孔源性視網(wǎng)膜脫離診治

孔源性視網(wǎng)膜脫離診治的幾個(gè)問(wèn)題

1孔源性視網(wǎng)膜脫離診治1/42

發(fā)生率

有晶體眼，無(wú)外傷：

5～12/10萬(wàn)/年

雙眼發(fā)?。?～10%2孔源性視網(wǎng)膜脫離診治2/42

哪些人群易患RRD?

格子樣變性

發(fā)生率6～7%,33%為雙側(cè)性

31%在變性區(qū)內(nèi)有圓形萎縮性裂孔

全部RRD中，21%由格子樣變性引起，41%RRD存在格子樣變性

格子樣變性引起的RRD裂孔

30%～45%為圓孔，年齡多數(shù)低于40歲。

55%～70%為撕裂孔，年齡多數(shù)大于50歲。3孔源性視網(wǎng)膜脫離診治3/42

近視

60歲以上有高度近視：發(fā)生RRD2.4%

無(wú)高度近視：0.06%

RRD中有高度近視占42%

近視好發(fā)RRD原因：

格子樣變性發(fā)生率高

PVD發(fā)生率高

網(wǎng)膜薄，易撕裂4孔源性視網(wǎng)膜脫離診治4/42

無(wú)晶體眼

ICCE后：發(fā)生RRD2~5%

若伴玻璃體脫出：7%

若有高度近視：6~8%

原因：玻璃體內(nèi)透明質(zhì)酸減少，液化，塌陷玻璃體活動(dòng)度增加

ECCE后：0.8%

術(shù)中切開(kāi)后囊：2.3%

典型的ECCE后RRD：小撕裂孔，有辦，沿基底部后部5孔源性視網(wǎng)膜脫離診治5/42

先天性白內(nèi)障吸出或切除1.5%

診斷困難,手術(shù)成功率低.

青光眼

縮瞳劑可引起RRD已有120例報(bào)告

先天性青光眼眼球大,網(wǎng)膜薄.6孔源性視網(wǎng)膜脫離診治6/42

外傷

鈍挫傷

原來(lái)健康眼

鋸齒緣離斷力前后向赤道部擴(kuò)大玻璃體有彈性,擴(kuò)張滯后-

對(duì)基底部牽引(鼻上,顳下多見(jiàn))

后部裂孔

黃斑裂孔

原有高度近視,格子樣變性:

作為一種誘因7孔源性視網(wǎng)膜脫離診治7/42

穿通傷

后段穿通傷RRD20%

有玻璃體出血可明顯增高

裂孔可在原穿孔傷口或后期牽引8孔源性視網(wǎng)膜脫離診治8/42

先天性疾病

遺傳性玻璃體--網(wǎng)膜病變

先天性網(wǎng)膜劈裂

Ehler--Danlos綜合癥高度近視+RD(全身膠原纖維不能織成堅(jiān)強(qiáng)的支撐網(wǎng))

Marfan綜合癥9孔源性視網(wǎng)膜脫離診治9/42

玻璃體改變濃縮,液化，后脫離(PVD)

年齡增大,HA量減少,

分子量變小,液化,PVD

高度近視玻璃體改變類(lèi)似老年性,發(fā)生提早20年.有關(guān)發(fā)病機(jī)理問(wèn)題10孔源性視網(wǎng)膜脫離診治10/42

網(wǎng)膜變性：形成裂孔

撕裂(Tear)

在玻--網(wǎng)異常粘連處（變性處），赤道部多馬蹄形，孔尖端向后11孔源性視網(wǎng)膜脫離診治11/42

孔（Hole)

變性處，網(wǎng)膜局灶性萎縮全層網(wǎng)膜破裂圓形孔12孔源性視網(wǎng)膜脫離診治12/42

相當(dāng)部分有孔但不發(fā)生RRD

（多為Hole）解釋?zhuān)?/p>

粘多糖酸在二層間，如同生物膠

RPE細(xì)胞鞘

RPE把網(wǎng)膜機(jī)械性吸住

靜水壓

RPE泵功能13孔源性視網(wǎng)膜脫離診治13/42RRD有那些病理生理改變？

RRD早期

蛋白合成降低網(wǎng)膜(內(nèi)核層)水腫多層皺褶

感光細(xì)胞外節(jié)盤(pán)的水平定位喪失

細(xì)胞變大,游離網(wǎng)膜后表面增殖細(xì)胞叢(白色小點(diǎn))

一旦全脫,ERG記錄不到,EOG明顯降低14孔源性視網(wǎng)膜脫離診治14/42

RRD后期

RPE逐漸萎縮和無(wú)色素化

視蛋白和光感受器外段不斷減少

三個(gè)月以上,在脫離緣有變性RPE細(xì)胞增殖,

形成Demarcation線15孔源性視網(wǎng)膜脫離診治15/42

網(wǎng)膜下液

早期:蛋白含量低于血漿,含HA

后期:成份接近血漿,蛋白含量增高,粘度高

IOP

多數(shù)低非分泌減少房水向后經(jīng)裂孔R(shí)PE細(xì)胞和脈絡(luò)膜吸收

少數(shù)高長(zhǎng)期病例

RPE細(xì)胞叢與脫落的光感受器外節(jié)前房阻塞小梁16孔源性視網(wǎng)膜脫離診治16/42

脫離網(wǎng)膜復(fù)位后的恢復(fù)過(guò)程

RD短于一周復(fù)位后恢復(fù)很快

1小時(shí)后蛋白合成增加,外節(jié)再生開(kāi)始,桿>錐

5小時(shí)內(nèi)可記錄到ERG

幾小時(shí)內(nèi)網(wǎng)膜水腫開(kāi)始消退,9天內(nèi)完全恢復(fù)

視力恢復(fù)需持續(xù)相當(dāng)時(shí)間

RD超過(guò)一個(gè)月,形態(tài)學(xué)恢復(fù)差17孔源性視網(wǎng)膜脫離診治17/42

PVRRPE細(xì)胞神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞網(wǎng)膜前后表面增殖成纖維細(xì)胞18孔源性視網(wǎng)膜脫離診治18/42

RRD必須有裂孔

未發(fā)現(xiàn)裂孔的,若有下列癥狀和體征,強(qiáng)烈提示RRD

閃光和飛紋征后進(jìn)行性視野喪失

眼壓低于對(duì)側(cè)眼

玻璃體或前房?jī)?nèi)有色素細(xì)胞(煙灰,tobaccodust)

眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)脫離網(wǎng)膜有波動(dòng)

網(wǎng)膜輕度混濁,或波浪狀外觀

網(wǎng)膜下液清,不移動(dòng)

常見(jiàn)不規(guī)則皺折

有固定皺褶,赤道部牽引和其他PVR征像如何診斷RRD?19孔源性視網(wǎng)膜脫離診治19/42

滲出性RD

下液可移動(dòng)

脫離的網(wǎng)膜平滑,無(wú)波浪狀

極少固定皺褶

新生物引起的:可見(jiàn)腫塊,造影,B超

炎癥引起(Harada氏病，后鞏膜炎):前房和玻璃體內(nèi)有炎癥細(xì)胞,其他炎癥改變

RRD的鑒別診斷20孔源性視網(wǎng)膜脫離診治20/42么么么么方面Sds絕對(duì)是假的孔源性視網(wǎng)膜脫離診治21/42

脫離網(wǎng)膜弧度向前，極少到鋸齒緣

有牽引條索或膜

牽引性ＲＤ

為外叢狀層分離

無(wú)癥狀，無(wú)煙灰及出血

劈裂腔呈圓屋頂壯，有光滑薄的內(nèi)壁．

眼轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有膠凍樣抖動(dòng)

血管常有白鞘

視網(wǎng)膜劈裂（Ｒetinoschisis)

22孔源性視網(wǎng)膜脫離診治22/42

不跨越12點(diǎn)的脫離

孔在脫離上緣11/2點(diǎn)內(nèi)如何發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜裂孔?

跨越12

點(diǎn)的脫離

裂孔在12點(diǎn)兩側(cè)11/2點(diǎn)內(nèi)

常在脫離向下展較多一側(cè)23孔源性視網(wǎng)膜脫離診治23/42

下方脫離，二側(cè)高度不等

,孔常在高的一側(cè)

若脫離呈二半球狀，孔可能在較高一側(cè)脫離區(qū)的上方

下方扁平脫離，二側(cè)范圍相等

孔常在6點(diǎn)附近

二側(cè)高度不等24孔源性視網(wǎng)膜脫離診治24/42

線與鋸齒緣之間

若線在下方像限，一般亦如此，但偶爾可在上方

色素病灶有時(shí)即存在于很小馬蹄孔的辦上

后極部脫離可能是黃斑孔

Ｄemarcation線位于上方像限,

裂孔一定在25孔源性視網(wǎng)膜脫離診治25/42

合并有后葡萄腫的高度近視

孔可在后極部的任何部位，不一定在黃斑中心凹

有時(shí)積液在后葡萄腫處，而孔在周邊部

無(wú)晶體眼:裂孔常位于子午線皺褶的末端（應(yīng)在基底部后緣找小的有瓣裂孔）

術(shù)后再脫離

先看原孔是否開(kāi)放

積液越過(guò)鞏膜嵴，孔常在積液區(qū)的最高點(diǎn)

