連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用與護(hù)理

連續(xù)性血液凈化的

應(yīng)用與護(hù)理陳曉雯2015-07-03

CRRT的適應(yīng)癥3學(xué)習(xí)內(nèi)容CRRT的護(hù)理措施4CRRT的定義1CRRT的作用機(jī)制21930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無(wú)效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開(kāi)第一屆國(guó)際CRRT會(huì)議歷史(ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT),指用凈化裝置通過(guò)體外循環(huán)方式，連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分以及蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。CRRT的定義透析

-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（小分子）清除濾過(guò)

-對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（中分子）與水分清除

吸附

-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

（大分子）

作用機(jī)制AccessReturnEffluentSCUF連續(xù)緩慢超濾CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate一般CRRT療法1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動(dòng)小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無(wú)輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況。2.溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥。3.清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過(guò)分子量達(dá)30萬(wàn)的分子，通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除1-30萬(wàn)的中分子物質(zhì)，AN69膜同時(shí)通過(guò)對(duì)流和吸附兩種機(jī)制清除炎性介質(zhì)因子。4.營(yíng)養(yǎng)改善好滿足大量液體攝入，無(wú)容量限制，有利于營(yíng)養(yǎng)支持的開(kāi)展。CRRT的優(yōu)點(diǎn)*復(fù)雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過(guò)度腦水腫高分解代謝CRRT的適應(yīng)癥*非腎衰病人由于CRRT對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。

全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CRRT最常見(jiàn)的非腎性適應(yīng)癥，因?yàn)檠簽V過(guò)可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。炎性介質(zhì)清除的另一重要機(jī)制是血濾膜對(duì)炎性介質(zhì)的吸附作用。急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）

CRRT除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水腫；CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少CO2的產(chǎn)生。急性重癥胰腺炎（ASP） 胰酶自身消化啟動(dòng)嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)性疾病，并發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌感染、內(nèi)毒素血癥、免疫內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)劇烈致炎癥失控出現(xiàn)SIRS，繼而導(dǎo)致MODS。充血性心力衰竭在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管的鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。

擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥

肌紅蛋白大量進(jìn)入血液循環(huán)后會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭，可以應(yīng)用持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）或血漿置換（PEX）以對(duì)流方式清除循環(huán)中的肌紅蛋白。但充分的液體復(fù)蘇結(jié)合尿液堿化仍是治療的主要方法。

嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡

①?lài)?yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無(wú)滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。

②重度血鈉異常（<115或>160mmol/L）

③高鉀血癥（>6.5mmol/L）

④重度酸中毒（PH<7.1）

藥物過(guò)量

CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān),①藥物的血漿濃度；②藥物的親水性；③藥物的蛋白結(jié)合率。

其他肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療腫瘤溶解綜合癥高熱：重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CR