上消化道出血的護理查房病理討論

上消化道出血病例討論

游**

目錄護理問題護理措施病例討論目的病情介紹病情介紹患者劉*，男，*5歲，住院號：16*****，以“發(fā)現(xiàn)血壓升高30余年”為主訴，于201*年02月26日以“高血壓病”為診斷輪椅入院，既往有“糖尿病”10余年，入院體檢T:36.2，P:94次/分，R:21次/分,BP:120/70mmhg。入院后予控制血壓、降糖、營養(yǎng)液鼻飼飲食等治療。（03.03）胃OB:胃液OB，3+,考慮消化道出血，予暫禁食，止血、抑酸保胃等治療。（03.05）凝血六項，纖維蛋白，0.99g/L↓.患者纖維蛋白低予輸血漿處理。輔助檢查（03.03）胃OB:胃液OB，3+（03.04）血常規(guī)+CRP:全血C-反應(yīng)蛋白，5.4mg/L,血紅蛋白，106g/L↓,白細胞，19.45g/L↑.(03.04)凝血七項：D-二聚體定量測定，1.15mg/L↑,纖維蛋白原降解產(chǎn)物，11.52mg/L↑.(03.05)凝血六項：D-二聚體定量測定，1.09mg/L↑,纖維蛋白原降解產(chǎn)物，8.61mg/L↑，纖維蛋白原，0.99g/L↓.主要診斷1.高血壓病2.糖尿病3.消化道出血4.心功能三級護理診斷體液不足：與消化道出血引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。潛在并發(fā)癥：窒息。護理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配3.飲食護理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食4.心理護理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮5.病情監(jiān)測：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時進行心電監(jiān)護。⑵精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡6.出血量的估計：根據(jù)嘔血與黑便估計：糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引起嘔血。7.休息與活動：精神上的安靜和減少身體活動有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時變換體位，注意保暖，治療和護理工作應(yīng)有計劃集中進行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量8.安全的護理：輕癥病人可以起身稍事活動，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動性出血時，病人常因有便意而至廁所，在排便時或便后起立時暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進動作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時立即臥床休息并告知護士；必要時由護士陪同如廁或暫時改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護9.生活護理：限制活動期間，協(xié)助病人完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護健康教育1.指導(dǎo)病人平時吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物。2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時就診。做好回訪工作，以便給患者及時的健康教育指導(dǎo)。學(xué)習(xí)輸血流程及輸血注意事項。發(fā)生輸血不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程

一、受血者血樣采集

操作流程要點說明治療室核對醫(yī)囑、《輸血治療同意書》、采血標(biāo)簽嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對著裝規(guī)范洗手告知采血的目的、配合事項詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)采血時核對采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對，必須采用兩種以上的方法對病人身份進行確認(rèn)采集血樣嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本采血后核對采血標(biāo)簽、患者、床邊卡、腕帶嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對雙簽名，送輸血科將試管上部標(biāo)簽條形碼貼在輸血申請單右上角后隨同標(biāo)本一起送到輸血科廢物處理洗手，臨時醫(yī)囑簽名

二、接收血液檢查血液質(zhì)量色、質(zhì)、量凡血液出現(xiàn)下列情形之一的，拒絕接收：1、標(biāo)簽破損、字跡不清；2、血袋有破損、漏血；3、血液中有明顯的凝塊；4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7、紅細胞層呈紫紅色；8、過期或其他須查證的情況；9、血液不是由本院輸血科驗收并出具交叉配血報告單接收核對受血者姓名、床號、住院號、血型（包括Rh因型）、血液成分、用血量、編號、交配試驗結(jié)果、核對采血日期、有效期嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對三、輸血建立靜脈通路、使用輸血前用藥嚴(yán)格按密閉式周圍靜脈輸液法建立靜脈通路；將輸血醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到輸液單上并核對