《中國(guó)新生兒病房分級(jí)建設(shè)與管理指南(建議案)》解讀

封志純《中國(guó)新生兒病房分級(jí)建設(shè)與管理指南（建議案）》由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)專項(xiàng)工作小組起草，經(jīng)廣泛征求同行意見，已提交管理機(jī)關(guān)，正處在文件發(fā)布之前的程序之中。新生兒生命脆弱，發(fā)病率、死亡率高，要求特殊的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)服務(wù)；而且，新生兒生命健康對(duì)降低兒童死亡率、提高人口期望壽命和人口素質(zhì)貢獻(xiàn)顯著；所以，新生兒病房的規(guī)范化建設(shè)和管理特別重要。發(fā)達(dá)國(guó)家成功實(shí)行的新生兒病房分級(jí)制度值得我們借鑒。

根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的需求，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)新生兒病房分級(jí)建設(shè)和管理可以促進(jìn)其技術(shù)條件和能力的科學(xué)化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化；保證新生兒醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)可以使其相互間綜合業(yè)務(wù)實(shí)力具有科學(xué)可比性；有利于公眾知情，有利于構(gòu)建規(guī)范的區(qū)域性新生兒重癥轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，有利于多中心臨床研究，有利于衛(wèi)生行政部門科學(xué)決策和監(jiān)督，從而有力促進(jìn)我國(guó)新生兒醫(yī)療服務(wù)整體水平的提高，并切實(shí)保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

我國(guó)新生兒醫(yī)學(xué)起步僅30年，經(jīng)歷1980年代的初創(chuàng)、1990年代的探索，進(jìn)入2000年代以后，學(xué)科建設(shè)數(shù)量快速增加，內(nèi)涵不斷提升，少數(shù)新生兒病房的建設(shè)和技術(shù)質(zhì)量甚至已經(jīng)達(dá)到了發(fā)達(dá)國(guó)家最好的水平，新生兒科正在成為我國(guó)兒童醫(yī)學(xué)事業(yè)振興進(jìn)程中的最富有生力的專業(yè)。

現(xiàn)狀：新生兒病房建設(shè)和管理缺乏規(guī)范、地區(qū)、單位之間發(fā)展不平衡、層次普遍不高。2009年全國(guó)109所“NICU”情況進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果：61家三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)中

PS治療

85.2%

外周靜脈置管技術(shù)

換血治療64.5%

75.4%

超低出生體重兒救治存活率僅為41.3%

國(guó)家衛(wèi)生部于2009年底頒布了《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》，適用的對(duì)象是“新生兒病室”，其定義為：“收治胎齡32周以上或出生體重1500克以上，病情相對(duì)穩(wěn)定不需重癥監(jiān)護(hù)治療新生兒的房間”。同時(shí)，衛(wèi)生部有關(guān)司局還下達(dá)了專項(xiàng)基金，委托當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)籌備組牽頭單位北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院組織研制《中國(guó)新生兒重癥病房監(jiān)護(hù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范》，啟動(dòng)了本指南研制過程。注重系統(tǒng)新生兒疾病的“全身性”或“整體性”特點(diǎn)決定了其診療策略的系統(tǒng)性和新生兒病房的系統(tǒng)性。新生兒病房是一個(gè)整合系統(tǒng),不僅僅是幾臺(tái)儀器和幾個(gè)人,它包括一整套儀器設(shè)備、強(qiáng)有力和多學(xué)科團(tuán)隊(duì),一系列含有大量的科學(xué)知識(shí)與成果的操作方案。本指南從人員配備、設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、技術(shù)項(xiàng)目、支撐條件、醫(yī)護(hù)管理等方面對(duì)各等級(jí)新生兒病房的建設(shè)和管理作了系統(tǒng)規(guī)定。強(qiáng)調(diào)：新生兒病房應(yīng)該注意技術(shù)項(xiàng)目的系統(tǒng)化建設(shè)，形成各類新生兒患者救治需要的技術(shù)體系。分級(jí)定義標(biāo)準(zhǔn)要求的新生兒內(nèi)科以外的技術(shù)項(xiàng)目，如外科診療、輔助診斷、輔助治療和信息化管理等，無論是借助院內(nèi)相關(guān)?？萍夹g(shù)條件和能力保障，還是在本新生兒病房開展，都應(yīng)該能勝任新生兒專業(yè)的要求。《全國(guó)109所新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房現(xiàn)狀調(diào)查》的結(jié)果分析

大量國(guó)外文獻(xiàn)

（美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《隸屬于大學(xué)醫(yī)院的新生兒病房分級(jí)定義》

