氣管切開患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理查房

氣管切開患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理查房

老年病三科護(hù)理查房

內(nèi)容概要病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施氣管切開及機(jī)械通氣的護(hù)理健康指導(dǎo)基本資料

姓名：張素華床號(hào)：1008-15

性別：女年齡：76歲

職業(yè)：退休

主訴：氣管切開術(shù)后3月，痰多，發(fā)熱，呼吸困難6小時(shí)于2016-08-12-9:54入院

現(xiàn)病史：2016-5月因大量腦出血在省人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱手術(shù)治療后繼發(fā)肺部感染，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)，

給予氣管切開，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

既往史：否認(rèn)肝炎，結(jié)合病史。否認(rèn)高血壓，糖尿病史。1995年曾行食管癌手術(shù)，輸血史不詳。在省人民

醫(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺。對(duì)磺胺類抗生素過(guò)敏。

入院體查：

體溫38℃，脈搏88次/分，呼吸30次/分，血壓120/60mmhg,血氧飽和度80%。神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，口唇紫紺，雙肺可聞及大量痰鳴音，心電監(jiān)測(cè)，示律不齊，可見(jiàn)室性早搏，未聞及心包摩擦音，服軟，肝，脾肋下未觸及包塊，軀體低垂部位浮腫

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)提示W(wǎng)BC19.17×109/L,Neut87.51%,HGB76.2g/L。血?dú)夥治鍪緋h7.48,PCO238.6mmhg,PO289mmhg(有創(chuàng)呼吸機(jī)下）。尿素氮4.73mmol/ L,血肌酐25.36umol/L,鉀4.0mmol/L,鈉130.8mmol/L。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞3+500cells/ul.痰涂片示真菌孢子陽(yáng)性（+），真菌菌絲陽(yáng)性（+），革蘭氏陰性桿菌可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)吞噬，革蘭氏陽(yáng)性球菌成堆。痰培養(yǎng)回報(bào)為銅綠假單胞菌+++，只對(duì)多粘菌素B和阿米卡星敏感。

入院診斷雙肺肺炎一型呼吸衰竭氣管切開術(shù)后重度營(yíng)養(yǎng)不良血癥腦出血后遺癥氣管-食管瘺慢性尿路感染治療要點(diǎn)靜脈給藥：哌拉西林他唑巴坦抗感染，靜脈注射氨溴索稀釋痰液，10%葡萄糖營(yíng)養(yǎng)支持治療，胸腺五肽提高免疫力治療其他治療：持續(xù)胃腸減壓，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)鼻空腸管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混血液1000ml日一次，加強(qiáng)吸痰目前的護(hù)理體查：現(xiàn)病危，持續(xù)有有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)測(cè)，測(cè)Bp,P,R,神志，瞳孔Q1h,留置胃管，鼻空腸管，PICC管，尿管?，F(xiàn)體溫37.8℃，脈搏89次/分,呼吸30次/分，血壓134/78mmhg.神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射遲鈍，氣管套管通暢，呼吸機(jī)管路通暢，頭部傷口愈合良好，全身皮膚彈性差，軀體低垂部位浮腫，背部有少許皮疹，雙側(cè)巴氏征（+）。目前主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施1.有嗆咳，窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床致痰液淤積有關(guān)3.體溫升高與肺部感染有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量與病人消化功能有關(guān)5.皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良長(zhǎng)期臥床有關(guān)6.潛在并發(fā)癥腦疝，腦出血1.有嗆咳，窒息的危險(xiǎn)與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，做好記錄，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好記錄2.床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

3.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度

4.進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，抬高床頭30-45度，防止返流，鼻飼注水后30分鐘暫緩吸痰，翻身，拍背。

2.清理呼吸道無(wú)效與不能自行排痰和長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘

2.定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背排痰，加強(qiáng)氣道濕化，及時(shí)給予吸痰，吸痰是嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，氣管內(nèi)滴藥及濕化，預(yù)防痰液干燥，口腔護(hù)理日三次

3.觀察患者有無(wú)缺氧癥狀，血氧飽和度下降及時(shí)給予純氧吸入結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。3.5及時(shí)吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌3.體溫升高與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施：1.向患者家屬講解體溫升高的原因

2.體溫>38℃以上，即采取降溫措施：體溫≦38.5℃時(shí)，予以溫水擦浴，體溫>39℃時(shí)，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄

3.遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效選用合適的抗生素

4.于鼻空腸管內(nèi)注水，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分，同時(shí)靜脈補(bǔ)充液體，加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身，擦干汗液，及時(shí)更換內(nèi)衣及床單，補(bǔ)充清潔干燥，觀察血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每四小時(shí)測(cè)量一次體溫并記錄4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與病人消化功能有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管鼻飼泵入，嚴(yán)格控制速度

2.患者有氣管-食管瘺，留置的胃管持續(xù)胃腸減壓中，密切觀察引流液的顏色，量及形狀，并及時(shí)記錄

3.密切觀察患者腹脹，腹瀉，胃腸道癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。

4.嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量

5.保證輸液管路通暢及鼻空腸管的通暢5.皮膚完整性受損與血液循環(huán)不良及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.評(píng)估別人營(yíng)養(yǎng)狀況，皮膚情況

2.定時(shí)改變體位，并按摩骨隆突處，改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床旁清潔干燥，平整，無(wú)