學(xué)習(xí)2013中國社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 - 副本

2013中國

成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院梁軍一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia，HAP)定義-住院48小時后發(fā)生的肺炎2一、成人社區(qū)獲得性肺炎-概念CAP與HAP的區(qū)別CAP：住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP：住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥

CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1二、肺炎概述肺炎的定義肺炎指肺實質(zhì)性（含肺泡壁，即廣義上的肺間）的炎癥。病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲物理、化學(xué)免疫損傷過敏、藥物肺炎概述肺炎的解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延肺實變支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤無實變

間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生間質(zhì)水腫

網(wǎng)狀

大葉性肺炎

右肺中葉實變，均勻密度增高，水平葉裂增寬、密度增高、邊緣清楚，為葉間積液

支氣管肺炎

男性，49歲，肝硬化術(shù)后，發(fā)熱。兩中下肺野小片狀密度增高影，紋理增重、模糊

間質(zhì)性肺炎男性67歲雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影SARS—影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT基本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實變影像。SARSSARS人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等支原體肺炎軍團菌肺炎侵襲性肺曲菌病AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎16AIDS--卡氏肺孢子蟲肺炎AIDS--金葡菌肺炎急性間質(zhì)性肺炎病毒性肺炎的臨床特點小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效不同病毒所致肺炎的臨床特點流感病毒肺炎:冬春季多發(fā)，全身中毒癥狀明顯副流感病毒肺炎：起病緩慢，咳嗽癥狀較輕呼吸道合胞病毒肺炎：持續(xù)干咳和發(fā)作性呼吸困難腺病毒肺炎：起病急，咳嗽、呼吸困難，常有肺外癥狀，胸片可見大片陰影非典型病原體感染所致肺炎的臨床特點干咳為主，痰少，肺外癥狀較常見肺部羅音和實變征較輕白細(xì)胞增高不明顯，以中性粒細(xì)胞增多為主很少見膿胸、肺膿腫β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效軍團菌肺炎夏秋多發(fā)，可聚集發(fā)病老年人、慢性病、免疫低下者為高危人群急性或亞急性起病，稽留熱、咳嗽、膿痰或血痰、呼吸困難肺外癥狀明顯，常有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈、低鈉低磷血癥等白細(xì)胞升高，血清軍團菌抗體滴度升高，尿抗原陽性胸部X線：病變雙側(cè)、多發(fā)多樣性；大片、斑片、斑點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀影；可出現(xiàn)空洞22肺炎支原體肺炎青年、兒童易感，秋季多發(fā)，可有小的爆發(fā)干咳為突出癥狀，發(fā)熱一般在38℃左右，偶有高熱兒童可并發(fā)中耳炎、鼓膜炎胸部X線：浸潤影、間質(zhì)性炎癥、實變影白細(xì)胞正?；蚵栽龈?，以中性粒細(xì)胞為主冷凝集試驗陽性，支原體抗體檢查陽性衣原體肺炎兒童及青年為易感人群兒童癥狀輕微，成人較嚴(yán)重發(fā)熱、咽痛、咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎胸部X線：小片浸潤影、實變影衣原體抗體效價升高真菌性肺炎的臨床特點多發(fā)生在免疫低下患者和長時間接受廣譜抗生素治療的患者念珠菌肺炎：持續(xù)發(fā)熱，痰粘稠不易咳出或呈膠凍狀，胸片常見片狀浸潤和融合，常有空洞侵襲性肺曲霉菌?。喊l(fā)熱、咳嗽、胸痛，咯血常見。胸CT可見浸潤影邊緣有暈輪征，可有空洞肺隱球菌?。喊l(fā)熱、干咳、氣急。胸片表現(xiàn)多樣，常見單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，常有空洞形成肺毛霉菌?。焊邿?、咳嗽、胸痛、呼吸困難。胸片示迅速融合的肺實變，常有空洞形成25白色念珠菌肺炎細(xì)菌性肺炎的臨床特點發(fā)熱、呼吸道癥狀突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神癥狀、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因急性間質(zhì)性肺炎起病急，進行性加重的呼吸困難雙肺彌漫性細(xì)小結(jié)節(jié)影或磨玻璃影，以中下肺野多見，還可見網(wǎng)狀，條索狀影，以外帶明顯對皮質(zhì)激素反應(yīng)差,通常需要機械通氣。預(yù)后差，死亡率高

三、2013CAP診斷與治療中國指南①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)聞及濕性噦音。④白細(xì)胞（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。⑤胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上①～④項中任何1項加第⑤項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。1.CAP的臨床診斷依據(jù)

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學(xué)診斷

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學(xué)診斷

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學(xué)診斷注：BALF：支氣管肺泡灌洗液IPSB：防污染毛刷，PPD：結(jié)核茵素純蛋白衍化物，PCR：聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA：間接熒光抗體法lEIA：酶免疫測定法lKOH,氫氧化鉀；HE：蘇木精一伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF：補體結(jié)合試驗；MIF：微量免疫熒光試驗；LA：乳膠凝集試驗。ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測是診斷I型嗜肺軍團菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；+：陽性l：陰性

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學(xué)診斷2．2痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實驗室處理

痰是最方便且無創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此，痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時與否、實驗室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。①采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和肺孢子菌可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進行細(xì)胞學(xué)篩選。對于厭氧菌、肺孢子菌，采用BALF(支氣管肺泡灌洗液)標(biāo)本進行檢查的陽性率可能更高。②送檢：盡快送檢，不得>2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于40C保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標(biāo)本應(yīng)在<24h處理。③實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個／f氐倍視野，多核白細(xì)胞>25個／低倍視野，或二者比例<l：2．5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線12法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學(xué)診斷2．3血清學(xué)標(biāo)本的采集

采集間隔2—4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定。2．4檢測結(jié)果診斷意義的判斷2．4．1確定①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU／mL(半定量培養(yǎng)++)，BALF標(biāo)本≥104CFU／mL(+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU／mL(+)；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌；④血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈≥4倍變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)≥1：64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)≥1：32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1：128；⑤嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈>t4倍變化(增高或降低)；⑦肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(JL童除外)。

三、2013CAP診斷與治療中國指南2.CAP的病原學(xué)診斷2．4．2有意義①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥卅)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③<3d多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16(微量免疫熒光法)；⑤血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1：320或間接熒光試驗IgG抗體≥1：l0242．4．3無意義①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<卅)生長；③不符合①、②中的任何一項。

三、2013CAP診斷與治療中國指南3CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價3．1住院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是≥2種時，建議住院治療。(1)年齡>／65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：①慢性阻塞性肺疾??；②糖尿?。虎勐孕?、腎功能不全；④惡性實體腫瘤或血液??；⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；⑦近1年內(nèi)曾因CAP住院；③精神狀態(tài)異常；⑨脾切除術(shù)后；⑩器官移植術(shù)后；⑨慢性酗酒或營養(yǎng)不良；◎長期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)存在以下異常體征之一：①呼吸頻率≥30次／min；②脈搏≥120次／min；③動脈收縮壓<90mmH甙1rtll'nng=O．133kl'a)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶，如敗血癥、腦膜炎。

三、2013CAP診斷與治療中國指南3CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評價3．1住院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是≥2種時，建議住院治療。(4)存在以下實驗室和影像學(xué)異常之一：①WBC>20X109／L或<4X109／L，或中性粒細(xì)胞計數(shù)<lX109／L；②呼吸空氣時Pa02<60m