呼吸衰竭的觀察與護理進展講稿2

（一）通氣功能障礙1、阻塞性通氣功能障礙疾?。喊橛袣饬魇芟薜穆灾夤苎?，阻塞性肺氣腫(又稱COPD)，晚期支氣管哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停，氣管內(nèi)異物，炎癥性肉芽腫，腫瘤及腫大的淋巴結(jié)壓迫都可造成局限性氣道狹窄和阻塞，引起呼吸衰竭。

2、限制性通氣障礙性疾?。海?）胸廓膨脹受限：見于胸廓畸形，外傷，脊柱側(cè)彎或后凸，類風濕性關節(jié)炎中央型，廣泛的胸膜肥厚和粘連。（2）橫隔活動受限：腹部手術后，大量腹水，腹膜炎和重度肥胖，腹腔巨大腫物等。（3）肺膨脹不全：大量胸腔積液，氣胸，肺不張，肺實變等。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：腦外傷，腦腫瘤，腦血管意外，腦炎等。（5）神經(jīng)肌肉病變：脊髓灰質(zhì)炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，重癥肌無力，進行性肌營養(yǎng)不良，系統(tǒng)硬化癥，呼吸肌疲勞，腫瘤等。（6）呼吸中樞受限制：苯巴比妥類，各種安眠藥，有機磷農(nóng)藥中毒等。

（二）換氣功能障礙1、肺水腫：心原性或非心原性肺水腫。2、慢性肺間質(zhì)?。禾匕l(fā)性肺間質(zhì)纖維化，結(jié)節(jié)病，塵肺，放射性肺炎，氧中毒等。3、閉塞性肺血管?。悍嗡ㄈ胺喂Ｈ?，肺血栓形成。4、急性呼吸窘迫綜合癥(acuterespiratorydistresssydromeARDS)（一）肺泡通氣不足：

肺泡正常的通氣依賴于正常的氣道，同時還必須具備正常的胸廓和肺的順應性。當通氣功能障礙時，導致肺泡通氣不足。例如支氣管粘膜水腫，分泌物增加可導致支氣管管腔狹窄，阻塞；當胸廓畸形，胸膜有廣泛肥厚粘連時，胸廓的擴張受限；當大量胸水，氣胸，肺不張時，肺的膨脹受限。以上原因均可使肺泡通氣不足，導致缺O(jiān)2和CO2潴留。從PaCO2方程式可以看出它與肺泡通氣的關系：

