高血壓腦出血PBL教案

PBL教學(xué)法許昌市中心醫(yī)院規(guī)培外科基地王冠軍趙中甫閆文濤概述臨床醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心階段。主要目的：培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維能力，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和較強(qiáng)的臨床技能，并形成正確的職業(yè)價(jià)值觀。臨床教學(xué)的形式包括理論授課、臨床輪轉(zhuǎn)（見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)）、病例討論課、教學(xué)查房等床邊教學(xué)(bedsideteaching)是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，病人為中心的臨床教學(xué)。定義以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-basedlearning，PBL），是以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種臨床教學(xué)方法?；疽?/p>

以問(wèn)題為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)偏重小組合作學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)以學(xué)生為中心以教師為導(dǎo)向啟發(fā)式教育、、、教學(xué)路線

教師課前提出問(wèn)題——學(xué)生查找資料

——分組討論——教師總結(jié)對(duì)教學(xué)雙方的要求要求教師扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，具備提出問(wèn)題解決問(wèn)題的能力、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力。要求學(xué)生有主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性PBL教案示例高血壓腦出血：病史敘述、層層深入的方法病史患者，女，80歲。主訴：突發(fā)意識(shí)不清3小時(shí)余。3小時(shí)前患者家屬發(fā)現(xiàn)患者臥床不起，呼喚后反應(yīng)差，伴嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，無(wú)咖啡色或血色物；小便失禁，無(wú)抽搐、發(fā)熱、大汗等，急診至我院就診。高血壓病史30多年，口服降壓片，具體服藥情況不詳，血壓控制差，未正規(guī)治療。問(wèn)題該患者臨床表現(xiàn)有哪些特點(diǎn)？該患者診斷應(yīng)考慮哪些疾?。坎∈分羞€需詢問(wèn)哪些內(nèi)容？臨床特點(diǎn)患者為老年女性。有突發(fā)昏迷、小便失禁等精神神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。有嘔吐等顱高壓癥狀。長(zhǎng)期高血壓病史?；颊咴\斷需考慮下列疾?。焊哐獕耗X出血?jiǎng)用}瘤破裂出血腦動(dòng)脈淀粉樣變性破裂出血腦血管畸形出血病史補(bǔ)充有無(wú)發(fā)病誘因有無(wú)糖尿病史病史有無(wú)突發(fā)頭痛病史有無(wú)偏癱失語(yǔ)病史體檢可能的陽(yáng)性體征有什么？體檢T:.36.0℃P:58次/分R:20次/分BP:210/100mmHgGCS：E2V2M5=9分，中度昏迷，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=2.5：2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)肢體刺激可見(jiàn)活動(dòng)，左側(cè)肢體刺激無(wú)活動(dòng)，左側(cè)肢體肌張力高，左側(cè)肢體腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，腦膜刺激征陰性。

問(wèn)題一、該患者現(xiàn)在應(yīng)考慮什么疾病？二、診斷依據(jù)是什么？臨床診斷根據(jù)該患者的病史和體征，應(yīng)首先考慮高血壓腦出血。需與其它原因所致的昏迷進(jìn)行鑒別。診斷依據(jù)老年患者，長(zhǎng)期高血壓病史；

突發(fā)昏迷、偏癱、小便失禁的臨床表現(xiàn)；伴嘔吐的顱高壓表現(xiàn)；

雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性的病理征；

生命體征變化：心率減慢。

問(wèn)題三、高血壓腦出血有無(wú)發(fā)病誘因？思路：高血壓腦出血常在活動(dòng)狀態(tài)發(fā)病，多存在誘因，如排便、情緒激動(dòng)、飲酒、劇烈活動(dòng)等。本例誘因不明顯。但在白天發(fā)病，非安靜狀態(tài)。四、查體重點(diǎn)是什么？思路：1、GCS評(píng)分即患者意識(shí)障礙程度，意識(shí)障礙程度反映疾病的嚴(yán)重程度；2、有無(wú)神經(jīng)功能障礙及病理征；3、有無(wú)腦疝；4、有無(wú)氣道梗阻和血壓升高情況。查體：GCS9分，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，病理征陽(yáng)性，無(wú)腦疝。血壓210/100mmHg。無(wú)氣道梗阻。

三、問(wèn)題五、依據(jù)病史和查體，進(jìn)一步行何種檢查？思路：急診顱腦CT為首選，同時(shí)抽血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血分析、肝腎功、電解質(zhì)、血糖、胸片或胸部CT、心電圖和血清傳染病學(xué)等檢查。輔助檢查

