原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診治指南

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

臨床診治指南骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率常見病第七位發(fā)病率是就診率的900倍就診的半數(shù)是只補(bǔ)鈣骨質(zhì)疏松是個(gè)疾病嗎？疾病代理指標(biāo)結(jié)局高血壓血壓卒中骨質(zhì)疏松骨密度骨折Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9指南指出：

骨質(zhì)疏松是嚴(yán)重健康問題明確的病理生理、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)后果嚴(yán)重后果：骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)。老年人的病殘率和死亡率↑↑。骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南概況第一章原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥√?第二章骨質(zhì)疏松性骨折第三章繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥第四章糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥第五章骨軟化癥與佝僂病第六章原發(fā)性甲狀腺旁腺亢進(jìn)癥第七章甲狀旁腺功能減退癥和假性甲狀旁腺減退癥第八章高鈣血癥第九章低鈣血癥第十章變形性骨炎骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP)WHO：是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH：是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨髂系統(tǒng)疾病，

骨強(qiáng)度：骨密度和骨質(zhì)量骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度骨質(zhì)疏松的分類骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)（高轉(zhuǎn)換型）

老年性骨質(zhì)疏松癥(II型)（低轉(zhuǎn)換型）

特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)引發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素不可控因素：人種、老齡、女性絕經(jīng)可控因素：

低體重、性激素低下、吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等、體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣、維生素D缺乏(光照或攝入少)、影響骨代謝的疾病和藥物骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)：

疼痛、脊柱變形、脆性骨折

但許多患者早期常無明顯的自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)疼痛

腰背酸痛、周身酸痛嚴(yán)重時(shí)翻身、起坐及行走有困難。骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)脊柱變形

身高縮短

駝背胸廓畸形

腹部受壓

心肺功能骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨折

脆性骨折

常見部位：

胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。

骨質(zhì)疏松的臨床診斷

臨床診斷指標(biāo)：

脆性骨折、骨密度低下骨強(qiáng)度指標(biāo)：缺乏脆性骨折定義外傷性骨折骨質(zhì)疏松性骨折或脆性骨折：是由于骨的正常組成及結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使骨骼失去正常力學(xué)特性，在很輕微的外力或者體重本身的作用下即可發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松的臨床診斷骨密度測定的意義

診斷、預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測療效

骨密度僅能反映大約70％的骨強(qiáng)度。

臨床問題與困惑骨密度測定骨密度測定方法

雙能X線吸收法(DXA)：金標(biāo)準(zhǔn)

其他方法:單光子(SPA)、

單能X線(SXA)、

定量計(jì)算機(jī)斷層照相術(shù)(QCT)骨密度測定要求常用測定部位：

腰椎1～4、股骨頸不同部位骨密度對(duì)預(yù)測該部位的骨折風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值最大，如髖部骨折危險(xiǎn)

骨密度測定診斷通常用T-Score(T值)表示

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50+0.5+1.0T值骨質(zhì)疏松癥

正常骨量低骨量危險(xiǎn)因素年齡：女65歲以上；男70歲以上女65、男70歲以下，有一或多個(gè)危險(xiǎn)因素有脆性骨折史或(和)家族史的成年人成年后性激素水平低下影響骨代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測誰需要測BMD？1項(xiàng)測BMD

臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估其它評(píng)估(篩查)方法

定量超聲測定法(QUS)：優(yōu)點(diǎn)：預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)性類似于DXA；

經(jīng)濟(jì)、方便，適合用于篩查，

適用于孕婦和兒童。缺點(diǎn)：

監(jiān)測療效不如DXA

其它評(píng)估(篩查)方法X線攝片法：

優(yōu)點(diǎn)：可了解骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)

骨折定性和定位

鑒別骨質(zhì)疏松與其他疾病缺點(diǎn)：

早期診斷的意義不大。敏感性和準(zhǔn)確性較低

骨量下降30％才可以顯現(xiàn)基層醫(yī)院骨質(zhì)疏松的實(shí)驗(yàn)室檢查

檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲狀旁腺激素等。有條件可選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))。骨質(zhì)疏松的實(shí)驗(yàn)室檢查骨轉(zhuǎn)換的分型

骨丟失速率判定

老年婦女骨折的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估

病情進(jìn)展和干預(yù)措施的選擇和評(píng)估。

骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)

骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)，l型前膠原C端肽(PICP)、N端肽(PINP)；

骨吸收指標(biāo)：空腹2小時(shí)的尿鈣／肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l(fā)型膠原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脫氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型膠原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。

骨質(zhì)疏松癥的防治

可預(yù)防；比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要初級(jí)預(yù)防：

對(duì)象：無骨折但有危險(xiǎn)因素，或骨量減少者目的：防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，避免第一次骨折

二級(jí)預(yù)防和治療：對(duì)象：已有骨質(zhì)疏松癥或已發(fā)生過骨折，

目的：避免初次骨折和再次骨折。骨質(zhì)疏松癥的防治1、基礎(chǔ)措施

調(diào)整生活方式

骨健康基本補(bǔ)充劑2、藥物治療防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式：高鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)飲食適當(dāng)戶外活動(dòng)避免嗜煙、酗酒和藥物采取防止跌倒的各種措施防治骨質(zhì)疏松防治藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等

可減少骨丟失、能預(yù)防脊椎骨折

用做補(bǔ)充治療、應(yīng)與其它藥聯(lián)合推薦量800mg/日元素鈣，老年人應(yīng)補(bǔ)500-600mg/日補(bǔ)鈣與骨質(zhì)疏松維生素D與骨質(zhì)疏松有益于鈣的吸收預(yù)防跌倒、改善平衡能力活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折活性維生素D可能預(yù)防非脊椎骨折防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等骨質(zhì)疏松的藥物治療抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換阿侖膦酸鹽

提高腰椎和髖部骨密度

降低椎體及髖部骨折危險(xiǎn)其他雙膦酸鹽如羥乙基雙膦酸鹽也可探索性地應(yīng)用(周期用藥)。

雙膦酸鹽類：

骨質(zhì)疏松的藥物治療早晨空腹時(shí)以200ml清水送服，進(jìn)藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食，食道炎、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。

雙膦酸鹽類：正確用藥

防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生