卒中相關(guān)性肺炎 講課終稿

腦卒中相關(guān)性肺炎的原因分析與護(hù)理對(duì)策荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科：龔清源內(nèi)容卒中相關(guān)肺炎定義卒中相關(guān)肺炎的特點(diǎn)卒中相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策出血性卒中缺血性卒中75%～85%15%～25%中國(guó)腦卒中平均年齡標(biāo)化發(fā)病率男性89/10萬(wàn)女性61/10萬(wàn)吳兆蘇等.我國(guó)人群腦卒中發(fā)病率、死亡率的流行病學(xué)研究.中華流行病學(xué)雜志2003,24(3):236-239.魏崗之.應(yīng)重視腦卒中的綜合預(yù)防[J].中華神經(jīng)科雜志,2002,35:257-258.中樞性衰竭29.45%急性腎衰19.18%肺部感染28.08%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).死亡原因定義2003年德國(guó)科隆Hilker等提出卒中相關(guān)性肺炎概念Stroke-associatedpneumonia,SAP原無(wú)肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥。其發(fā)病群體為卒中患者，與卒中后機(jī)體的功能障礙有極為密切的關(guān)系。ＨｉｌｋｅｒＲ，ＰｏｅｔｔｅｒＣ，ＦｉｎｄｅｉｓｅｎＮ，ｅｔａｌ．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌｐｎｅｕｍｏｎｉａａｆｔｅｒａｃｕｔｅｓｔｒｏｋｅ：ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｍｅｄｉｃｉｎｅ［Ｊ］．Ｓｔｒｏｋｅ，２００３，３４（４）：９７５－９８１疾病特點(diǎn)發(fā)病群體為腦卒中患者卒中后腦損傷所致免疫功能降低意識(shí)和/或吞咽障礙所致誤吸多種細(xì)菌混合感染多見(jiàn)，厭氧菌占一定比例；而且疾病過(guò)程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌病情遷延、易反復(fù)，預(yù)后差

卒中后肺炎的流行病學(xué)神經(jīng)ICU中的統(tǒng)計(jì)顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率更是高達(dá)21%-65%肺炎是卒中的早期并發(fā)癥，大約一半的患者肺炎發(fā)生在卒中48h內(nèi)，絕大部分患者肺炎發(fā)生在卒中1周以?xún)?nèi)卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該引起臨床工作者的關(guān)注卒中后免疫抑制促發(fā)感染通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786卒中相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策手衛(wèi)生口腔護(hù)理體位胸部物理治療人工氣道管理聲門(mén)下引流吞咽功能的管理喂養(yǎng)的管理監(jiān)測(cè)胃殘留量加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)手衛(wèi)生切斷病原體傳播途徑最簡(jiǎn)單和有效的方法護(hù)理人員要提高手衛(wèi)生的依從性床單位應(yīng)備有快速手消毒設(shè)施戴手套不能取代洗手或者戴手套使用快速手消毒在每次接觸患者前后、在戴手套前脫手套后、有接觸有污染的物體前后均應(yīng)洗手口腔問(wèn)題牙斑含多種病原體，包括：銅綠，葡萄球菌等危重癥患者入ICU24-48小時(shí)后口腔內(nèi)的菌群即可出現(xiàn)致病性病原體的定植機(jī)械通氣的患者通過(guò)氣囊和氣管插管吸入帶菌的分泌物是VAP的主要原因之一有研究表明，口腔與肺部病原體同源，神經(jīng)系統(tǒng)疾患者更為明顯?？谇蛔o(hù)理我們真的做到位了嗎？評(píng)估患者口腔狀態(tài)（重癥患者的口腔Ph至多為酸性，應(yīng)當(dāng)選擇不受Ph值影響的口腔護(hù)理液）用兒童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。（傳統(tǒng)的棉球擦拭法真的洗干凈了嗎？）新的護(hù)理用具：帶負(fù)壓牙刷昏迷患者的口腔護(hù)理問(wèn)題？體位體位放置在30-45度可減少60-80%VAP持續(xù)仰臥位會(huì)增加胃食管反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。幾個(gè)針對(duì)ICU中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)與平臥位相比床頭抬高30～45度可以顯著降低吸入的發(fā)生。抬高床頭是否會(huì)降低卒中患者的腦灌注壓還存在爭(zhēng)議。因此如果沒(méi)有禁忌證，卒中患者進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)床頭應(yīng)抬高>30度。胸部物理治療使用呼吸治療手段松動(dòng)和清除肺內(nèi)痰液，防止肺不張和肺部感染，改善呼吸功能的一類(lèi)治療方法。松動(dòng)痰液，降低黏稠度，促進(jìn)其由外周向中央移動(dòng)指導(dǎo)患者咳嗽或者模擬咳嗽動(dòng)作，加強(qiáng)咳嗽能力，將痰液排除體外翻身、叩背定時(shí)翻身，Q2h每次，患者翻起的角度不小于60度叩背可促進(jìn)排痰，減少肺不張，使肺內(nèi)壓和潮氣量更為均勻叩背方式與方法人工叩背：1、手掌成碗狀

2、正確的叩擊會(huì)產(chǎn)生一個(gè)空的且深的聲音

3、叩擊部位由下往上，單次叩擊時(shí)間至少1~2分鐘，感染部位增加時(shí)間2~5分，特殊患者5~20分鐘，每2h一次振動(dòng)排痰儀：1、評(píng)估患者

2、霧化吸入

3、叩擊部位由下向上，由外向內(nèi)，先一側(cè)再另一側(cè)，感染部位加強(qiáng)，每日兩次

4、由低頻向高頻過(guò)度

人工氣道管理經(jīng)口插管優(yōu)于經(jīng)鼻插管，減少鼻竇炎氣囊壓力維持在25-30cmH2O僅在污染和損害時(shí)更換通氣管道封閉式吸痰通氣通管道優(yōu)于開(kāi)放式吸痰通氣管道不建議常規(guī)使用鹽水氣道滴注及時(shí)清除冷凝水及冷凝水的處理縮短插管的時(shí)間聲門(mén)下引流研究表明，聲門(mén)下引流可明顯減少VAP45-50%,機(jī)械通氣的時(shí)間，ICU住院天數(shù)持續(xù)聲門(mén)下引流間斷聲門(mén)下引流：尤其在翻身時(shí)，Smul