VCO2為每分鐘CO2產(chǎn)生量，VA為每分鐘肺泡通氣量，0.863為換算系數(shù)。若VCO2是常數(shù)，VA與PaCO2呈反比關系。即每分鐘肺泡通氣量越低，PaCO2就越高。VA＝VE—VD，VE為每分鐘通氣量，VD為生理死腔，VE的下降和VD的上升均可使肺泡通氣量下降，造成缺O(jiān)2及CO2潴留。（二）通氣／血流（V／Q）比例失調(diào)有效的氣體交換要求吸入氣和肺血流分布均勻，正常人通氣為4升／分；肺血流量為5升／分，其比例為0.8，此為最合適的比例。進入肺泡的氣體可以和肺泡血流充分進行氣體交換。V／Q＞0.8表明病變部位通氣正常而缺少血流，稱為“死腔通氣”，造成缺O(jiān)2，如肺栓塞和休克時。V／Q＜0.8表明血流正常，而通氣不足，指使肺動脈血未能充分氧合就進入了靜脈，形成“分流效應”，如肺不張，肺水腫。（三）肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流是指由于不同的原因使肺內(nèi)血流未經(jīng)氧合便直接與已氧合的、動脈化的血相混合，使血氧下降，其性質(zhì)類似先天性心臟病病人的"右向左分流"，但發(fā)生在肺內(nèi)，故為肺內(nèi)分流，也稱為靜脈血摻雜。正常支氣管靜脈和心最小靜脈的血不經(jīng)氣體交換，直接進入右心，形成肺內(nèi)分流，但其量占心排血量的2%以下。在V/Q比例失調(diào)的改變中，若通氣少于血流量，即可引起不同程度的靜脈血摻雜，或肺內(nèi)分流樣改變；若通氣完全停止，而血流繼續(xù)，則形成病理性肺內(nèi)分流，這是換氣障礙中最嚴重的一種。氣道梗阻、肺炎、肺不張、肺水腫等凡使毛細血管內(nèi)血流不能與肺泡氣進行交換，即血流未能獲得氧合、動脈化，均可形成肺內(nèi)分流。嚴重肺內(nèi)病變時，肺內(nèi)分流可占心排血量的30%~50%之多，病人出現(xiàn)嚴重低氧血癥與紫紺，非一般吸氧所能糾正。（四）彌散功能障礙肺泡和毛細血管之間的氣體交換是一種物理彌散過程，通常肺泡—毛細血管膜（呼吸膜）分六層：即肺泡表面活性物質(zhì)，肺泡上皮細胞，肺泡基底膜，肺間質(zhì)，毛細血管基底膜和毛細血管內(nèi)皮細胞。呼吸膜平均厚度0.7μm，氣體的彌散效果取決于以下幾個因素：1.呼吸膜面積（A）2.呼吸膜厚度（T）3.氣體的彌散系數(shù)（d)（五）呼吸肌疲勞呼吸肌是呼吸運動的動力泵，呼吸肌疲勞在呼吸衰竭發(fā)病中起一定作用。引起呼吸肌疲勞的原因很多，例如呼吸中樞動力不足，神經(jīng)，肌肉病變，呼吸負荷增加，能量供應不足等。（一）臨床觀察1、呼吸頻率和節(jié)律：淺而快的呼吸：與限制性通氣功能障礙有關。呼吸頻率減慢：嚴重缺氧或高碳酸血癥，堿血癥（pH>7.45）藥物過量（鎮(zhèn)靜劑）和體溫過低時可有呼吸抑制表現(xiàn)。呼吸頻率>24次/分：表示有呼吸功能不全。2、胸廓運動變化：上氣道阻塞：出現(xiàn)三凹征和鼻翼煽動等呼吸用力表現(xiàn)；下氣道阻塞：明顯呼吸困難，呼氣時間延長，哮鳴音，吸氣時胸鎖乳頭肌收縮，胸骨及肋骨可隨鎖骨抬高上移。如有氣胸時胸廓運動可有不對稱。3、皮膚：顏色、濕度、溫度及有無水腫，可對組織供氧、灌注情況作出初步判斷。如口舌、指甲紫紺，SaO２<80％，皮膚濕冷表示組織灌不佳。4、神志：有效的機械通氣可使患者的神志由昏迷轉(zhuǎn)為清楚；如在機械通氣時患者有煩燥不安、意識障礙，則需檢查呼吸機的參數(shù)。5、血壓、心率和尿量：對了解機體內(nèi)環(huán)境的變化有重要意義，尤其是尿量，可較好反映腎臟的灌注情況，間接反映心輸出量的變化。有效的機械通氣，患者血壓平穩(wěn)、心率減慢和尿量增加。（三）氣體交換功能的監(jiān)測1、血氣分析（1）動脈血氧分壓(PaO2)：是血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。正常值：12.6~13.3kpa

（95~100mmHg）臨床意義：判斷機體是否缺氧及其程度。低氧血癥的程度分級：輕度10.5~8.0Kpa（80~60mmHg）中度8.0~5.3Kpa（60~40mmHg）重度<5.3Kpa（<40mmHg）（2）動脈血氧二氧化碳分壓（PCO2），指血液中物理溶解的二氧化碳。正常值：4.7~6.0Kpa（35~45mmHg）。臨床意義：判斷肺泡通氣狀態(tài)、呼吸衰竭的類型。判斷是否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)。判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應。（3）動脈血氧飽和度(SaO2):指動脈血氧與Hb結(jié)合的程度，是單位Hb含氧百分數(shù)。正常值:95%~98%（4）PH值：是指血液中氫離子濃度[H+]的負對數(shù)。正常值：7.35~7.45，平均7.40。

2、脈搏氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測（一）建立通暢的氣道，改善通氣功能1.

氣道濕化

每日一般不少于200