右側(cè)基底節(jié)出血問(wèn)題六、如何判定顱腦CT結(jié)果？思路：顱腦CT提示右側(cè)基底節(jié)腦出血，量約70ML。出血部位為高血壓腦出血常見(jiàn)部位，結(jié)合病史影像學(xué)診斷高血壓腦出血明確。七、高血壓腦出血與哪幾種疾病相鑒別？鑒別的主要手段？思路：高血壓腦出血應(yīng)與動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血、腦動(dòng)脈淀粉樣變性破裂出血等相鑒別。主要手段：顱腦CT顯示的出血部位、CTA或DSA等。八、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括哪些？思路：血常規(guī)、凝血分析、術(shù)前八項(xiàng)、血生化、胸片、心電圖。問(wèn)題九、高血壓腦出血手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)？思路：1、手術(shù)適應(yīng)癥：意識(shí)障礙；幕上出血大于30ML，中線移位超過(guò)5MM；幕下出血大于10ML；腦疝形成；全身情況允許。2、手術(shù)時(shí)機(jī)：腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)直接影響手術(shù)效果，主張?jiān)缙谶M(jìn)行手術(shù)，最好在6-7小時(shí)行手術(shù)治療。十、高血壓腦出血的手術(shù)方式有哪些？思路：1、開(kāi)顱血腫清除術(shù)，大骨窗或小骨窗，側(cè)裂入路或額顳皮質(zhì)入路；2、CT引導(dǎo)下錐孔或鉆孔血腫引流術(shù)；3、立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)；4、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)。本例是高齡患者，昏迷程度不深，首選立體定向腦內(nèi)血腫清除術(shù)。無(wú)框架掃描立體定向手術(shù)系統(tǒng)

引導(dǎo)精準(zhǔn)微創(chuàng)治療原發(fā)性腦出血的特色MD-2000A1型立體定向手術(shù)系統(tǒng)是國(guó)產(chǎn)設(shè)備，價(jià)格適中，絕大多數(shù)醫(yī)院均可買(mǎi)得起、用得起；無(wú)框架掃描，術(shù)前頭皮貼敷馬克即可行CT掃描獲得數(shù)據(jù)，操作方便。易于取得病人的配合，減少病人的痛苦，適合有意識(shí)障礙難以配合的患者；精準(zhǔn)定位血腫，誤差在1mm左右；手術(shù)可在1小時(shí)左右完成，程序化操作，易于掌握和推廣；尿激酶等血腫液化劑安全可靠。手術(shù)治療情況立體定向置管抽吸治療組治療步驟:1、備皮后，貼敷無(wú)創(chuàng)粘性CT顯影專用馬克（國(guó)產(chǎn)MD-2000A1型立體定向手術(shù)系統(tǒng)專用）5-7枚,前往CT室行CT檢查并刻光盤(pán);2、CT常規(guī)薄層掃描定位,固定頭顱無(wú)晃動(dòng)，層厚1-3mm，掃描間距為0mm;3、利用CT計(jì)算機(jī)直接算出血腫體積,也可利用多田氏公式計(jì)算出血腫體積;4、將光盤(pán)數(shù)據(jù)導(dǎo)于MD-2000A1型立體定向手術(shù)系統(tǒng)專用計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)，行圖像標(biāo)定，返回定向手術(shù)室;手術(shù)治療情況5、安裝定向儀導(dǎo)向裝置，測(cè)定5-7枚馬克點(diǎn)的立體坐標(biāo)值，輸入專用計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行空間匹配，空間配準(zhǔn)后系統(tǒng)誤差一般在1mm左右。6、選定血腫腔中央作為靶點(diǎn)，輔助軟件自動(dòng)給出靶點(diǎn)坐標(biāo)；7、頭皮切口和顱骨鉆孔:入顱點(diǎn)一般選擇在額部,位置常在眉間后10cm，中線旁開(kāi)4cm處，測(cè)定入顱點(diǎn)坐標(biāo)并輸入輔助軟件，可得到血腫中點(diǎn)到皮膚的距離。手術(shù)治療情況8、術(shù)野常規(guī)消毒鋪單,局麻后切開(kāi)頭皮3cm左右,顱骨鉆孔,骨孔大小1cm左右即可,骨蠟涂抹止血,電凝并十字切開(kāi)硬腦膜,電凝硬腦膜切口邊緣止血；9、置管并清除血腫: