重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)091228

重癥患者侵襲性真菌感染

診斷與治療指南(2007)中華內(nèi)科雜志。2007;46(11):960-966。ICU患者侵襲性真菌感染的發(fā)病率及病死率均較高，其中念珠菌是最主要的致病真菌通過高危因素、臨床特征、微生物學(xué)及組織病學(xué)等方法可有效判斷重癥患者侵襲性真菌感染ICU患者侵襲性真菌感染病情復(fù)雜，目前多提倡分層治療分層治療是針對(duì)不同人群分別給予不同的治療策略分層治療包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先性治療及目標(biāo)性治療針對(duì)透析患者，應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥物特點(diǎn)合理選擇并適當(dāng)調(diào)整目錄ICU患者侵襲性真菌感染概述發(fā)病率重要致病菌ICU患者IFI病死率ICU患者的發(fā)病率占醫(yī)院獲得性感染的8%-15%ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉，其中白念珠菌是最常見的病原菌(占40%-60%)ICU患者IFI的病死率僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者，侵襲性念珠菌感染的病死率達(dá)30%-60%，而念珠菌血癥的粗計(jì)病死率高達(dá)40%-75%IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。對(duì)于重癥患者IFI的定義目前尚無統(tǒng)一定論，危險(xiǎn)(宿主)因素、臨床特征、微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)ICU患者侵襲性真菌感染的流行病學(xué)ICU患者侵襲性真菌感染發(fā)病機(jī)制解剖生理屏障完整性的破壞ICU患者常帶有多種體腔和血管內(nèi)插管ICU患者消化道難以正常利用ICU患者具有更多的皮膚、黏膜等解剖生理屏障損害上述因素導(dǎo)致正常定植于體表皮膚和體腔黏膜表面的條件致病真菌以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織與血液，引起ICU患者發(fā)生侵襲性真菌感染ICU患者侵襲性真菌感染的高危因素病情危重且復(fù)雜侵入性監(jiān)測(cè)與治療應(yīng)用廣譜抗菌藥物合并基礎(chǔ)疾病糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用器官移植免疫功能低下入住ICU及重癥患者生存時(shí)間延長重癥患者侵襲性真菌感染的診斷侵襲性真菌感染的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)臨床診斷擬診診斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷侵襲性真菌感染的參照標(biāo)準(zhǔn)

——危險(xiǎn)因素?zé)o免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72-96h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群存在免疫功能抑制的患者，當(dāng)出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃，滿足下述條件之一的為高危人群患者因素：老年(年齡>65歲)、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴(yán)重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同時(shí)在2個(gè)或2個(gè)以上部位分離出真菌，即使菌株不同)或某一部位持續(xù)定植(指每周至少有2次非連續(xù)部位的培養(yǎng)呈陽性)治療相關(guān)性因素：各種侵入性操作藥物治療高危腹部外科手術(shù)存在免疫功能抑制的證據(jù)：中性粒細(xì)胞缺乏且持續(xù)10天以上之前60天內(nèi)出現(xiàn)過中性粒細(xì)胞缺乏并超過10天之前30天內(nèi)接受過或正在接受免疫抑制治療或放療(口服免疫抑制劑>2周或靜脈化療>2個(gè)療程)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(靜脈或口服相當(dāng)于潑尼松0.5mg·kg體重/天以上>2周高危的實(shí)體器官移植受者滿足上述無免疫功能抑制的患者中所述的任意一條危險(xiǎn)因素診斷侵襲性真菌感染的參照標(biāo)準(zhǔn)

——臨床特征主要特征次要特征存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)滿足呼吸系統(tǒng)、腹腔、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血源性可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少1項(xiàng)支持感染的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)(常規(guī)或生化檢查)3項(xiàng)中的2項(xiàng)診斷侵襲性真菌感染的參照標(biāo)準(zhǔn)

——微生物學(xué)檢查血液、胸腹水等無菌體液隱球菌抗原陽性血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外其他真菌(鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診)未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型直接導(dǎo)尿術(shù)獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性(尿念珠菌>10CFU/ml)更換尿管前后的2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性(尿念珠菌>10CFU/ml)氣道分泌物[包括經(jīng)口、氣管插管、支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)等手段獲取的標(biāo)本]直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性經(jīng)腦室引流管留取的標(biāo)本直接鏡檢/細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或培養(yǎng)陽性血液標(biāo)本半乳甘露聚糖抗原(GM)或B-1，3-D葡聚糖(G試驗(yàn))檢測(cè)連續(xù)2次陽性侵襲性真菌感染的確診需從肺組織同時(shí)獲得病理學(xué)和微生物學(xué)的證據(jù)，待確診后再開始治療勢(shì)必造成多數(shù)患者失去早期治療的機(jī)會(huì)ICU患者侵襲性真菌感染病情復(fù)雜，目前多提倡分層治療，包括預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、搶先治療及目標(biāo)性治療ICU患者侵襲性真菌感染的預(yù)防ICU患者侵襲性真菌感染的預(yù)防

——一般預(yù)防推薦意見一：預(yù)防侵襲性真菌感染首先要治療原發(fā)病，盡可能保護(hù)并早期恢復(fù)解剖生理屏障(推薦級(jí)別為E級(jí))推薦意見二：預(yù)防侵襲性真菌感染需加強(qiáng)對(duì)ICU環(huán)境的監(jiān)控(推薦級(jí)別為E級(jí))ICU患者侵襲性真菌感染的預(yù)防

——靶向預(yù)防(1)推薦意見在ICU中，對(duì)存在免疫功能抑制的患者(有高危因素的粒細(xì)胞缺乏患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者；具有高危因素的肝移植與胰腺移植患者；高危的HIV感染患者)需進(jìn)行預(yù)防治療預(yù)防治療應(yīng)持續(xù)到完全的免疫抑制治療結(jié)束，或持續(xù)到免疫抑制已出現(xiàn)緩解對(duì)免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療(推薦級(jí)別為A級(jí))ICU患者侵襲性真菌感染的預(yù)防

——靶向預(yù)防(2)推薦意見ICU部分患者，如機(jī)械通氣時(shí)間超過48h，預(yù)期在ICU內(nèi)停留時(shí)間超過72h；吻合口漏；感染性休克患者等，均為IFI的高危人群有研究顯示，靶向預(yù)防治療能降低真菌感染的發(fā)生率近期的Meta分析顯示，預(yù)防性用藥雖降低了真菌感染的發(fā)生率，但未能改善預(yù)后，且同時(shí)存在耐藥、花費(fèi)增加的問題由于實(shí)施預(yù)防用藥存在有不可避免的副作用，過度使用又會(huì)出現(xiàn)耐藥的危險(xiǎn)，故尚需進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)來明確預(yù)防用藥的獲益人群對(duì)ICU內(nèi)無免疫抑制的患者一般不進(jìn)行抗真菌藥物的預(yù)防治療(推薦級(jí)別為C級(jí))預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇(1)抗真菌藥物氟康唑伊曲康唑預(yù)防性應(yīng)用氟康唑?qū)︻A(yù)防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用通?？诜颠?00mg/d部分研究建議首劑量加倍(800mg)；當(dāng)肌酐清除率低于25ml/min時(shí)，劑量要降至200mg/d氟康唑靜脈使用劑量成人為200-400mg/d抗菌譜廣，可擴(kuò)展至曲霉與非白念珠菌預(yù)防治療通常用伊曲康唑口服液400mg/d或靜脈注射液200mg/d為減少口服液的胃腸不良反應(yīng)，可在初始幾天聯(lián)合使用伊曲康唑膠囊和口服液，或短期用靜脈注射液后改口服制劑預(yù)防性抗真菌藥物種類的選擇(2)抗真菌藥物伏立康唑棘白菌素類兩性霉素B脂質(zhì)制劑氟胞嘧啶預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用伏立康唑可減少肺移植患者和異基因骨髓干細(xì)胞移植等患者曲霉感染的發(fā)生但一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防的研究尚在進(jìn)行中如卡泊芬凈與米卡芬凈，用于IFI的預(yù)防有效而安全通?？ú?/p>