且，停用抗生素后多數(shù)導(dǎo)管感染很快復(fù)燃。如果病人有全身癥狀且持續(xù)時(shí)間超過36小時(shí)，應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管。新的長(zhǎng)期導(dǎo)管的置入必須在完成抗生素療程的治療，且血培養(yǎng)陰性至少48小時(shí)后才可以進(jìn)行。導(dǎo)管的感染率和使用時(shí)間有關(guān)。

不帶袖套的中心靜脈插管2周的感染率一般低于8%；帶袖套的導(dǎo)管使用時(shí)間小于3月，菌血癥的發(fā)生率不到5%；使用12個(gè)月因感染拔除的占50%。建立長(zhǎng)期性中心靜脈插管的建議目標(biāo)值是

3個(gè)月全身感染的發(fā)生率應(yīng)當(dāng)少于10%1年應(yīng)當(dāng)少于50%不推薦使用帶袖套的導(dǎo)管作為長(zhǎng)期血管通路，因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生率較高。有報(bào)道1年的使用率為30%-50%。

武漢市中心醫(yī)院血液透析中心82例,平均59歲。鎖骨下靜脈置管189例次，頸下靜脈置管421例次，股靜脈置管54例次。方法

由兩人配合操作，血液透析終止由一人取0.9%氯化鈉注射液2ml稀釋頭孢唑林鈉（含0.5g）。另1人戴無菌手套取0.5%絡(luò)合碘棉球4個(gè)消毒導(dǎo)管與動(dòng)靜脈管道連接處以后，關(guān)閉血液泵回血，再抽取0.9%氯化鈉18ml，頭孢唑林鈉2ml（含0.5g，濃度0.025%）分別推注動(dòng)脈導(dǎo)管端靜脈導(dǎo)管端各10ml，然后抽取12500u肝素2ml。分別注入動(dòng)靜脈導(dǎo)管各1ml封管，將肝素帽擰緊動(dòng)靜脈導(dǎo)管末端，再用無菌紗布包裹導(dǎo)管末端。結(jié)果664例次患者經(jīng)頭孢唑林鈉0.9%氯化鈉溶液與肝素封管，控制血液透析置管感染，取得滿意效果，無一例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)感染或栓塞，血流量維持每分鐘200～250ml以上。經(jīng)驗(yàn)交流左昭慧.頭孢唑林鈉與肝素封管控制血液透析置管感染與栓塞的效果觀察.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志2005年12月第2卷第24期DepartmentofNephrology,UniversityMedicalCenterLjubljana,Slovenia

2004年透析插管850例結(jié)論：應(yīng)該在超聲持續(xù)引導(dǎo)下插管枸櫞酸鈉（4-30%）封管（局部抗凝，抗菌活性，沒有全身抗凝作用，價(jià)格低廉）外用抗感染藥減少局部感染和敗血癥的發(fā)生臨時(shí)導(dǎo)管與長(zhǎng)期有隧道的導(dǎo)管相比，功能不良和感染的并發(fā)癥無明顯差別，但是臨時(shí)導(dǎo)管由方便置入、易于更換和拔除的好處。盡管指南上建議臨時(shí)導(dǎo)管使用3周以內(nèi)，但是臨床上發(fā)現(xiàn)可以使用更長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)交流RafaelPonikvar.HemodialysisCatheters.TherapeuticApheresisandDialysis,2005(9)

218MountSinaiMedicalCenter,NewYork收集了2002-7至2002-9的血透患者，研究臨時(shí)導(dǎo)管轉(zhuǎn)換為長(zhǎng)期導(dǎo)