）20輪電子郵件往返，5次召開工作小組專題會(huì)議，廣泛征求專業(yè)委員會(huì)及所屬各專家委員會(huì)委員的意見

接軌國(guó)際前沿、結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況

參考力求完成組織適合國(guó)情2012年年初，在衛(wèi)生部醫(yī)管司委托的全國(guó)早產(chǎn)兒安全用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南執(zhí)行情況飛行檢查的過程中，本專業(yè)委員會(huì)專家組以29個(gè)省會(huì)（直轄市、自治區(qū)府）城市的58個(gè)NICU為樣本，檢驗(yàn)了本指南附件2《新生兒病房分級(jí)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（建議案）》的效度：以全部136個(gè)項(xiàng)目中130項(xiàng)以上達(dá)標(biāo)或超標(biāo)為界值，判斷為“經(jīng)建設(shè)可望全面達(dá)標(biāo)”，共有10個(gè)NICU可望達(dá)到Ⅲ級(jí)c等，33個(gè)NICU可望達(dá)到Ⅲ級(jí)b等。本指南標(biāo)準(zhǔn)既符合我國(guó)NICU建設(shè)的實(shí)際情況，又體現(xiàn)了“起跳夠得著”的標(biāo)準(zhǔn)制定原則。

力求清晰文字部分表格部分著重于明確的定性表述，條目細(xì)致，而且對(duì)其中有關(guān)業(yè)務(wù)范圍的概念均在表格后作了較為詳盡的注釋。

按3個(gè)級(jí)別6個(gè)等次新生兒病房的人員配備、設(shè)施建設(shè)、設(shè)備配置、技術(shù)項(xiàng)目、支撐條件、醫(yī)護(hù)管理等六個(gè)方面共135個(gè)項(xiàng)目作了定量要求。

的基礎(chǔ)。本指南正文和三個(gè)附件相輔相成，采用文字和表格交互的方式。細(xì)致、明確、定量是指南性文件可執(zhí)行性分級(jí)定義是本指南的綱領(lǐng)部分。新生兒病房分級(jí)，實(shí)質(zhì)上是對(duì)新生兒病房技術(shù)能力的分層。技術(shù)能力的標(biāo)志是其能夠承擔(dān)的任務(wù)，包括其能夠提供的有效的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目的水平以及其可以安全服務(wù)的新生兒的病情復(fù)雜和嚴(yán)重程度，是分級(jí)定義的基準(zhǔn)。規(guī)范了新生兒病房的分級(jí)定義Ⅰ級(jí)：新生兒基礎(chǔ)護(hù)理病房

Ⅱ級(jí)：新生兒特殊護(hù)理病房

Ⅲ級(jí)：新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房

Ⅰ級(jí)新生兒病房主要任務(wù)為健康新生兒的護(hù)理和高危兒的觀察Ⅱ級(jí)為未發(fā)生器官功能障礙的普通病理新生兒的診療護(hù)理，根據(jù)其是否具有短時(shí)間輔助通氣的技術(shù)條件和能力分為a、b兩等。Ⅲ級(jí)a等主要任務(wù)為重癥的內(nèi)科治療、小型外科診療，以及＜32周胎齡出生的極早產(chǎn)兒管理；Ⅲ級(jí)b等為重癥的全面的內(nèi)科?？圃\斷治療、大中型外科手術(shù)和除體外膜肺以外的所有的器官替代治療；Ⅲ級(jí)c等為體外循環(huán)下的心臟手術(shù)和體外膜肺治療。123定義了Ⅲ級(jí)新生兒病房的基本能力和條件Ⅱ級(jí)新生兒病房收容的早產(chǎn)兒出生體重和胎齡作了分解提出了不同級(jí)別區(qū)域設(shè)置新生兒病房的等級(jí)與數(shù)量作出了最低要求相比美國(guó)兒科學(xué)會(huì)《隸屬于大學(xué)醫(yī)院的新生兒病房分級(jí)定義》1.呼吸、心率、血壓、凝血、電解質(zhì)、血?dú)獾戎匾砉δ艹掷m(xù)監(jiān)測(cè)；2.長(zhǎng)時(shí)間輔助通氣；3.主要病原學(xué)診斷；

4.計(jì)算機(jī)x線體層攝影術(shù)（CT）、磁共振（MRI）、超聲心動(dòng)圖等高級(jí)影像檢查。三級(jí)新生兒病房[新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）]基本要求：具備一、二級(jí)新生兒病房的能力和條件以及下列特殊能力和條件：

1具備分娩時(shí)新生兒復(fù)蘇能力；2健康新生兒評(píng)估及生后護(hù)理；3能夠?yàn)槟切┥w征平穩(wěn)的接近足月（35－37胎齡）新生兒提供護(hù)理并保持其穩(wěn)定狀態(tài)；4能夠穩(wěn)定小于35周胎齡或有疾病新生兒的病情，直至他們被送到具備專業(yè)新生兒護(hù)理的機(jī)構(gòu)。AAP:健康新生兒嬰兒室

注：生命體征平穩(wěn)的輕度外觀畸形的足月新生兒,如：多指、耳前贅、睪丸鞘膜積液或疝氣等。生命體征平穩(wěn)的有高危因素的足月新生兒,如：G6PD缺乏癥患兒、乙型肝炎患者或病毒攜帶者母親新生兒、糖尿病母親新生兒、發(fā)熱母親新生兒、胎膜早破新生兒、輕度的胎糞污染新生兒等。

一級(jí)新生兒病房（新生兒基礎(chǔ)護(hù)理病房）具備下列能力和條件：1.新生兒復(fù)蘇；2.健康新生兒評(píng)估及出生后護(hù)理；3.生命體征平穩(wěn)的輕度外觀畸形或有高危因素的足月新生兒的護(hù)理和醫(yī)學(xué)觀察；4.需要轉(zhuǎn)運(yùn)的病理新生兒，離院前穩(wěn)定病情。1具備復(fù)蘇和穩(wěn)定早產(chǎn)兒或和有疾病新生兒的病情，直至他們被送到具備新生兒重癥監(jiān)護(hù)的機(jī)構(gòu)；2收住≥32周胎齡、出生體重≥1500g的新生兒，因生理不成熟出現(xiàn)呼吸暫停、體溫不升或喂養(yǎng)困難，或患兒病情適中并有望快速治愈預(yù)計(jì)不需要緊急轉(zhuǎn)運(yùn)到更高級(jí)別NICU，或因嚴(yán)重疾病在Ⅲ級(jí)NICU中治療后處于恢復(fù)期的嬰兒。

AAP:LevelIIA

AAP:LevelIIB

1具備LevelIIA的治療能力并能提供短時(shí)間的機(jī)械通氣（小于24小時(shí)）或連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。

二級(jí)A等新生兒病房收容的生命體征穩(wěn)定的病理新生兒，如1.生后5分鐘Apgar評(píng)分4-6分和/或需要任何形式復(fù)蘇的新生兒；2.需要靜脈給予葡萄糖、電解質(zhì)溶液以及抗生素的新生兒；3.需要鼻飼喂養(yǎng)的新生兒；4.需要隔離護(hù)理新生兒；5.需要面罩或頭罩給氧的新生兒；6.需要特殊護(hù)理的患有先天畸形新生兒；7.需要接受光療的新生兒；8.過期產(chǎn)兒；9.足月小樣兒或巨大兒；10.在上級(jí)新生兒病房治療后轉(zhuǎn)送回來的處于恢復(fù)期的嬰兒；等。

二級(jí)新生兒病房（新生兒特別護(hù)理病房）A等具備一級(jí)新生兒病房的能力和條件以及下列能力和條件

：1.生命體征穩(wěn)定的出生體重≥2000克的新生兒或胎齡≥35周的早產(chǎn)兒的醫(yī)療護(hù)理；2.生命體征穩(wěn)定的病理新生兒**的內(nèi)科常規(guī)醫(yī)療護(hù)理；3.上級(jí)新生兒病房治療后恢復(fù)期嬰兒的醫(yī)療護(hù)理。生命體征異常但預(yù)計(jì)不可能發(fā)展到臟器功能衰竭的病理新生兒，如：呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病或感染性疾病出現(xiàn)呼吸、心率、血壓、體溫等異常，但預(yù)計(jì)不會(huì)發(fā)展到呼吸、心臟、微循環(huán)等臟器功能衰竭。這類患兒需要持續(xù)臟器功能監(jiān)測(cè)，但預(yù)計(jì)不需要應(yīng)用機(jī)械通氣、連續(xù)血液凈化、手術(shù)治療等上級(jí)NICU所具備的能力和條件。二級(jí)新生兒病房（新生兒特別護(hù)理病房）B等具備二級(jí)A等新生兒病房的能力和條件以及下列能力和條件

：1.生命體征穩(wěn)定的出生體重≥1500克的低體重新生兒或胎齡≥32周的早產(chǎn)兒的醫(yī)療護(hù)理；2.生命體征異常但預(yù)計(jì)不會(huì)發(fā)展到臟器功能衰竭的病理新生兒的醫(yī)療護(hù)理；3.不超過72小時(shí)的連續(xù)呼吸道正壓通氣(CPAP)或不超過24小時(shí)的機(jī)械通氣；4.頭顱B超床邊檢測(cè)；5.實(shí)施臍靜脈置管和血液置換術(shù)等特殊診療護(hù)理技術(shù)。

與國(guó)家兒童急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)規(guī)劃呼應(yīng)

，原則上—設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)設(shè)有Ⅰ級(jí)或更高等級(jí)新生兒病房，縣（市、旗）范圍內(nèi)至少應(yīng)有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有不低于Ⅱ級(jí)B等的新生兒病房，地（市、州、盟）范圍內(nèi)至少應(yīng)有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有不低于Ⅲ級(jí)A等的新生兒病房，?。ㄊ?、自治區(qū)）范圍內(nèi)至少應(yīng)有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有不低于Ⅲ