肋骨骨折病人的臨床護(hù)理進(jìn)展

肋骨骨折病人的臨床護(hù)理進(jìn)展作者：黃冬雪肋骨骨折病人的臨床護(hù)理進(jìn)展【摘要】目的：淺談肋骨骨折病人的臨床常見(jiàn)護(hù)理方法。方法：通過(guò)總結(jié)臨床有效合理的救治方法及護(hù)理方法，分析了肋骨骨折病人的急救護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理、心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)及康復(fù)護(hù)理方面的內(nèi)容。結(jié)果及結(jié)論：合理有效的護(hù)理方法對(duì)于減少肋骨骨折病人的并發(fā)癥，促進(jìn)其早日康復(fù)具有重要作用。【關(guān)鍵詞】肋骨骨折；護(hù)理；并發(fā)癥

肋骨骨折多見(jiàn)于成人，可由直接暴力或間接暴力所致。以肋骨局部微腫疼痛，深呼吸、咳嗽或噴嚏時(shí)疼痛加劇，甚則傴僂難仰，局部壓痛明顯等為主要表現(xiàn)的骨折[1]。肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織造成氣胸、血胸、皮下氣腫等，相鄰多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化，可出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)(吸氣時(shí)胸膜腔內(nèi)負(fù)）。肋骨骨折在胸部傷中約61％～90％，不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點(diǎn)，作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸[2]。間接暴力如胸部受到前后擠壓時(shí)，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。1、臨床表現(xiàn)

偶爾由于劇烈的咳嗽或噴嚏等，胸部肌肉突然強(qiáng)力收縮而引起肋骨骨折，稱(chēng)為自發(fā)性肋骨骨折，多發(fā)生在腋窩部的第6～9肋。當(dāng)肋骨本身有病變時(shí)，如原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，在很輕的外力或沒(méi)有外力作用下亦可發(fā)生肋骨骨折，稱(chēng)為病理性肋骨骨折。肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋，第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會(huì)減少；第11和12肋為浮肋，活動(dòng)度較大，甚少骨折。但是，當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。序列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱(chēng)為胸壁浮動(dòng)傷，又稱(chēng)為連枷胸[3]。

局部疼痛是肋骨骨折最明顯的癥狀，且隨咳嗽、深呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)而加重。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，可使呼吸動(dòng)度受限、呼吸淺快和肺泡通氣減少，病人不敢咳嗽，痰潴留，從而引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張，這在老弱病人或原有肺部疾患的病人尤應(yīng)予以重視[4]。2、臨床常見(jiàn)護(hù)理方法2.1急救護(hù)理

劉承俊[6]等認(rèn)為，多數(shù)肋骨骨折病人伴有血?dú)庑丶捌渌＜吧牟l(fā)癥，因此做好急救護(hù)理工作是降低病人死亡率的關(guān)鍵。要嚴(yán)密觀察病情病化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做好搶救準(zhǔn)備。觀察血壓、脈搏、呼吸及周身狀態(tài)的變化。病情嚴(yán)重每隔15～30min測(cè)量血壓、呼吸、脈搏1次，并做好記錄。呼吸困難者，給予吸氧，流量為2～4L/min并作好記錄。呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)加壓給氧或應(yīng)用人工輔助呼吸。多發(fā)性肋骨骨折失血1000mL～4000mL，應(yīng)迅速建立靜脈輸液通路擴(kuò)充血容量。但伴有嚴(yán)重肺挫傷病人應(yīng)注意控制輸液速度，以防引起肺水腫誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。給予氧氣吸入，緩解呼吸困難，維持血氧飽和度在93%～100%，保證各重要臟器的氧供[6]。2.2相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理

肋骨骨折容易并發(fā)以下的疾病，如急性心力衰竭，此病的病人早期應(yīng)密切觀察生命體征及病情變化,防止心肺功能衰竭。一旦出現(xiàn)早期癥狀應(yīng)立即組織搶救，嚴(yán)防發(fā)生心跳驟停。心跳一旦停止不宜行胸外心臟按壓術(shù)，因胸外心臟按壓術(shù)能使肋骨骨折斷端加深對(duì)心肺的損傷，影響搶救效果危及病人生命。應(yīng)立即作開(kāi)胸,胸內(nèi)心臟按壓術(shù)，胸內(nèi)心臟按壓心排血量高于胸外心臟按壓，效果較好。肺不張，肺不張的病因中由腫瘤引起者占59.5%居首位，炎癥占32.7%，結(jié)核占4%居第3位，而左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折引發(fā)右側(cè)肺不張顯然是由感染引起的[5]。肋骨骨折合并血?dú)庑?，該并發(fā)癥最為常見(jiàn)，應(yīng)迅速排除胸膜腔內(nèi)積氣、積液，在抗休克的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)。保持引流通暢，并觀察有無(wú)漏氣，氣體和血液引流情況，如引流量>200mL/h，提示胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，及時(shí)通知醫(yī)生并做好開(kāi)胸準(zhǔn)備。如果胸腔引流量不大，但病人經(jīng)輸血、輸液，血壓不升伴煩躁不安、脈細(xì)速等情況，可能是胸內(nèi)出血量大，形成血凝塊阻塞了引流器。另外，應(yīng)注意有無(wú)閉式引流并發(fā)癥的存在，如損傷肋間血管造成出血，誤將引流管插入腹腔穿透膈肌，誤傷肝臟、脾臟等。置管24h～48h后，如查體及胸片證實(shí)肺己復(fù)張，8h內(nèi)引流量<50mL，無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，可拔管。孫福平[7]對(duì)18例肋骨骨折患者的治療情況進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹，針對(duì)患者易發(fā)生血?dú)庑氐那闆r，對(duì)肋骨骨折合并血?dú)庑氐牟∪藢?shí)施了胸腔閉式引流，并對(duì)病情觀察、維持呼吸功能、維持正常心輸出量、減輕病人疼痛與不適、預(yù)防感染、胸膜腔閉式引流的護(hù)理，得到良好的效果。聶衛(wèi)華[8]等對(duì)肋骨骨折合并血?dú)庑鼗颊卟扇∨R床護(hù)理路徑，臨床護(hù)理路徑能以患者為中心指導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理工作，可有力地促進(jìn)健康的恢復(fù)，提高患者滿(mǎn)意度。目前，在先進(jìn)的發(fā)達(dá)國(guó)家的大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用了臨床護(hù)理路徑。常規(guī)組給予常規(guī)的臨床護(hù)理，而對(duì)照組給予臨床護(hù)理路徑，結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在康復(fù)時(shí)間及滿(mǎn)意度等方面優(yōu)于常規(guī)組，因此認(rèn)為該護(hù)理方法值得臨床推廣。2.3疼痛護(hù)理

