膿毒癥的早期集束化治療

膿毒癥的早期集束化治療

TheEarlyBundleTherapyofSepsis淮北礦工總醫(yī)院ICU聶保忠1.概述膿毒癥是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染等臨床急危重患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因。其來(lái)勢(shì)兇、進(jìn)展速、病死高，早期均表現(xiàn)為心率增快，體溫升高，血壓偏低，血象高，呼吸頻率加快，尿量減少等，易被臨床忽視，延誤治療時(shí)機(jī)，使病情加重而死亡。我院最多見(jiàn)于：重癥感染(尤其肺部)，嚴(yán)重創(chuàng)傷(重度顱腦損傷和多發(fā)傷)，各種外科急癥等。2.關(guān)注和重視膿毒癥2.1發(fā)病率高全球1800萬(wàn)/Y,發(fā)病率3‰。占ICU病人的10-30%。每年增長(zhǎng)1.5-9.0%（國(guó)外）；原因：人口老齡化及新生兒↑；有創(chuàng)操作↑；生命支持技術(shù)提高；高危手術(shù)↑；抗生素耐藥菌↑；免疫缺陷患者↑；社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染↑；對(duì)該病認(rèn)識(shí)提高。2.2死亡率高30-70%,常發(fā)展為MODS→MOF→死亡，高于AMI及某些癌癥等。2.3治療難度大膿毒癥休克治療的國(guó)際性指南雖經(jīng)2001、2004、2008三次修改，仍未定型，很多方法尚未形成共識(shí)，有效的手段和藥物較少。2.4治療費(fèi)用高美國(guó)：平均$22100/人；中國(guó)：$502-11390/人。3.幾個(gè)概念3.1SIRS：①T＞38℃or＜36℃;②HR＞90bpm;③RR＞20/m,orPaCO2＜32mmHg,orMV;④WBCcount＞12×109/Lor＜4×109/L.≥2項(xiàng)即可診斷。3.2膿毒癥：早期的概念：是致病微生物或其毒素侵入血液或組織引起的中毒；現(xiàn)代的概念：感染所誘發(fā)的大量炎性介質(zhì)釋放引起的全身性炎癥反應(yīng)，并不需要血培養(yǎng)陽(yáng)性或局部感染灶。即：感染＋SIRS。感染：微生物學(xué)證實(shí)or臨床推測(cè)存在感染。3.3嚴(yán)重膿毒癥：感染＋器官灌注不足or功能障礙，灌注不足表現(xiàn)：血LAC↑、少尿、外周循環(huán)障礙、意識(shí)狀態(tài)改變；3.4膿毒癥休克：適當(dāng)液體復(fù)蘇仍有膿毒癥誘發(fā)的低血壓(SBP＜90mmHg,orMAP＜70mmHg,orSBP↓＞40mmHg)，or需使用血管活性藥物。3.5嚴(yán)重感染：全身性感染合并器官功能障礙；=嚴(yán)重膿毒癥。3.6感染性休克：全身性感染合并循環(huán)功能衰竭；=膿毒癥休克。4.早期集束化治療的概念根據(jù)SSC指南，在膿毒癥確診后立即開(kāi)始并在短期內(nèi)(6-24h)迅速完成的一組治療套餐(sepsisbundle)。5.早期集束化治療的意義5.1將SSC指南中具有明確降低病死率的幾項(xiàng)核心內(nèi)容和治療措施組合在一起，簡(jiǎn)化了步驟，便于臨床實(shí)施，體現(xiàn)了金時(shí)銀天(goldenhourandsilverday)的理念；5.2規(guī)范了膿毒癥的治療行為，降低了死亡率。6.實(shí)施步驟和方法分兩個(gè)階段6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療；24小時(shí)管理集束化治療。7.6h復(fù)蘇集束化治療血乳酸測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診3h內(nèi)，ICU1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療；EGDT(earlygoal-directedtherapy),2001年由River提出，大大降低了膿毒癥的病死率。血乳酸(LAC)↑發(fā)生在常規(guī)血液動(dòng)力學(xué)改變之前，提示組織已有低灌注和缺氧，LAC↑與APACHEⅡ評(píng)分密切相關(guān)，能反映嚴(yán)重度和預(yù)后，LAC＞4mmol/L,病死率80%；現(xiàn)認(rèn)為乳酸清除率更有意義，（初始乳酸–治療后乳酸）/初始乳酸×100%，治療后乳酸為復(fù)蘇治療至少2h后測(cè)定結(jié)果，若乳酸清除率<10%需繼續(xù)接受治療。SSC指南建議：在抗生素應(yīng)用前留取合格的血標(biāo)本送培養(yǎng)，外周血一份，經(jīng)深靜脈置管抽血一份(置管＞48h)，血量≮10ml；其它分泌物或體液培養(yǎng)亦同。但不能因?yàn)榱羧?biāo)本延遲抗生素使用時(shí)間。膿毒癥確診后，急診應(yīng)在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)使用抗生素，抗生素每延遲1h使用，存活率降低7.6%；早期經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，結(jié)合患者病史、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀體征、可能的感染部位、是社區(qū)還是醫(yī)院獲得的感染等，原則：選用強(qiáng)效、廣譜抗菌素，聯(lián)合應(yīng)用，甚至抗真菌藥，以覆蓋所有可能的致病菌；48—72h后評(píng)價(jià)：培養(yǎng)＋(血培養(yǎng)陰性＞50%)：根據(jù)藥敏更換敏感窄譜抗生素；有效：繼續(xù)使用；無(wú)效：更換抗生素。療程7—10d。EDGT的實(shí)施為早期集束化治療的重點(diǎn)和核心；時(shí)間點(diǎn)：1.補(bǔ)液20～40ml/kg仍有低血壓；or2.LAC≥4mmol/L(不論血壓如何)6