條帶后積液，孔多在條帶后方．26孔源性視網(wǎng)膜脫離診治26/42

電凝：造成鞏膜－脈絡(luò)膜－色素上皮層局灶性壞死粘連

冷凝：

破壞脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層，色素上皮層和網(wǎng)膜外層粘連．

RPE層和網(wǎng)膜感覺(jué)層均要被冷凍

裂孔內(nèi)冷凍：不增加粘連牢度，反而促進(jìn)RPE細(xì)胞播散

先冷凝未脫離區(qū)孔，后冷凝脫離區(qū)內(nèi)孔

如何封閉網(wǎng)膜裂孔?27孔源性視網(wǎng)膜脫離診治27/42

冷凝優(yōu)于電凝

鞏膜損傷少

再次手術(shù)容易,安全

感染機(jī)會(huì)少

不引起睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈和渦靜脈損傷

可在葡萄腫處?kù)柲だ淠?/p>

電凝優(yōu)于冷凝

電凝不需壓鞏膜,不易引起B(yǎng)ruch氏膜破裂致網(wǎng)膜下出血

使RPE凝固，不引起RPE細(xì)胞播散

電凝與冷凝比較28孔源性視網(wǎng)膜脫離診治28/42

扣帶術(shù)目的

使色素上皮層與裂孔接觸粘連

松解玻璃體牽引

鞏膜外加壓

放射狀：用于大的馬蹄孔

加壓塊大于裂孔2mm

縫線寬大于加壓塊2mm

后縫線離孔尖后3mm

前縫線在孔前2mm

鞏膜扣帶術(shù)問(wèn)題29孔源性視網(wǎng)膜脫離診治29/42

平行適用于寬的孔，多孔及無(wú)孔

加壓物寬取決與孔前后長(zhǎng)度

要求孔位于嵴上或前坡

后縫線在孔后３mm

前縫線在孔前1.5mm

無(wú)孔：扣在基底部后部長(zhǎng)度超過(guò)脫離區(qū)30孔源性視網(wǎng)膜脫離診治30/42

環(huán)扎術(shù)

目的

松解牽引

無(wú)晶體眼RD

無(wú)裂孔R(shí)D

要求

多數(shù)病例環(huán)扎帶陷入1mm足夠

PVR眼陷入2mm

方法

基底部后部

1mm小孔直接用2mm寬環(huán)扎帶封閉

大孔需填入硅膠或海棉

PVR眼，每像限固定二針

無(wú)孔R(shí)D，基底部冷凍。長(zhǎng)度超過(guò)脫離區(qū)31孔源性視網(wǎng)膜脫離診治31/42

適應(yīng)癥

網(wǎng)膜循環(huán)差的

有青光眼

長(zhǎng)期RD下液吸收差

球狀脫離和下方脫離目前多數(shù)主張放液

部位選擇

內(nèi)外直肌上下緣及上下直肌下：脈絡(luò)膜血管少

鞏膜加壓處

最高網(wǎng)膜隆起點(diǎn)

鼻側(cè)即使出血不影響黃斑部

在硬的固定鄒褶處，不引起網(wǎng)膜嵌頓如何排出網(wǎng)膜下液?32孔源性視網(wǎng)膜脫離診治32/42

方法

放射狀小鞏膜切口，透熱電針刺入脈絡(luò)膜

放液點(diǎn)對(duì)側(cè)輕壓

放液后縫合切口

不必把下液全放完

放液并發(fā)癥

脈絡(luò)膜出血

網(wǎng)膜嵌頓

成形玻璃體脫出

網(wǎng)膜穿孔33孔源性視網(wǎng)膜脫離診治33/42

適應(yīng)癥：

上方240度內(nèi)裂孔

巨大孔

魚(yú)嘴狀孔

黃斑孔

放液后眼壓過(guò)低

玻璃體腔注氣問(wèn)題

目的：從眼內(nèi)對(duì)裂孔頂壓

氣體選擇：

馬蹄孔或魚(yú)嘴孔：空氣

黃斑孔，巨大孔：長(zhǎng)效氣體

方法：

30＃針頭于扁平部4mm處

注意注氣后眼壓34孔源性視網(wǎng)膜脫離診治34/42

青光眼

閉角青光眼

機(jī)理：壓迫睫狀體回流靜脈－睫狀體充血水腫－虹膜根部前移－房角閉塞

原因：環(huán)扎過(guò)緊渦靜脈阻塞大范圍鞏膜切開(kāi)過(guò)度電凝或冷凝

處理：不縮瞳

Diamox手術(shù)并發(fā)癥及其處理問(wèn)題早期35孔源性視網(wǎng)膜脫離診治35/42

眼前段缺血

原因

后長(zhǎng)動(dòng)脈電凝后閉塞

環(huán)扎影響后長(zhǎng)動(dòng)脈血流

離斷直肌過(guò)多，前動(dòng)脈受損

環(huán)扎過(guò)緊，影響渦靜脈回流

環(huán)形加壓可影響前段血供

注膨脹氣體后IOP升高處理：放出部分氣體36孔源性視網(wǎng)膜脫離診治36/42

表現(xiàn)早期:

條狀角膜病變

角膜實(shí)質(zhì)水腫（IOP不高）

結(jié)膜明顯水腫

前房白色顆粒，或沉于晶體前表面后期:

低眼壓

曈孔不規(guī)則散大

節(jié)段性虹膜萎縮，后粘連

白內(nèi)障

處理:

大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇

必要