肋骨骨折的病人疼痛相當(dāng)嚴(yán)重，護(hù)士應(yīng)時(shí)常陪伴在其身邊，多解釋疼痛的原因，予以心理護(hù)理，幫助病人建立治愈的信心，減輕心理性疼痛。還可以鼓勵(lì)家屬與其交談，分散注意力。必要時(shí)尊醫(yī)囑予以止痛藥物，并注意觀察用藥后的反應(yīng)[9]。張艷[10]等研究了護(hù)理干預(yù)對(duì)于肋骨骨折非手術(shù)患者疼痛的影響，對(duì)55例肋骨骨折非手術(shù)患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，采用0～10數(shù)字疼痛量表進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估。結(jié)果，干預(yù)后第1、2、3天及以后與干預(yù)前比較,疼痛級(jí)別明顯減輕,與干預(yù)前比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，認(rèn)為綜合護(hù)理干預(yù)可提高肋骨骨折非手術(shù)患者鎮(zhèn)痛治療效果，有效緩解疼痛,提高患者舒適度，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。章驍穎[11]等研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)有助于減輕外傷性多發(fā)肋骨骨折患者傷后疼痛，將44例外傷致多發(fā)肋骨骨折患者隨機(jī)分為觀察組21例，和對(duì)照組23例，觀察組入院后在常規(guī)治療的同時(shí)給予心理干預(yù)，比較兩組患者入院后1周內(nèi)疼痛評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率情況。結(jié)果，入院后第3天開(kāi)始觀察組患者視覺(jué)疼痛評(píng)分(VAS)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組入院1周后肺不張、肺感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。因此，外傷多發(fā)肋骨骨折患者予以心理干預(yù)可以減輕患者傷后胸部疼痛，降低相關(guān)肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。2.4新型材料治療肋骨骨折的運(yùn)用

目前，臨床對(duì)于肋骨骨折的治療采用了一些高分子植入材料，如記憶合金的運(yùn)用，對(duì)于減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥和提高治愈率有很大的改善。龐樹(shù)英[12]等研究了記憶金屬胸部護(hù)板治療多根肋骨骨折的護(hù)理觀察，對(duì)筆者所在醫(yī)院2006年7月至2009年6月52例多根肋骨骨折患者按自愿原則隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組27例，對(duì)照組25例，實(shí)驗(yàn)組采用記憶金屬胸部護(hù)板外固定,而對(duì)照組采用傳統(tǒng)的胸帶或胸帶加厚棉墊加壓包扎外固定，分別觀察兩組患者人院后不同時(shí)間段的平靜呼吸和強(qiáng)制呼吸疼痛指數(shù)、住院期間離床活動(dòng)時(shí)間、總住院天數(shù)和肺部感染發(fā)生率,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果，入院經(jīng)不同處理方法1h、24h、48h和72h后平靜時(shí)和強(qiáng)制性呼吸的疼痛指數(shù)評(píng)分實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組離床活動(dòng)時(shí)間明顯多于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組總住院天數(shù)比對(duì)照組縮短，實(shí)驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率比對(duì)照組低，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，使用記憶金屬胸部護(hù)板固定肋骨骨折部位，能有效地減少疼痛，增加患者舒適度，減少住院天數(shù)，減少肺部感染的發(fā)生率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。丁嵐也[13]研究認(rèn)為，納米高分子材料胸部護(hù)板應(yīng)用于單純性多發(fā)肋骨骨折病人，并與傳統(tǒng)的胸帶固定法進(jìn)行比較.在改善病人疼痛，并發(fā)癥及日常生活方面，其優(yōu)勢(shì)也明顯突出。2.5康復(fù)指導(dǎo)和健康宣教

肋骨骨折對(duì)患者及其家屬均會(huì)造成較大的精神負(fù)擔(dān)，如患者常會(huì)考慮有無(wú)生命危險(xiǎn)、預(yù)后能否正常工作、生活能否自理、是否會(huì)成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。悲觀失望、喪失生活信心是多發(fā)肋骨骨折術(shù)后患者常見(jiàn)現(xiàn)象，以上不良情緒極易導(dǎo)致患者術(shù)后拒絕或不積極鍛煉肺功能，從而導(dǎo)致肺不張，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。張立[14]認(rèn)為，個(gè)體化心理干預(yù)對(duì)多發(fā)肋骨骨折患者術(shù)后恢復(fù)有很大的影響，以80例多發(fā)